周蘭平

【文章編號】1004-7484（2014）03-01052-01

有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)皮膚、呼吸道或胃腸道侵入人體均可引起中毒。而重度中毒常常導(dǎo)致呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，這是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因。因此臨床觀察與護(hù)理對挽救患者生命起著至關(guān)重要的作用[1-3]?，F(xiàn)就我科所救治的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼吸肌麻痹、呼吸衰竭的典型病例分析總結(jié)，體會如下：

1 臨床資料

例1 患者女性，34歲?？诜装妨?00毫升約半小時來院。來院時神智不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓呈針尖樣，雙肺底滿布濕羅音。入院立即給機(jī)器洗胃25000毫升。洗胃同時給阿托品10毫克，解磷定0.5克靜推；阿托品10毫克，解磷定1.0克靜滴。之后約半小時達(dá)“阿托品化”后給阿托品2毫克靜滴維持。約10小時后患者神智轉(zhuǎn)清，但頻繁嘔吐。約12小時時突發(fā)呼吸驟停，即行氣管插管、呼吸機(jī)替代呼吸。搶救至入院20小時時患者恢復(fù)自主呼吸，因“人機(jī)對抗”嚴(yán)重，于入院26小時后停用呼吸機(jī)，觀察自主呼吸情況。此后3小時患者呼吸平穩(wěn)，血壓、心率穩(wěn)定。不能耐受留置插管，故拔除氣管插管。繼續(xù)搶救至36小時時患者再次呼吸驟停，未來得及再次行氣管插管，搶救無效死亡。

例2 患者男性，20歲。因惡心、流涎、頭昏在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，按急性胃炎治療三天無效，故轉(zhuǎn)診我院。追問病史，患者起病前6小時曾裝卸農(nóng)藥，甲胺磷藥瓶破損，藥液污染衣物及皮膚。考慮患者系甲胺磷中毒。按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療。二天后患者病情好轉(zhuǎn)自動出院?；颊呋丶液笥殖霈F(xiàn)胸悶進(jìn)行性加重，約12天后出現(xiàn)呼吸困難再次入院，繼續(xù)按甲胺磷中毒搶救，入院48小時死于呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。

例3 患者男性，51歲。誤服“敵白蟲”5片6小時入院。來院時已神志不清，全身發(fā)紺，呼吸微弱8—10次/分。行氣管插管后洗胃，同時按重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救，但患者呼吸逐漸減弱，小于5次/分時行呼吸機(jī)輔助呼吸。搶救至2小時時患者自主呼吸消失，由呼吸機(jī)替代呼吸。搶救至9小時左右，患者出現(xiàn)煩躁不安。家屬認(rèn)為是氣管插管所致，要求拔管。當(dāng)班醫(yī)生向家屬說明患者病情及救治原則，但家屬不理解，拒絕配合，自己強(qiáng)行拔出氣管插管。此后約45分鐘患者再度昏迷，再度呼衰、呼吸驟停死亡。

例4 患者男性，29歲。自服樂果30毫升、5%煙堿10毫升約半小時在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治10天。因胸悶逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難轉(zhuǎn)診我院。轉(zhuǎn)院途中呼吸驟停，即行氣管插管、人工呼吸。入院后當(dāng)即以SIMV模式給機(jī)械通氣。搶救37小時后恢復(fù)自主呼吸，當(dāng)班醫(yī)生行試脫機(jī)。停用呼吸機(jī)3小時后患者呼吸平穩(wěn)、生命體征平穩(wěn)，故拔除氣管插管。拔管后4小時再度呼吸驟停，再次氣管插管，繼續(xù)呼吸機(jī)替代呼吸。之后5小時自主呼吸恢復(fù)并逐漸出現(xiàn)“人機(jī)對抗”。給靜推安定，用SIMV模式呼吸機(jī)輔助呼吸，并逐漸減慢輔助呼吸頻率，同時給予低濃度氧吸入，加強(qiáng)氣道管理。于3天后成功脫機(jī)，治愈出院。

2 教訓(xùn)分析

2.1 對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸肌麻痹認(rèn)識不足：有機(jī)磷農(nóng)藥具有抑制呼吸中樞和麻痹周圍呼吸肌的雙重作用，早期即可導(dǎo)致呼吸衰竭。上述病例，患者在治療過程中，治療有效時突然出現(xiàn)呼吸困難、呼吸驟停，未能認(rèn)識到患者此時已出現(xiàn)了致命的并發(fā)癥：呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。反而認(rèn)為是“中毒反跳”，這是搶救失敗的主要原因。

2.2氣管插管拔出過早。按常規(guī)，使用呼吸機(jī)的病人若恢復(fù)自主呼吸則可停機(jī)觀察，3小時后若生命體征平穩(wěn)則可拔除氣管插管。上述病例中只注意到患者自主呼吸恢復(fù)后“人機(jī)對抗”嚴(yán)重，不能耐受氣管插管。而未考慮到患者呼吸衰竭仍未徹底解除，且隨著毒物逐漸 吸收，患者仍然存在呼吸肌麻痹，仍可能再次出現(xiàn)呼吸驟停的危險，便匆匆拔管，造成當(dāng)患者再次呼吸驟停時失去搶救的機(jī)會。應(yīng)該待病情穩(wěn)定，可采用不定時脫機(jī)方式，以患者最短耐受時間開始逐漸增加停機(jī)時間，待病情穩(wěn)定4～24h后可拔管撤機(jī)[4]

3 經(jīng)驗總結(jié)

