張軍華，李玉，韓萍，張金龍，張弢

肝癌并門靜脈栓子后消化道出血的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療（附4例報告）

張軍華，李玉，韓萍，張金龍，張弢

目的探討肝癌晚期合并門靜脈栓子后消化道出血的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）治療效果。方法4例急性上消化道出血患者經(jīng)CT及核磁腹部增強掃描確診為門靜脈癌栓，其中3例合并腸系膜上靜脈內(nèi)廣泛栓子形成（含1例脾靜脈內(nèi)栓子形成）。行TIPS止血治療，將支架放置于造影所見栓子的遠端。結(jié)果TIPS治療后，3例隨訪4～6周、1例隨訪8周未再發(fā)生出血，腹部不適癥狀明顯減輕或消失。結(jié)論TIPS治療肝癌并門靜脈栓子形成后的急性上消化道出血，安全可行，療效可靠，值得推廣。

門體分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)；出血；癌，肝細胞

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）是目前治療肝硬化門靜脈高壓及其合并癥食管靜脈曲張的最重要手段之一，1988年由德國海德堡大學首先應(yīng)用于臨床[1]。目前國內(nèi)已較普遍地開展了此項技術(shù)，并成熟應(yīng)用于臨床，取得較好效果。但利用TIPS治療肝癌合并門靜脈栓子后形成的上消化道出血則少有報道，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象4例于2013年2月—2013年11月就診于我院，臨床診斷為肝癌晚期，合并乙型肝炎肝硬化失代償期、脾大及上消化道急性出血，經(jīng)CT和核磁增強提示門靜脈內(nèi)、腸系膜上靜脈內(nèi)廣泛栓子形成，食管下段及胃底靜脈曲張。患者發(fā)生多次上消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療及胃鏡下硬化劑治療無效。

1.2 操作方法①經(jīng)腸系膜上動脈行間接門靜脈造影，其門靜脈及腸系膜上靜脈均未顯影；②行肝動脈造影，動脈造影末期含有栓子的門脈走行區(qū)可見局部細小血管密集，其中2例有動脈-門靜脈瘺的患者在行肝動脈造影時動脈期可見門靜脈主干及左右支不完全顯影，結(jié)合腹部增強CT掃描，了解門靜脈的走向；③3例經(jīng)肝右靜脈或下腔靜脈直接穿刺門靜脈左支，1例穿刺門靜脈右支，待回抽有少量血沫后插入導(dǎo)絲，依據(jù)導(dǎo)絲走向判斷穿刺成功與否；④穿刺成功后將導(dǎo)絲盡量插至腸系膜上靜脈遠端交換導(dǎo)管行門脈直接造影，再尋找出血的胃冠狀靜脈并栓塞；⑤擴張穿刺道置入自膨式支架，依據(jù)癌栓的長度釋放2～3個8mm×60mm的支架；⑥患者術(shù)后每日給予肝素鈉4000U皮下注射，連續(xù)7 d，之后改為阿司匹林及潘生丁行口服抗凝治療。

2 結(jié)果

術(shù)前常規(guī)腸系膜上動脈間接門脈造影，門脈主干及腸系膜上靜脈均未顯影（圖1）。本組4例均經(jīng)1-5針穿刺成功，于腸系膜上靜脈遠端直接造影，可見門靜脈及腸系膜上靜脈均未顯影（圖2），腸系膜上靜脈遠端可見粗大紊亂的血管影與肝門相交通（門脈海綿樣變），肝內(nèi)部分門脈顯影，門脈主干走行區(qū)見不均勻顯影2例，不顯影2例。3例可見脾靜脈內(nèi)有充盈缺損，1例因脾靜脈未顯影而行脾動脈造影，實質(zhì)期見脾靜脈近門脈端與門靜脈完全不通，胃冠狀靜脈明顯增粗，其遠端對比劑彌散，食管下端靜脈顯影（圖3）。栓塞胃冠狀靜脈后將支架置入脾靜脈（圖4），術(shù)后成功止血。另3例將支架放至腸系膜上靜脈栓子稍遠端（圖5），術(shù)后成功止血。術(shù)后3～6 h，4例腹部飽脹不適等情況明顯好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，3～5 d大便潛血轉(zhuǎn)陰，飲食和體力部分恢復(fù)。3例隨訪4～6周、1例隨訪8周未再出血，腹水及雙下肢水腫等明顯吸收好轉(zhuǎn)。

