錢忠滿　納波

【摘 要】 了解大腸埃希菌（包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs和非產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs）的臨床耐藥情況與醫(yī)院感染的特征，以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。

【關(guān)鍵詞】 兩類大腸埃希菌；耐藥分析；合理使用抗生素

【中圖分類號(hào)】 R378.2+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 材料和方法

1.1 材料 收集本院2013年1-12月門診和住院的各類細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本共4012份，共檢出大腸埃希菌176株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌91株，占全部大腸埃希菌的51.7%。

1.2 方法 我們采用珠海迪爾生物的細(xì)菌鑒定藥敏試劑板。使用本試劑板的被測菌應(yīng)符合以下要求[1]無特殊營養(yǎng)要求的革蘭氏陰性菌。氧化酶試驗(yàn)陰性。18-24小時(shí)分離培養(yǎng)的單個(gè)純菌落或純培養(yǎng)物。

生化試驗(yàn)操作方法：挑取純培養(yǎng)單個(gè)菌落于稀釋液瓶內(nèi)制成菌懸液。用移液器吸取菌懸液加入試劑板A1-A12、B1-B12、和C1-C4孔內(nèi)。在A1-A7孔分別滴加無菌石蠟油2滴。

藥敏的操作方法[2]：吸菌懸液加至肉湯培養(yǎng)基內(nèi)，充分混勻，繼續(xù)加入試劑板的其余各孔（所有的抗菌藥物MIC測定試驗(yàn)孔及生長對照孔C+）。撕開不干膠對齊貼于試劑板，35-37℃孵育18-24小時(shí)后判讀結(jié)果。

1.3 結(jié)果判讀 生化反應(yīng)在細(xì)菌代謝作用下直接產(chǎn)生顏色變化或經(jīng)加入顯色劑后產(chǎn)生顏色變化。抗菌藥物MIC測定試驗(yàn)根據(jù)試驗(yàn)孔是否出現(xiàn)渾濁（沉淀）確定細(xì)菌是否生長。（見表1）

2 討論

2.1 大腸埃希菌是臨床標(biāo)本分離出的革蘭氏陰性桿菌中最常見的菌種，可引起各種類型的感染，該菌對一般抗生素敏感，但易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，從廣譜β-內(nèi)酰胺酶突變而來。我們通過對176例大腸埃希菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果可以看出抑菌效果最好的抗菌素依次是碳青酶烯類、阿米卡星、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（他唑巴坦）、硝基呋喃類、美滿霉素、三代頭孢、氨曲南、喹諾酮類、氨基糖苷類及青霉素類。

2.2 在176例大腸埃希菌中含產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的有91株，所占比例超過50%，這要引起我們的重視，我們要在檢測報(bào)告單上注明產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），若臨床出現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株，會(huì)在病人和醫(yī)院之間及不同菌株之間相互傳播，從而引起院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。一旦確證為產(chǎn)ESBLs菌感染，治療的原則是：停用第三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類抗生素（氨曲南）進(jìn)行治療，采用碳青酶烯類抗生素、β-內(nèi)酰胺抑制劑/抗生素或頭霉素類抗生素。從上表中看雖然第三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類抗生素（氨曲南）藥敏的敏感度不低，但是在臨床的治療中作用不明顯，效果不佳。廉價(jià)的阿米卡星的敏感率超過80%，據(jù)調(diào)查，臨床較少使用這些廉價(jià)藥物，由此可見，ESBLs陽性率很大程度上與臨床醫(yī)生濫用抗生素有關(guān)。對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性，確定抗生素治療方案。對輕至中度感染患者[3]，首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，次選氨基糖苷類與頭霉素類抗生素聯(lián)合治療，治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗生素，對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染可以首選碳青霉烯類抗生素或聯(lián)合治療方案。

2.3 ESBLs引起的細(xì)菌耐藥性可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加，病死率升高。ESBLs的流行也引起醫(yī)院感染機(jī)會(huì)的增多及傳播，增加了臨床治療的難度。有證據(jù)表明，不適當(dāng)?shù)目咕委熓钱a(chǎn)ESBLs菌株的獨(dú)立預(yù)測因素，包括不必要的延長抗生素治療、不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量、不合理的給藥劑型、錯(cuò)誤的給藥時(shí)間以及不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療等。外用抗生素尤其易發(fā)生耐藥，第三代頭孢菌素經(jīng)驗(yàn)性用藥可導(dǎo)致更多ESBLs出現(xiàn)，這就要求臨床醫(yī)生要有嚴(yán)格的抗生素使用意識(shí)盡量少用第三代頭孢菌素類及青霉素類抗生素，勿濫用抗生素。加強(qiáng)隔離和消毒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多使用一次性手套和加強(qiáng)洗手，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染；住院患者應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間，減少侵襲性操作以及加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒滅菌；對產(chǎn)EBSLs菌株感染者應(yīng)隔離治療。

2.4 目前，合理使用抗生素在我院的醫(yī)護(hù)人員當(dāng)中已形成共識(shí)，醫(yī)院加強(qiáng)抗生素的管理及使用可以盡量減少ESBLs的產(chǎn)生。對于我們檢驗(yàn)工作者應(yīng)做好細(xì)菌鑒定及藥敏檢測工作，加強(qiáng)與臨床溝通，隨時(shí)將耐藥動(dòng)態(tài)通報(bào)臨床醫(yī)生，及時(shí)給臨床醫(yī)生調(diào)整用藥提供可靠依據(jù)?？刂艵SBLs菌株的產(chǎn)生與傳播，有賴于健全的醫(yī)療制度，更重要的是每一位醫(yī)務(wù)工作者的自身素質(zhì)和責(zé)任心。

參考文獻(xiàn)

[1] 張卓然，倪語星.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)[M].第三版.人民衛(wèi)生出版社，2003：104-105，492-510.

[2] 魯衛(wèi)平，安琳，黎敏，等.近6年產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性動(dòng)態(tài)觀察分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，24：5-8.

[3] 李國宏.對673株大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的耐藥性分析[J]醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2009，20（6）15.