郭彥新

【摘 要】 目的 觀察病灶清除加閉合沖洗法治療慢性骨髓炎的效果。方法 對(duì)16例慢性骨髓炎患者先行病灶清除再對(duì)骨髓腔放置引流管進(jìn)行持續(xù)沖洗引流，術(shù)后選擇石膏托固定患肢于功能位。沖洗時(shí)，在沖洗液中分別加用敏感抗生素溶液和碘伏灌洗病灶，同時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素全身用藥。結(jié)果 經(jīng)隨訪2個(gè)月-5年，患者近遠(yuǎn)期治療效果良好。結(jié)論 徹底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的關(guān)鍵，消除死腔，引流通暢，保持局部成骨活性，防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療慢性骨髓炎的有效保障。

【關(guān)鍵詞】 慢性骨髓炎；病灶清除；閉合沖洗引流

【中圖分類號(hào)】 R551.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

骨關(guān)節(jié)化膿性感染目前是骨科領(lǐng)域較常見(jiàn)且難處理的問(wèn)題，特別是慢性骨髓炎更難處理。近期好多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道選擇性用松質(zhì)骨移植填充或帶蒂肌瓣填充骨腔并縫合傷口的辦法，對(duì)縮短療程取得了一定的效果。1998-2012年，對(duì)16例慢性骨髓炎患者進(jìn)行病灶清除加閉合沖洗吸引法治療，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例；年齡12-65歲，平均32.6歲。開(kāi)放性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎10例，閉合性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎6例。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)2年。病變部位：股骨5例（其中股骨上段3例、中段1例、下段1例），脛骨11例（其中上段3例、中段3例、下段5例）。16例均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，金黃色葡萄球菌5例，肺炎雙球菌1例，銅綠假單胞桿菌6例，溶血性鏈球菌2例，混合感染2例。藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)新霉素，阿米卡星敏感。

1.2 病灶清除術(shù)前 首先改善患者全身狀況，糾正貧血，做局部X線攝影、CT掃描和竇道造影，術(shù)前仔細(xì)研究病灶，包括空腔、硬化骨的范圍、死骨大小以及瘢痕竇道與周圍組織的解剖關(guān)系，所有病例均行術(shù)前病灶細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素術(shù)前抗感染治療。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，先從竇道口注入甲紫給所有的竇道分支染色，然后沿肢體縱軸方向做切口，按甲紫所指的方向切除竇道和瘢痕組織，直達(dá)深筋膜，沿骨縱軸切開(kāi)顯露骨的病變。對(duì)有骨瘺管者可用銳利的骨鑿擴(kuò)大瘺管，并用鉆頭在周圍鉆出一個(gè)“骨窗”的輪廓，然后用骨刀“開(kāi)窗”。在處理病灶時(shí)，應(yīng)先將膿液吸出，并作細(xì)菌培養(yǎng)，再摘除死骨，刮除膿腔壁，切除肉芽和瘢痕組織，使骨腔底和壁部變?yōu)樾迈r的出血面，應(yīng)徹底清除包殼內(nèi)的瘺孔、死腔及其中的膿液和腐爛組織。在手術(shù)過(guò)程中要將整個(gè)骨腔敞開(kāi)，徹底摘除死骨，鑿成蝶形。手術(shù)時(shí)盡量少剝離健康骨膜，以免擴(kuò)散感染及影響該骨血運(yùn)。在放置引流前，反復(fù)用大量生理鹽水沖洗后用碘伏溶液浸泡，然后修復(fù)處理創(chuàng)面，放置引流。

