馬海燕

【摘 要】目的：探討靜脈注射不同劑量甲基強的松龍治療重癥手足口病的療效。方法：對我科2010年3月-2013年11月收治的重癥手足口?。c道病毒 71 型 ） 患兒 162 例，在抗病毒、降顱壓、靜脈注射人血丙種球蛋白及對癥治療的基礎上給予甲基強的松龍，A 組：大劑量沖擊組： 甲基強的松龍 20 mg/kg.d，連用 3 天，依病情變化逐漸減量；B 組： 小劑量組： 甲基強的松龍 2 mg/kg.d，連用 3 天，比較兩組患兒體溫恢復正常的時間，神經系統(tǒng)癥狀消失時間，機械通氣時間，住院時間，合并細菌感染例數，肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率，進行統(tǒng)計學處理。結果：A 組患兒在體溫恢復正常時間，神經系統(tǒng)癥狀消失時間、機械通氣時間、肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率與 B 組比較無統(tǒng)計學差異 （P>0.05）。A 組患兒住院天數、合并細菌感染例數高于 B 組 （P<0.05） 。結論：大劑量甲基強的松龍與小劑量甲基強的松龍治療重癥手足口病比較未見明顯改善患兒的臨床癥狀 ， 并可能會增加副作用發(fā)生率、延長住院天數。

【關鍵詞】重癥手足口病；甲基強的松龍；療效分析

【文章編號】1004-7484（2014）03-01080-01

手足口病 （Hand foot mouth disease， HFMD） 是由多種腸道病毒引起的傳染病 ， 多發(fā)生于 5 歲以下小兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個別重癥患者病情進展快，出現呼吸衰竭、肺水腫、肺出血、休克、多臟器功能衰竭、死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有 20 多種，其中柯薩奇病毒 A16 型 （Cox A161） 和腸道病毒 71（ EV 71） 最常見，2011 年我院 HFMD 患兒中69.2% 為 EV 71 感染。根據衛(wèi)生部辦公廳的《手足口病診療指南 （2011 年版 ）》[1] 其主要治療藥物有脫水劑、丙種球蛋白 （ IVIG） 等，對重癥手足口病酌情應用糖皮質激素，激素應用劑量尚無統(tǒng)一意見。本研究回顧性分析不同劑量甲基強的松龍 （MP） 對重癥手足口病的療效以期為治療提供理論依據和臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自 2011 年 2 月 -11 月收治的確診為重癥手足口病，大便病毒分離為 EV 71 感染的 162 例。診斷標準依據我國衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南 （2011 年版 ）》[1]。將 162 例患兒隨機分為 2 組，A 組 82 例，男 50 例 ，女 32 例，年齡6個月-3歲，平均1歲9個月；B組80例，男47例，女33例，年齡7個月-5歲，平均2歲1個月；兩組患兒在年齡、性別、病程、轉入我科治療之前的臨床癥狀等方面相比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05） ，見表1。

1.2 治療方法

兩組均采用常規(guī)抗病毒、脫水降顱壓，IVIG（250-400 mg/ g.d）靜滴，連用 3 d，及機械通氣、止驚降溫等對癥治療。 A 組聯合予大劑量甲基強的松龍 （ 40 mg/ 支 ） 沖擊治療 20 mg/kg.d，連用3d，依病情變化逐漸減量；B 組聯合予小劑量同種甲基強的松龍治療 2 mg/kg.d，連用 3 d。比較兩組患兒體溫恢復正常時間，神經系統(tǒng)癥狀消失時間、機械通氣時間，住院天數，合并細菌感染例數、肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

各組資料采用 χ2 檢驗和 t 檢驗。

2 結果

2.1 兩組患兒經治療后，體溫恢復正常時間、神經系統(tǒng)癥狀消失時間、機械通氣時間、肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率比較 兩組差異無統(tǒng)計學意義 （P> 0.05）。A 組住院時間、合并細菌感染例數高于B組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 預后比較

