張國(guó)麗，蘇慧勇，周俊，尹光芝，楊磊，尹世明

·臨床研究·

A ID S合并肺部感染116例臨床分析

張國(guó)麗，蘇慧勇，周俊，尹光芝，楊磊，尹世明

目的探討AIDS合并肺部感染的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析我院臨床確診的116例合并肺部感染的AIDS患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室資料、影像學(xué)表現(xiàn)及治療預(yù)后。結(jié)果最常見的是細(xì)菌性肺炎（54例，46.6%），其次是肺結(jié)核（40例，34.5%）、肺孢子菌肺炎（14例，12.1%）、馬爾尼菲青霉菌肺炎（3例，2.6%）、隱球菌肺炎（2例，1.7%）、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（2例，1.7%）和巨細(xì)胞病毒性肺炎（1例，0.9%）。死亡12例（10.3%），另有12例（10.3%）因病情加重自動(dòng)出院。結(jié)論肺部感染是AIDS的主要機(jī)會(huì)性感染，病原學(xué)的復(fù)雜性導(dǎo)致診療更加困難，影像學(xué)檢查可能有助于診斷。AIDS患者如發(fā)生肺部感染，尤其是合并其他并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后不良。

獲得性免疫缺陷綜合征；肺炎；結(jié)核，肺

AIDS是由HIV感染引起的一種嚴(yán)重傳染病，AIDS患者由于免疫功能下降，常合并多種機(jī)會(huì)性感染，以肺部感染最為常見（約為50%），常常一種或多種病原菌同時(shí)存在，是AIDS致死的主要原因[1]。肺部感染可發(fā)生在AIDS的各個(gè)時(shí)期，臨床表現(xiàn)無特異性，肺部影像學(xué)表現(xiàn)往往不典型且多種多樣，為臨床診療帶來很大困難。本文對(duì)116例合并肺部感染AIDS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解AIDS合并肺部感染的特點(diǎn)，為診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象116例均來源于2011年1月—2013年6月我科收治的HIV確診陽性患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 AIDS診斷116例均經(jīng)HIV-Ab（ELISA法）初篩陽性后，再將血清送至云南省或大理州疾病預(yù)防控制中心，或大理州人民醫(yī)院行蛋白印跡（Western blot）確證試驗(yàn)。AIDS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《艾滋病診療指南（2011年版）》標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 肺部感染診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《艾滋病診療指南（2011年版）》中常見機(jī)會(huì)性感染診療標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)所有臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用各部分病例數(shù)與總樣本數(shù)之比（即構(gòu)成比）進(jìn)行分析，以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況116例中男98例（84.5%），女18例（15.5%），其中兒童2例（兄妹），男女比為5.4:1。年齡5～80歲，平均36歲。病程6～12年。其中37例（31.9%）已行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART），79例（68.1%）未行HAART。

2.1.1 臨床癥狀和體征發(fā)熱80例（69.0%），咳嗽71例（61.2%），乏力55例（47.4%），消瘦51例（44.0%），咳痰45例（38.8%），氣促43例（37.1%），盜汗33例（28.4%），納差33例（28.4%），腹瀉23例（19.8%），腹脹8例（6.9%），頭痛7例（6.0%），皮疹6例（5.2%），腹痛5例（4.3%），胸痛3例（2.6%），咯血2例（1.7%）。全身淺表淋巴結(jié)腫大38例（32.8%），以頸部及腋下淋巴結(jié)腫大為主，淋巴結(jié)約2.0×4.0 cm～3.8×8.0 cm，其中2例淋巴結(jié)破潰形成竇道。肺部可聞及干、濕啰音51例（44.0%）。

2.1.2 肺部感染情況細(xì)菌性肺炎54例（46.6%），肺結(jié)核40例（34.5%）［其中Ⅱ型肺結(jié)核5例（4.3%），Ⅲ型肺結(jié)核28例（24.1%），Ⅳ型肺結(jié)核7例（6.0%）］，肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia, PCP）14例（12.1%），馬爾尼菲青霉菌肺炎3例（2.6%），隱球菌肺炎2例（1.7%），淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia,LIP）2例（1.7%），巨細(xì)胞病毒肺炎1例（0.9%）。