圖1 腸系膜上動脈間接門脈造影Figure1 Indirectportography through superiormesenteric artery

圖2 腸系膜上靜脈遠端直接造影Figure 2 Direct portography through superior mesentericvein

圖3 經(jīng)脾動脈造影Figure 3 Splenic arteriography

圖4 門脈主干及脾靜脈釋放支架后直接造影Figure 4 Direct portography after imbedding frame in main portal vein and sp lenic vein

圖5 腸系膜上靜脈釋放支架后造影Figure 5 Portography after imbedding frame in superior mesenteric vein

3 討論

TIPS是集血管內(nèi)穿刺、球囊擴張及支架釋放于一體的綜合性微創(chuàng)介入手術(shù)，對門靜脈高壓所致胃底及食管靜脈曲張出血和頑固性腹水有較好療效，尤其對內(nèi)科治療無效的患者，術(shù)后有立竿見影的效果。我國于1993年將其應(yīng)用于臨床，目前技術(shù)也較成熟，但用于治療中晚期肝癌合并門脈栓子后的消化道出血則少有報道。由于其技術(shù)難度大，風險高，我們認為靶門脈穿刺及支架的選擇是手術(shù)的關(guān)鍵所在，故應(yīng)予高度注意。

3.1 穿刺靶血管的定位TIPS作為治療肝硬化門靜脈高壓消化道出血的一項微創(chuàng)技術(shù)，其基本思路類似于外科的門腔分流術(shù)加斷流術(shù)，通過肝內(nèi)支架門腔分流和胃冠狀靜脈栓塞斷流達到降低門靜脈壓力和控制出血的目的。傳統(tǒng)TIPS穿刺點的定位是通過間接門靜脈造影以顯示門靜脈影像來確定術(shù)中肝靜脈向門靜脈的穿刺走向。而門靜脈影像分叉點與解剖分叉點還相差2.5 cm[2]，因此術(shù)中自肝靜脈向門靜脈穿刺在很大程度上依然存在盲目性，穿刺點位置不當以及反復(fù)多次穿刺引起的嚴重并發(fā)癥成為制約該技術(shù)推廣的主要障礙[3]。有學者為了增加穿刺的準確性，行正側(cè)位間接門靜脈造影，以準確掌握進針角度及深度，增加安全性和可操作性[4]。目前隨著多排螺旋CT在臨床的廣泛應(yīng)用，應(yīng)用血管三維重建技術(shù)對單純門靜脈高壓患者不僅能準確指導(dǎo)穿刺門靜脈分支，還可幫助選擇最佳的穿刺路徑。然而對于肝癌合并門靜脈內(nèi)廣泛栓子形成的患者，無論間接門脈造影還是血管三維重建技術(shù)都無法顯示門靜脈及其分支的走行。結(jié)合肝癌晚期患者血流特點，我們采用了經(jīng)肝動脈直接造影來間接確定門靜脈穿刺點，取得了較好的實際效果。其理論基礎(chǔ)是：①門靜脈內(nèi)瘤栓形成、生長直至阻塞門靜脈血流，這一形成過程中肝動脈直接參與了門靜脈內(nèi)瘤栓的血液供應(yīng)，因此在肝動脈造影時門靜脈瘤栓區(qū)的染色則有別于門靜脈周圍的肝實質(zhì)，從而間接達到了顯示門靜脈的效果，為穿刺提供了進針走向；②多數(shù)腫瘤晚期患者門靜脈內(nèi)廣泛栓子形成，多有明顯或不甚明顯的動脈-門靜脈瘺，在肝動脈造影時門靜脈左右支及主干均能淡淡顯影，甚至是明顯顯影。與間接門靜脈造影相比，對于有動脈-門靜脈瘺的患者，其門靜脈左右支或主干的顯影則更為明顯、直接和精確。再結(jié)合腹部的影像學增強掃描檢查，熟悉并掌握門靜脈在肝實質(zhì)內(nèi)的位置，特別是要穿刺的靶門靜脈在肝臟內(nèi)立體觀的建立，以及肝靜脈或腔靜脈與靶門靜脈和周圍骨性標志對應(yīng)關(guān)系的了解，對穿刺成功有很大的幫助。本組4例均在術(shù)前仔細研究腹部CT增強掃描的基礎(chǔ)上，通過肝動脈直接造影間接確定穿刺門靜脈的具體走向，且效果很好。