3.1嚴(yán)密觀察Bp、P、R、HR等生命體征，監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析。以及時發(fā)現(xiàn)呼衰，及時預(yù)警、及時處置。

3.2積極搶救中毒，合理使用阿托品，同時應(yīng)早期應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑[5]，并且還需應(yīng)用呼吸興奮劑。但劑量不益過大，以免增加組織耗氧加重缺氧。

3.3積極糾正缺氧。尚無呼衰的病人可給持續(xù)低流量吸氧。當(dāng)出現(xiàn)急性呼衰時，可行CPAP（呼吸道持續(xù)正壓面罩給氧）。急診醫(yī)師要綜合考慮病人的臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果，以判斷氧供是否充足，是否需要建立人工氣道。伴有對低氧無反應(yīng)或持續(xù)進(jìn)展肺換氣不足同時合并高碳酸血癥的患者需要呼吸機(jī)的幫助。

3.4有關(guān)氣管插管及呼吸機(jī)的應(yīng)用問題。我們認(rèn)為當(dāng)動脈血氧飽和度低于80%，PaO2<50mmHg、PaCO2>45mmHg時應(yīng)及時行氣管插管。且若行CPAP不能有效糾正缺氧，則應(yīng)使用呼吸機(jī)。通常我們行SIMV模式（間歇指令通氣）或CMV模式（可調(diào)控機(jī)械通氣）。SIMV可使患者以自己的呼吸頻率及潮氣量進(jìn)行呼吸，追加量由呼吸機(jī)來完成。若患者無自主呼吸，則CMV提供每次呼吸。在搶救過程中，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的呼吸模式及脫機(jī)、拔管時間。特別應(yīng)注意在出現(xiàn)“人機(jī)對抗”嚴(yán)重時，不要輕易選擇脫機(jī)和拔管。可靜推適量安定，繼續(xù)SIMV，逐漸減慢呼吸頻率，直至相關(guān)臨床參數(shù)達(dá)到停機(jī)拔管條件時方能先試脫機(jī)，再酌情拔管。

3.5有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要。及時給氧、吸痰、保持呼吸通暢，必要時氣管插管、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)。防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素。輸液可加速毒物排出，并可補(bǔ)償丟失的液體、電解質(zhì)、糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。

3.6 嚴(yán)格記錄出入液量，做到及時補(bǔ)鉀 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在治療前患者大量出汗，加之洗胃、脫水藥物的使用、導(dǎo)瀉、催吐等均使大量電解質(zhì)丟失，其中丟失最多的是鉀。低鉀可以使神經(jīng)肌肉細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差加大，也使細(xì)胞靜息膜電位加大，協(xié)同了乙酰膽堿的作用，可引起或加重肌肉無力甚至麻痹。也可發(fā)生中樞性抑制，甚至發(fā)生中樞性呼吸停止，故要及時補(bǔ)鉀。此外，由于脫水，出汗較多，易致血液濃縮，故即使電解質(zhì)正常也不能忽視補(bǔ)鉀。

3.7保證脫水藥物使用效果 由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，腦損害較重，故加大脫水藥物劑量，延長脫水的時間，有效降低顱內(nèi)壓，且脫水藥物大劑量使用后，可以加速毒物的排泄，有利于病情迅速恢復(fù)。常用甘露醇120滴/min靜滴，使 血液滲透壓迅速升高，腦組織和腦脊液的部分水分進(jìn)入血液，組織脫水，起到降低顱內(nèi)壓作用。

3.8盡早鼻飼一方面可以緩解靜脈補(bǔ)液的壓力，同時還可以給予一些口服藥物，另外還可以反復(fù)多次洗胃、導(dǎo)瀉，或者行胃腸道灌洗，氣管切開或氣管插管呼吸機(jī)使用一段時間后，患者消耗較多，在鍛煉自我呼吸時，往往體力跟不上，如盡早行鼻飼，則可以改善體力，有利于盡早撤機(jī)

4 小結(jié)

呼吸肌麻痹唯一有效選擇是機(jī)械通氣 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹是中間綜合征中最有臨床意義的危象。目前唯一有效的急救治療措施就是機(jī)械通氣。機(jī)械通氣過程中加強(qiáng)呼吸道管理，防止痰栓窒息以及預(yù)防呼吸道感染對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者極為重要。由于患者無力排痰，機(jī)械通氣后氣道濕化不夠或補(bǔ)液不足，液體丟失過多等因素都可使痰液粘稠形成痰栓堵塞管口而造成窒息。因此在加強(qiáng)物理排痰方法的基礎(chǔ)上還應(yīng)使用呼吸機(jī)的加溫濕化系統(tǒng)，對氣體進(jìn)行有效的濕化。吸入氣體溫度控制在30～35℃之間，以減少氣道干燥和肺感染。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭是臨床上常見的急危重癥，因此做好患者的病情觀察及時發(fā)現(xiàn)異常生命體征對患者的搶救有著重大的意義。同時及早的行氣管切開或者氣管插管不僅能提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者生命質(zhì)量，而且還能提高搶救的成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1] Niizuma H，Suauki J.Stereotactic aspiration of putaminalhemorrhageusing a double track aspiration technique[J].Neurosurg，1988，22（4）： 432.

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[3] 田增民，劉宗惠，康桂泉，等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)癥探討.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1993， 25 （增刊）：136.

[4] 林曉靜，李亞潔，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非藥物策略[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（4）：303.

[5] 曹明菊.急性有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理體會[J].全科護(hù)理，2009，7（1）：15.