王幼紅

【關(guān)鍵詞】鼻飼病人；腹瀉；原因分析

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）03-01051-02

ICU患者因病情危重，多不能正常飲食，呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，肌肉蛋白質(zhì)代謝加速，機(jī)體往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，增加了病死率和病殘率，及時(shí)給予患者營養(yǎng)支持療法可提高患者的細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，而腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給方式。有助于改善病人的全身營養(yǎng)狀。因此危重病人早期通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是至關(guān)重要的。但在鼻飼期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，常見的有食物反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、吸入性肺炎甚至窒息[1]。其中腹瀉是鼻飼常見并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中每日排稀水樣便4次以上即可稱為腹瀉。鼻飼引起腹瀉的發(fā)生率可達(dá)10%～20%直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。現(xiàn)將危重病人鼻飼引起腹瀉的原因及護(hù)理報(bào)道如下。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的相關(guān)因素

1.1與營養(yǎng)液供給的量和速度相關(guān) 營養(yǎng)液輸注量過大、過快易使腸蠕動增加而產(chǎn)生腹瀉。本調(diào)查結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注量越大、速度越快，患者并發(fā)腹瀉的可能性越大。其原因主要為危重患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性降低，當(dāng)對患者進(jìn)行大量快速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液后，由于營養(yǎng)液的高滲、輸注速度過快、患者對乳糖不耐受、腸蠕動亢進(jìn)等諸多因素引起患者惡心、嘔吐、腹脹以及腹瀉的癥狀。小劑量、低濃度、緩慢持續(xù)輸注的方式則可使患者逐漸過渡到耐受期，減輕其胃腸道反應(yīng)。因此，在EN輸注時(shí)，應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度要從低到高，容量從少到多，速度從慢到快，在24h勻速輸注，使患者有個(gè)逐漸適應(yīng)的過程。

1.2 與患者是否并發(fā)低蛋白血癥有關(guān) 有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)患者中白蛋白<20g/L者的腹瀉發(fā)生率為27%，>20g/L者的腹瀉發(fā)生率為10.5%，兩者相差顯著，說明白蛋白減少是導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生的因素。本項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，低蛋白血癥患者腹瀉的發(fā)生率明顯高于非低蛋白血癥的患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危重患者通常呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，蛋白質(zhì)分解加快，常伴血漿白蛋白減少致低蛋白血癥。當(dāng)血清清蛋白水平低于25g/L時(shí)，對標(biāo)準(zhǔn)的食物也不耐受，從而出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。

1.3 與廣譜抗生素的使用有關(guān)相關(guān)研究證實(shí)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)并接受抗生素治療的患者中腹瀉發(fā)生率為20%～50%[2]。本組研究結(jié)果與該項(xiàng)研究結(jié)果相符。引起腹瀉的原因：廣譜抗生素的使用改變了腸內(nèi)正常菌群的分布，抑制了腸道正常菌群對病原微生物的抵抗作用，造成菌群易位，抵抗力下降，同時(shí)還與脂肪酸吸收能力的改變有關(guān)?？股氐氖褂檬顾鬆钛堪麠U

2 腹瀉的預(yù)防與護(hù)理

2.1與飲食有關(guān)的護(hù)理

2.1.1飲食的選擇

在選擇飲食時(shí)應(yīng)注意食物的滲透壓及成分，使用接近正常體液克分子濃度（300 mmol/L）的溶液可減少腹瀉[3]。對于高分子營養(yǎng)液引起的腹瀉可采用逐步適應(yīng)的方法，配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。營養(yǎng)液的成分要注意葡萄糖、脂肪不應(yīng)過多，同時(shí)要注意有適量的纖維素。適量的纖維素可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀。

2.1.2飲食的供給方法

在飲食供給上要把握好溫度及每次進(jìn)食量、輸入方式、速度等。鼻飼液溫度一般為37℃～42℃，冷時(shí)加用恒溫器控制溫度，以保證腸內(nèi)營養(yǎng)液所需的恒定溫度，有利于病人胃腸道功能的恢復(fù)，維持腸道及機(jī)體的免疫功能，勻漿膳食采用分次灌注，鼻飼量要循序漸進(jìn)，使胃腸功能逐漸適應(yīng)，從100mL～150mL開始，2h鼻飼一次，每次增加50mL～70mL，經(jīng)2次～4次，每次鼻飼量增加至250 mL～400 mL，每日進(jìn)食量視病情而定，原則上應(yīng)在1000 mL～2000mL；要素飲食采取重力滴注鼻飼液和經(jīng)泵持續(xù)滴入方式，全天量注入，灌注速度要慢，尤其是第一個(gè)12 h內(nèi)的滴速一般不超過120 mL/h。鼻飼液要現(xiàn)配現(xiàn)用，或存放在4 ℃以下的冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完，防止?fàn)I養(yǎng)液被細(xì)菌污染，容器每日煮沸滅菌后使用。瓶裝營養(yǎng)液開啟后不超過8h，滴注所用輸液器每日更換。

2.2與疾病有關(guān)的治療

低蛋白血癥病人應(yīng)先采用腸外營養(yǎng)糾正危重病人低蛋白血癥。危重病人在胃腸條件允許的情況下應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，最初可以從50 mL開始，以后逐漸增加，2d～3d達(dá)到一日所需總熱量8360 kJ，早期喂養(yǎng)腹瀉發(fā)生率明顯低于7d以后鼻飼喂養(yǎng)。對于進(jìn)食時(shí)間較長的病人，如小腸吸收不全者可以選用以短肽或氨基酸為主的腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2.3用藥

詳細(xì)分析藥物治療與腹瀉的關(guān)系，查明腹瀉的原因，在病情允許的情況下，盡可能停用與腹瀉有關(guān)的藥物，并采用抗腹瀉藥物，同時(shí)要將糞便送檢，為控制腹瀉提供依據(jù)。如果大便細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，可考慮應(yīng)用抗腹瀉藥，如腸蠕動抑制劑、止瀉藥等治療腹瀉，對于使用廣譜抗生素不當(dāng)引起的腹瀉，應(yīng)立即糾正，同時(shí)采用微生態(tài)制劑能使腹瀉病人恢復(fù)腸道正常菌群及功能，促使腸黏膜上皮增生；也可在鼻飼溶液中遵醫(yī)囑加入抗真菌藥物，嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食給予保留灌腸。對于腸黏膜失用性萎縮功能減退的病人，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)須加用谷氨酰胺口服制劑等，為腸黏膜上皮細(xì)胞提供能源，促進(jìn)腸上皮生長，以維持腸道結(jié)構(gòu)和功能。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔡威.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)[M].3版.上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：242-243

[2] 周旋，卞曉潔，葛衛(wèi)紅.腸內(nèi)營養(yǎng)致腹瀉的原因與處理.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012；31（10）：1372-1374

[3] 王芳，許淑華.鼻飼酸牛奶對神經(jīng)外科重癥患者腹瀉形象的研究[J]。護(hù)理研究，2011；25（3B）：710-711