A 組有 7 例合并肢體活動障礙，5 例吞咽功能障礙，1例繼發(fā)癲癇，死亡 1 例，要求出院 2 例；B 組有 6 例合并肢體活動障礙，5 例吞咽功能障礙。要求出院 3 例。

2.3 副作用比較

A 組有 29 例出現消化道潰瘍，12 例出現血糖升高，2例出現心律失常，B 組有 9 例出現消化道潰瘍，7 例出現血糖升高，1 例心律失常病例。

表 1 兩組臨床癥狀恢復時間、機械通氣時間及平均住院日、合并細菌感染例數比較

組別 n 發(fā)熱 神經系統(tǒng)癥狀 機械通氣時間 平均住院日 合并細菌感染

A 組 82 4.12±2.65* 5.13±2.06* 4.81±2.93* 11.63± 8.36☆ 15（18.3）☆

B 組 80 4.21±2.76 5.21 ±2.24 4.71±2.14 7.14±3.65 5（6.3）

A vs B 組 *P>0.05 ，☆P<0.05

表 2 兩組肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率比較 （%）

組別 n 肺水腫 肺出血 休克

A 組 82 38（46.3）▲ 19（23.2）▲ 26（31.7）▲

B 組 80 35（43.8） 17（21.3） 25（31.3）

A vs B 組 ▲P>0.05

3 討論

近些年來腸道病毒 71 型 （EV71） 感染所致的 HFMD 已經在包括中國大陸在內的全世界多個國家和地區(qū)流行，其臨床表現輕重不一，輕者僅表現為自限性手足口病或皰疹性咽峽炎，重者則可出現腦干腦炎、神經源性肺水腫或肺出血，甚至心肺衰竭。導致重癥 EV71 感染的發(fā)病機制仍未完全清楚，推測可能與病毒直接侵犯組織細胞（如腦組織） 或病毒膿毒癥（viral sepsis）所致異常免疫反應有關 。有限的研究已報告 EV71 感染可致[2]細胞免疫功能紊亂及細胞因子過度產生 。EV71 感染可致 [3-4]機體極其復雜的免疫功能變化，產生全身炎癥反應綜合征及混合性拮抗反應綜合征[5]。研究證實 ， 激素沖擊治療有可能增加中樞興奮性而影響臨床對病情的評估。大劑量甲基強的松龍可導致患兒血壓、血糖升高、電解質紊亂、心律失常甚至免疫紊亂等，亦能導致肌病，且會增加感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生的危險。

本研究結果提示大劑量甲基強的松龍與小劑量比較并未明顯改善重癥手足口病患兒的臨床癥狀，且大劑量甲基強的松龍可能會增加細菌感染概率、延長住院時間，A 組住院時間較 B 組長主要原因考慮為合并細菌感染及 MP 副作用所致。同時大劑量甲基強的松龍可出現消化道潰瘍、血糖升高、心律失常，對患兒造成二次創(chuàng)傷，影響治療效果。

綜上所述 ： 重癥手足口病病情進展迅猛，短期內可迅速發(fā)展為神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭， 常常在短期內死亡。甲基強的松龍有廣泛的臨床作用，在治療重癥手足口病時，

我們認為小劑量甲基強的松龍治療重癥手足口病時可以達到與大劑量甲基強的松龍同樣的臨床效果，同時可能會減少其副作用的發(fā)生，建議臨床選用小劑量甲基強的松龍。

參考文獻：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南 （2011 版 ）[s].2011 .

[2] Wang SM，Lei HY，Huang KJ，et al.Pathogenesis of enterovirus 7l bminstem encephalitis in pediatric patients：roles of cytokines and cellular immune activation in Patients with pulmonary edema[J]. J Infect Dis，2003，15：564-570.

[3] Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，et al.Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71[J].Pediatr Res，2006，60：466-471.

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[5] Osuchowski MF，Welch K，Siddiqui J，et al.Circulating cytokine/inhibitor profiles reshape the understanding of the SIRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality[J].J ImmunoI，2006，177：1967-1974.