2.1.3 AIDS合并癥或繼發(fā)病100例（86.2%）合并或繼發(fā)其他疾病，以消化系統(tǒng)最常見，其中以病毒性肝炎及口腔真菌感染為主；其次是血液系統(tǒng)，表現(xiàn)為以一系或三系下降；其他合并癥為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及梅毒等（表1）。

表1 AIDS合并癥或繼發(fā)病情況Table 1 Distribution of the com plications or secondary diseases in AIDS patients

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 免疫學(xué)檢查采用法國(guó)EPZCS-XL流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為3～475個(gè)/mm3，平均110.5個(gè)/mm3。其中36例（31.0%）＜50個(gè)/mm3，28例（24.1%）為50～100個(gè)/mm3，21例（18.1%）為100～200個(gè)/mm3，15例（12.9%）為200～350個(gè)/mm3，l6例（13.8%）＞350個(gè)/mm3。肺結(jié)核患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為36～385個(gè)/mm3。

2.2.2 血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)69例（59.5%）正常，24例（20.7%）下降（1.04×109/L～3.70×109/L），23例（19.8%）升高（10.0×109/L～18.9×109/L）。21例（18.1%）PLT下降（11×109/L～98×109/L）。17例（14.7%）Hb下降（54～89 g/L）。

2.2.3 病原學(xué)59例痰涂片檢查，檢出抗酸桿菌6例（10.2%，6/59）。痰培養(yǎng)白色念珠菌5例（4.3%），流感嗜血桿菌1例（0.9%）。血培養(yǎng)馬爾尼菲青霉菌3例（2.6%），人葡萄球菌3例（2.6%），隱球菌2例（1.7%），大腸埃希氏菌2例（1.7%），李斯特菌屬1例（0.9%）。

2.2.4 生化檢查103例檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率為1～134mm/1h，增快87例（75.0%），32例（27.6%）＞100mm/1h。89例檢測(cè)C反應(yīng)蛋白為0.3～226.0mg/L，16例（13.8%）正常，73例（62.9%）升高，其中25例（21.6%）＞100mg/L。62例（54.3%）為低蛋白血癥，23例（19.8%）血清白蛋白/球蛋白＜1.5。47例（40.5%）ALT升高，37例（31.9%）AST升高。8例（6.9%）腎功能異常。

2.3 肺部影像

2.3.1 細(xì)菌性肺炎54例（46.6%）肺紋理增粗，間質(zhì)浸潤(rùn)，局灶性、單葉或多葉性肺實(shí)變，3例（2.6%）合并少量胸腔積液，19例（16.4%）合并肺結(jié)核。

2.3.2 肺結(jié)核肺結(jié)核40例（34.5%），其中Ⅲ型肺結(jié)核28例（24.1%）（2例合并PCP，1例合并馬爾尼菲青霉菌）（圖1）。13例可見上肺斑片狀陰影，15例可見中、下肺斑片狀、絮狀或結(jié)節(jié)狀陰影，4例表現(xiàn)為上、中、下肺斑片狀，3例有空洞形成。Ⅱ型肺結(jié)核5例（4.3%）（3例合并結(jié)核性腦膜炎，1例腹膜結(jié)核），表現(xiàn)為雙肺小結(jié)節(jié)、粟粒狀影，分布均勻（圖2）。Ⅳ型肺結(jié)核7例（6.0%），其中左側(cè)3例，右側(cè)4例（圖3）。19例可見縱膈淋巴結(jié)腫大。

圖1 AIDS合并Ⅲ型肺結(jié)核涂(+)肺部CTFigure 1 Lung CT of AIDS patients w ith typeⅢtuberculosis

2.3.3 PCP PCP有14例（12.1%），CD4+T淋巴細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為74個(gè)/mm3。胸片見雙肺彌漫性紋理增多、增粗，呈網(wǎng)格狀表現(xiàn)。CT檢查可見雙肺彌漫性、對(duì)稱性細(xì)小結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀浸潤(rùn)，部分呈毛玻璃樣改變（圖4）。2例合并肺結(jié)核，下肺可見斑片狀或?qū)嵶冇啊?/p>