3.2 門靜脈血管內(nèi)栓子的處理本組4例均為肝硬化基礎(chǔ)上形成的肝癌，病程長，肝功能差，腹部CT增強掃描均提示門靜脈左右支、門靜脈主干及腸系膜上靜脈內(nèi)廣泛栓子形成?？紤]存在癌栓合并血栓，通過肝動脈造影確定門靜脈左支位置穿刺，應(yīng)用普通導(dǎo)絲，可順利地沿門靜脈走行通過栓子，經(jīng)交換導(dǎo)管直接門靜脈造影確定其位于門靜脈后，將RUPS-100套件（相當于10F）的外鞘送至門靜脈內(nèi)。為安全起見，在未應(yīng)用溶栓藥的情況下，用20ml注射器用力抽吸，未抽出血栓，只能抽出少量暗紅色門靜脈血?？紤]栓子較為陳舊，不用擔心在支架開通后血管內(nèi)的栓子經(jīng)引流道流入體循環(huán)，進而形成肺梗塞等危急情況的出現(xiàn)。況且放置支架后，栓子位于支架與血管壁之間，相對固定，這也是為什么要將支架遠端超越腸系膜上靜脈內(nèi)的栓子，以盡量減少血栓脫落引起肺梗塞可能的原因。但在操作方面還應(yīng)盡量注意，RUPS-100套件的外鞘一定不能退至腔靜脈，將外鞘放置于肝穿刺道內(nèi)，盡量避免穿刺道直接與肝靜脈或腔靜脈相通，減少栓子直接入體循環(huán)的機會和可能。在用球囊擴張及釋放支架時，外鞘要與球囊及支架的近端相距2～3 cm，以不影響操作為宜。支架釋放完全后，可用注射器直接從外鞘抽取10～20ml血液，檢查有無脫落的血栓等。

3.3 支架的選擇早期的TIPS支架均為裸支架，術(shù)后支架狹窄率較高，阻礙了其臨床應(yīng)用的推廣。隨著e-PTFE覆膜支架的應(yīng)用，Vignali等[5]報道應(yīng)用Viatorr支架6、12和24個月的開通率分別為91.9%、79.9%和75.9%，通暢率有了顯著提高。除了材料的改進原因外，穿刺技術(shù)的提高及穿刺道的改變也有一定作用。經(jīng)肝內(nèi)段下腔直接穿刺門靜脈左支，其通道短且直，分流道成角小，不形成渦流，局部血流動力改變小，不易損傷肝靜脈的血管內(nèi)皮，形成血栓的幾率小，也有利于支架的通暢。諸建國等[6]關(guān)于穿刺門靜脈左支的大樣本報道，隨訪1年，341例中僅5例出現(xiàn)肝性腦病，19例出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，并發(fā)癥明顯低于穿刺門靜脈右支。換言之，覆膜支架的應(yīng)用、穿刺通道的改變及穿刺技術(shù)的提高，為臨床上TIPS的應(yīng)用及推廣奠定了有力的基礎(chǔ)。但對于肝硬化基礎(chǔ)上肝癌，因門靜脈甚至腸系膜上靜脈內(nèi)已有廣泛栓子形成的消化道出血，我們更傾向于肝內(nèi)段應(yīng)用覆膜支架，肝外段應(yīng)用裸支架，特別門靜脈主干及以遠部位應(yīng)用網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裸支架，其主要目地是在支架置入后盡量減小對所覆蓋區(qū)域內(nèi)血流的影響。由于術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，不必擔心松軟的栓子經(jīng)支架的網(wǎng)眼“擠入”支架內(nèi)，進而引起支架阻塞。但是，門靜脈主干、脾靜脈及腸系膜上靜脈主干內(nèi)無重要分支，也可考慮應(yīng)用覆膜支架。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證的確定TIPS的實質(zhì)是在肝靜脈與門靜脈間建立人工分流道，降低門脈壓力，并依據(jù)術(shù)中情況，酌情栓塞出血的胃冠狀靜脈血管，其主要用于食管胃底曲張靜脈破裂后的出血及預(yù)防，包括難治性腹水的治療等。手術(shù)對消化道出血而言，可有立竿見影的止血效果，但肝癌并門靜脈內(nèi)栓子形成后的消化道出血大多病情危重，由于栓子的形成給術(shù)中的門靜脈穿刺增加了一定的困難。但與常規(guī)TIPS相比，由于血管內(nèi)有栓子存在，因穿刺位置不當引起出血的風險則有所下降。因此，我們認為可適當放寬常規(guī)TIPS的血液學指標要求，積極搶救患者的生命。但一定要與家屬進行良好的溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

