陳昕　孫永強(qiáng)

【中圖分類號(hào)】 R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

樞椎齒狀突骨折是一種嚴(yán)重?fù)p傷，常會(huì)影響頸椎的穩(wěn)定性，在頸椎的損傷中約占10%左右，發(fā)病率約占頸椎損傷的10%。樞椎齒狀突由于解剖結(jié)構(gòu)特殊及其后方毗鄰脊髓，臨床上有發(fā)生延遲性或者急性頸脊髓損傷，一部分患者可能發(fā)生骨折不愈合，一系列癥狀的出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者終身殘廢或者付出生命的代價(jià)。

1 齒狀突的解剖特點(diǎn)

樞椎齒狀突是寰樞區(qū)的運(yùn)動(dòng)樞紐，其與寰椎前弓齒狀突切跡構(gòu)成的寰齒關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能占整個(gè)頸椎旋轉(zhuǎn)功能的50%，齒狀突的遠(yuǎn)端較細(xì)。齒突高度為（14.7±1.9）mm，齒突矢狀徑最大值為（10.5±1.1）mm，齒突橫徑最大值為（8.3±0.6）mm [1]。由于有齒狀突頸的存在，而且該處骨皮質(zhì)較為薄弱，使得該處易于發(fā)生骨折。齒狀突基底部好發(fā)骨折除了以上原因之外，還與以下解剖因素有關(guān)：①齒狀突基底部是從皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的移行部位，造成局部發(fā)生應(yīng)力交接；②齒狀突基底部周圍缺乏韌帶結(jié)構(gòu)的保護(hù)與支持；③齒突和樞椎椎體在骨的發(fā)育過(guò)程中其來(lái)自于不同的骨化中心，約12歲之前二者之間存在有軟骨聯(lián)合，但是部分人群會(huì)出現(xiàn)終生軟骨板骨化不全，使得齒狀突基底部在遭受水平應(yīng)力及垂直應(yīng)力的情況下容易發(fā)生骨折?；椎臓I(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈是齒突的主要血供，齒突骨折線在基底的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈以上部位時(shí)，由于骨折近端失去主要的血液供應(yīng)，可致骨折延遲愈合或不愈合，影響齒突骨折愈合的重要因素是血液供應(yīng)和周圍韌帶的作用。

2 齒狀突骨折的影像學(xué)診斷

合理的應(yīng)用現(xiàn)代影像學(xué)檢查對(duì)于齒狀突骨折的發(fā)現(xiàn)、骨折具體病情的判斷與分析、可能存在的合并損傷、以及對(duì)于后期治療方案的選擇都具有無(wú)可替代的價(jià)值，特別是CT及MRI。Weisskopf等[2]通過(guò)對(duì)31例齒狀突骨折患者的普通X線片、斷層攝像、CT及CT重建等影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析后認(rèn)為：相對(duì)于普通X線片及斷層攝像，CT具有更高的準(zhǔn)確診斷價(jià)值及傷情分析價(jià)值，可以取代常規(guī)X線檢查。Green等[3]通過(guò)對(duì)127例可疑頸椎損傷患者的MRI資料進(jìn)行回顧分析后認(rèn)為，MRI能分辨更多的損傷，如韌帶損傷等，可以為選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療提供更多的依據(jù)。

CT三維重建圖像能立體直觀地顯示骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征及損傷后在三維空間上的變化，臨床上被稱為“非損傷性立體解剖”[4]。圖像重建完成后，三維重建后圖像可以不同方位的旋轉(zhuǎn)，并可根據(jù)骨折的類型和部位及治療方案重建出不同的圖像進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)CT三維重建后，齒狀突骨折的斷端的骨質(zhì)變得光滑[5]，密度變高，齒突的髓腔不通時(shí)我們?cè)谂R床多考慮骨折的不愈合或者骨折是陳舊性的。當(dāng)齒狀突與前弓的平面距離達(dá)到三毫米或者五毫米時(shí)多考慮橫韌帶可能斷裂了。寰椎前弓齒狀突切跡與齒狀突之間的距離（ADI）對(duì)于判斷齒狀突骨折是否合并有韌帶損傷具有重要價(jià)值[6]。

齒狀突骨折的保守治療對(duì)于兒童患者、I型、大部分Ⅲ型和部分無(wú)移位的Ⅱ型齒狀突骨折患者或不能耐受手術(shù)的患者可以考慮采取保守治療。保守治療的方式主要包括顱骨牽引及Halo-vest外固定架。Ziai等[7]曾報(bào)道年齡在65歲以下的患者采取保守治療，其滿意度為76%；65歲以上的患者采取保守治療的滿意度為50%，而接受手術(shù)治療的患者滿意度為100%。

3 齒狀突骨折的手術(shù)方法

3.1 后路內(nèi)固定系統(tǒng)

3.1.1 鋼絲后路固定技術(shù)在臨床上運(yùn)用于結(jié)構(gòu)性植骨的較好的方法，但因其存在植骨塊吸收及鋼纜滑脫等問(wèn)題，現(xiàn)在臨床上幾乎不在采用。

3.1.2 從后路經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)螺釘固定，特別推薦使用于伴有橫韌帶斷裂的齒狀突骨折患者。但合并有椎動(dòng)脈發(fā)育異常的，頸1側(cè)塊發(fā)生骨折的及頸2椎弓峽部也骨折者不宜采用[8]。

3.1.3 后路Apofix椎板鉤內(nèi)固定系統(tǒng) Apofix椎板鉤手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求相對(duì)較低。

3.2 前路內(nèi)固定系統(tǒng)

3.2.1 頸前路空心螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于Ⅱ型和骨折線接近于樞椎椎體上緣的Ⅲ型齒狀突骨折，目前多數(shù)學(xué)者主張采用經(jīng)口咽入路空心螺釘內(nèi)固定。這一種術(shù)式在臨床中一般適用于[9]：①Ⅱ型或Ⅲ型骨折移位移位明顯者（≥6mm）；②不能或不愿耐受Halo架的患者；③外固定后骨折不愈合。而對(duì)于特殊疾病患者如韌帶斷裂，骨質(zhì)疏松，骨折的不愈合或者延遲愈合者不建議采取頸前路空心螺絲釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療。

3.3 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)

3.3.1 林斌等[10]將用于腰椎椎間盤手術(shù)椎間盤鏡的工作通道進(jìn)行適當(dāng)?shù)母脑?，用于贖罪樞椎齒狀突骨折的治療。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、顯露容易、損傷少、手術(shù)操作方便等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，有學(xué)者相機(jī)報(bào)道了經(jīng)皮前路齒狀突螺釘內(nèi)固定及經(jīng)皮前路關(guān)節(jié)突螺釘內(nèi)固定等手術(shù)方法，但目前在臨床上廣泛應(yīng)用還有一定困難。另外對(duì)于老年人齒狀突骨折，如果條件允許也可嘗試進(jìn)行積極地外科手術(shù)干預(yù)。

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