2.3.4 馬爾尼菲青霉菌肺炎馬爾尼菲青霉菌3例（2.6%），CT表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變1例（圖5），雙肺斑片影2例。合并肺結(jié)核1例，表現(xiàn)為右下肺肺炎。其中1例伴縱膈淋巴結(jié)腫大。

2.3.5 隱球菌肺炎隱球菌肺炎2例（1.7%），CT表現(xiàn)為肺部斑片影，有滲出。1例有空洞。

2.3.6 LIP LIP有2例（1.7%），肺部CT表現(xiàn)為雙肺散在小結(jié)節(jié)影（圖6）。

2.3.7 巨細(xì)胞病毒肺炎巨細(xì)胞病毒肺炎1例（0.9%），CT表現(xiàn)為肺部間質(zhì)性改變。

2.4 治療及預(yù)后

圖2 AIDS合并Ⅱ型肺結(jié)核涂(+)肺部CTFigure 2 Lung CT of AIDS patients w ith typeⅡtuberculosis

圖3 AIDS合并Ⅳ型肺結(jié)核胸片F(xiàn)igure 3 Chest radiograph of AIDS patientsw ith typeⅣtuberculosis

圖4 AIDS合并PCP肺部CTFigure 4 Lung CT of AIDS patientsw ith PCP

圖5 AIDS合并馬爾尼菲青霉菌肺炎肺部CTFigure5 Lung CT of AIDSpatientsw ith penicillinosismarneffei

圖6 AIDS合并LIP肺部CTFigure 6 Lung CT of AIDSpatientsw ith LIP

2.4.1 細(xì)菌性肺炎根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素治療，培養(yǎng)出細(xì)菌者根據(jù)藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)選用抗生素，重癥患者須聯(lián)合用藥。43例（37.1%）好轉(zhuǎn)出院，7例（6.0%）病情加重自動(dòng)出院，2例（1.7%）死于細(xì)菌性敗血癥及多臟器衰竭，1例（0.9%）死于合并丙型肝炎及肝硬化失代償期食管靜脈曲張破裂出血，1例（0.9%）死于化膿性腦膜炎并中樞性呼吸衰竭。

2.4.2 肺結(jié)核28例未行HAART者選用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療，2～8周后予HAART。12例在HAART 2周～11個(gè)月時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽，2例伴頸部淋巴結(jié)腫大，胸片或肺部CT提示肺部結(jié)核病灶；4例縱膈淋巴結(jié)腫大，繼續(xù)HAART的同時(shí)抗結(jié)核治療后病情好轉(zhuǎn)，考慮為結(jié)核的免疫重建炎性綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。28例中4例死于呼吸衰竭，3例病情加重自動(dòng)出院?？菇Y(jié)核療程為9～12個(gè)月。

2.4.3 PCP使用復(fù)方磺胺甲噁唑，120mg/(kg·d)，療程21 d，6例中重度患者（PaO2＜70mmHg）同時(shí)加用潑尼松治療。其中2例死于呼吸衰竭，2例入院后病情危重自動(dòng)出院，2例PCP合并肺結(jié)核患者病情好轉(zhuǎn)后行抗結(jié)核治療，2周后開始HAART。

2.4.4 馬爾尼菲青霉菌肺炎2例曾按結(jié)核治療無效，反復(fù)血培養(yǎng)為馬爾尼菲青霉菌，予兩性霉素B┼伊曲康唑治療后體溫正常，但因多臟器衰竭死亡。1例右下肺結(jié)核，痰涂片抗酸桿菌（++++），CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為13個(gè)/mm3，血培養(yǎng)馬爾尼非青霉菌，皮膚有臍凹樣皮疹，合并HBV及HCV感染，肝功能輕度異常，輕度貧血。予兩性霉素B┼伊曲康唑治療馬爾尼菲青霉菌肺炎，異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核，保肝及對(duì)癥治療后2個(gè)月，肺部結(jié)核病灶明顯吸收，癥狀改善，病情明顯好轉(zhuǎn)，予HAART。