手術(shù)的成功可極大改善患者生存質(zhì)量，為下一步的治療，甚至是原發(fā)病的治療提供寶貴的時間。本組有1例術(shù)中穿刺經(jīng)過肝右葉腫瘤，考慮增加經(jīng)血液轉(zhuǎn)移的風險，但又無法找到替代的穿刺途徑，消化道出血危及患者生命，須緊急處理，且已向患者家屬說明病情，征得患者及家屬同意。由于本組例數(shù)較少，對肝癌晚期并門靜脈栓子消化道出血的預(yù)后尚須在后續(xù)研究中繼續(xù)增大研究樣本，以期獲得更加可靠結(jié)論。

[1]Richter GM,Palma z J C,N?ldge G,et al.T he transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt.A new nonsurgical percutaneous method［J］.Radiologe,1998,29(8):406-411.

[2]梁惠民，馮敢生，楊建勇.與TI PSS相關(guān)的影像學解剖關(guān)系的研究［J］.中華放射學雜志，1998，32(4):243-246.

[3]H askal Z J,Martin L,C ardella JF,etal.Q uality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts［J］.J V asc I nterv Radiol,2003,14(9 Pt 2):S265-S270.

[4]諸建國.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TI PS）十三年技術(shù)總結(jié)［EB/O L］.［2014-04-30］.http://www.cmed.org.cn/html/187/n-8787. html.

[5]V ignali C,Bargellini I,Grosso M,et al.PSwith expanded polytetrafluoroethylene-covered stent:results of an I talian multicenter study［J］.AJR Am JRoentgenol,2005,185(2):472-480.

[6]諸建國，孫曉麗，樸龍松，等.門靜脈左支分流降低術(shù)后肝性腦病的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2002，10(6):437-440.

（2014-05-12收稿 2014-07-11修回）

（責任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

Transjugular intrahepatic portosystem ic shunt for gastrointestinal bleeding due to hepatocellular carcinoma com plicated by portal vein embolus(report of 4 cases)

ZHANG Jun-hua,LIYü,HAN Ping,ZHANG Jin-long,ZHANG Tao
Radiation Oncology Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Objective To investigate the effectof transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)on gastrointestinalbleeding due to advanced-stage hepatocellular carcinoma complicated by portal vein embolus.M ethods Four patients with acute upper gastrointestinalbleeding were diagnosed with portal vein cancer embolus by contrast-enhanced CT and MRIscanning of the abdomen, ofwhom 3 patientswere complicated bywide embolus formation in superiormesenteric vein(including 1 patientwith spleen vein embolus formation).Hemostatic treatmentby TIPSwasundertaken and the stentswere placed where distalemboluscould beobserved by angiography.Results Afterundergoing TIPS,no re-bleedingwas found in 3 patients followed up for4-6 weeksand 1 patient followed up for 8 weeks,and abdominal symptomswere obviously relieved or disappeared.Conclusions TIPS is a safe and effective way to treat gastrointestinalbleeding due to hepatocellular carcinoma complicated by portalvein embolus,and isworthy of promotion.

portosystemic shunt,transjugular intrahepatic;hemorrhage;carcinoma,hepatocellular

R735.7

A

1007-8134(2014)06-0364-04

100039北京，解放軍第三〇二醫(yī)院放射治療中心（張軍華、李玉、韓萍、張金龍、張弢）