1.3 閉合持續(xù)灌洗負(fù)壓引流[1] 患肢病灶清除后，根據(jù)骨髓腔大小、病變長(zhǎng)度和寬度，選用適當(dāng)長(zhǎng)度，合適直徑的硅膠管進(jìn)行引流。引流管入水管細(xì)，出水管粗。置入端剪3個(gè)側(cè)孔、管端剪成魚(yú)口狀，兩管于髓腔內(nèi)交叉逆行放置，防止直接對(duì)口引流。兩管的另一端分別自切口遠(yuǎn)、近側(cè)健康組織引出體外，并用縫合線牢靠固定在皮膚上，以免滑脫。術(shù)后24小時(shí)用大量生理鹽水沖洗，調(diào)整沖洗液流入速度和吸引力量，保持管道通暢。術(shù)后第2天，每日沖洗液用量5000ml-10000ml，防止創(chuàng)面形成凝血塊堵塞管道。沖洗液選用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素加生理鹽水配制，每500ml生理鹽水加0.4g阿米卡星；另外用碘伏液250ml，每天一次；沖洗一般持續(xù)2-4周，沖洗期間做好出入量統(tǒng)計(jì)。拔管前作吸出液細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)連續(xù)3次陰性可停止沖洗，1天后拔管，包扎傷口，石膏托固定患肢繼續(xù)觀察。拔管指征[2]患者體溫恢復(fù)正常，局部無(wú)炎癥現(xiàn)象，引出液完全澄清，連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2 結(jié)果

本組16例患者，隨訪最短3個(gè)月，最長(zhǎng)5年3個(gè)月。隨診療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]優(yōu)：術(shù)后傷口一期愈合，原病灶未再?gòu)?fù)發(fā)者；良：出院時(shí)傷口尚未愈合，經(jīng)短期換藥后愈合，未再?gòu)?fù)發(fā)；差：術(shù)后傷口一直未愈，或愈合后又復(fù)發(fā)破潰流膿者。本組16例患者16個(gè)部位經(jīng)治療屬優(yōu)者10個(gè)部位，占62.5%，屬良者5個(gè)部位，占31.3%，優(yōu)良率為93.8%。1例骨髓炎經(jīng)治療遷延不愈轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。

3 討論

慢性骨髓炎大多數(shù)是由于急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)而形成的，但如果患者抵抗力強(qiáng)、致病菌毒力低，也可以開(kāi)始即表現(xiàn)為慢性。慢性骨髓炎階段，肢體既有破壞，又有修復(fù)。大塊死骨既難于吸收，又不能排除，在周圍骨膜產(chǎn)生新反應(yīng)骨，并與其外成為包殼，這樣形成一死腔，其中含有炎性肉芽組織和膿液，因而經(jīng)常有分泌物從竇道流出。慢性骨髓炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，骨質(zhì)硬化增生，內(nèi)含多個(gè)死骨和死腔，單純使用抗生素效果不佳，所以必須手術(shù)治療。

通過(guò)對(duì)16例患者采用病灶清除加閉合沖洗吸引法治療，獲得比較滿意的效果。在治療過(guò)程中總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)供大家借鑒：（1）把握好手術(shù)適應(yīng)癥，此方法適用于瘢痕面積小，傷口縫合無(wú)張力的慢性骨髓炎患者。（2）徹底切除病灶是成功的關(guān)鍵：由于慢性骨髓炎的死骨、空腔、硬化骨、肉芽、瘢痕竇道若不手術(shù)切除，則不論局部或全身用藥都很難奏效，在手術(shù)過(guò)程中除注意摘除死骨，刮除肉芽組織和切除竇道及瘢痕組織外，對(duì)切除無(wú)血運(yùn)的硬化骨應(yīng)切到出現(xiàn)新鮮滲血為止。（3）利用持續(xù)沖洗吸引可以達(dá)到充分引流的目的：在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)傷口一般滲血較多，沖洗液滴入要較快，并每隔2-3小時(shí)使沖洗液呈水柱樣流入1分鐘，以免滲血在吸引管內(nèi)凝固堵塞。另外本療法將傷口完全閉合，即能防止繼發(fā)感染，又能達(dá)到充分引流的目的。把骨腔鑿成蝶形，有利于附近肌肉等軟組織塌陷或充填其中，可使空腔縮小，且肉芽組織從周圍向中心生長(zhǎng)，有利于與病情恢復(fù)。（4）全身有效抗生素的應(yīng)用是控制感染不可缺少的措施，外科手術(shù)將無(wú)生機(jī)的壞死的和少量血運(yùn)的組織作機(jī)械性清除后，全身應(yīng)用有效抗菌素對(duì)病灶及周圍組織的感染將發(fā)揮更大作用，碘伏在治療過(guò)程中也有不可替代的作用[4]。（5）有效的外固定是預(yù)防病變部位發(fā)生病理性骨折的有效方法。（6）適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉是恢復(fù)肢體功能的有效保障。

參考文獻(xiàn)

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