2.4.5 LIP 2例LIP均為兒童（兄妹），父母為AIDS患者，肺部CT表現(xiàn)為雙肺散在小結(jié)節(jié)影，曾進(jìn)行抗感染和抗結(jié)核治療無效，HAART 6個(gè)月后患者病灶吸收。予兩性霉素B┼氟康唑治療隱球菌肺炎，2～4周病情穩(wěn)定后予HAART。

2.4.6 巨細(xì)胞病毒肺炎1例予更昔洛韋治療后病情好轉(zhuǎn)，開始HAART。

3 討論

AIDS合并機(jī)會(huì)性感染具有多樣性、混合性、播散性和難治性等特點(diǎn)。研究表明，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/mm3時(shí)，1年內(nèi)出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染的幾率是33%，2年后發(fā)生機(jī)會(huì)性感染幾率為58%，AIDS合并機(jī)會(huì)性感染最常見為呼吸系統(tǒng)，各種感染促使AIDS病情的進(jìn)展及惡化，是患者死亡的主要原因[3-6]。同時(shí)，伴隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，不但肺部感染幾率明顯增加，感染的性質(zhì)也越來越嚴(yán)重，晚期常出現(xiàn)多病原體的混合感染。

肺部感染病原包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲等，病程反復(fù)，遷延不愈。本組CD4+T淋巴細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為110.5個(gè)/mm3，細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核和PCP占前三位，與何盛華等[4]和謝勝云[7]報(bào)道一致。其他少見的肺部感染有馬爾尼菲青霉菌肺炎、隱球菌肺炎、LIP及巨細(xì)胞病毒肺炎。感染者以中青年男性患者為主，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，往往存在多系統(tǒng)、多種病原混合感染，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，常常伴紅細(xì)胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白升高及低蛋白，86.2%的患者合并或繼發(fā)其他疾病，以消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)為主，合并病毒性肝炎比例高，考慮與靜脈吸毒感染有關(guān)。本組細(xì)菌性肺炎最常見，常合并其他病原體感染，痰培養(yǎng)陽性率極低，考慮與患者就診前曾使用過抗生素有關(guān)。因就診時(shí)間晚，合并敗血癥者病死率高。

肺結(jié)核可發(fā)生在AIDS的任何階段及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的任何水平[8]。本組肺結(jié)核占34.5%，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為36～385個(gè)/mm3，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、消瘦、咳嗽、咳痰、乏力，影像學(xué)檢查不典型，抗酸桿菌陽性6例，常合并細(xì)菌感染（19例）及真菌感染（口腔念珠菌感染3例，PCP 2例，馬爾尼非青霉菌感染1例），合并病毒性肝炎、血小板及血小板減少，為診治帶來困難。本組病死率達(dá)10.3%。

PCP是AIDS患者另一常見的肺部機(jī)會(huì)性感染，文獻(xiàn)報(bào)道70%的晚期AIDS患者合并PCP[1]。PCP可預(yù)防，早期診斷、及時(shí)治療可治愈，治愈后使用復(fù)方磺胺甲噁唑可防止復(fù)發(fā)。本組14例PCP患者依據(jù)臨床、影像及治療診斷，均為首發(fā)，10例使用復(fù)方磺胺甲噁唑治療效果好。死亡病例均因診斷時(shí)間晚，合并嚴(yán)重的呼吸衰竭。

馬爾尼菲青霉菌肺炎和隱球菌肺炎早期易誤診為細(xì)菌性肺炎及肺結(jié)核，均反復(fù)多次血培養(yǎng)出病原菌而確診，患者常因確診晚，病情進(jìn)展致出現(xiàn)多臟器衰竭死亡，部分患者死后才能依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果確診。因此對(duì)已確診的AIDS患者，應(yīng)隨時(shí)警惕可能出現(xiàn)肺部感染，一旦出現(xiàn)，應(yīng)首先考慮細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核及PCP，及時(shí)行胸片/CT檢查。如治療無效時(shí)應(yīng)拓寬思路，考慮患者可能混合多種病原菌感染，注意深部真菌感染，在寒戰(zhàn)和發(fā)熱初期以及使用抗生素前盡早反復(fù)抽血培養(yǎng)，積極尋找病原。在獲得明確的病原學(xué)診斷前，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)盡可能采用廣譜抗菌藥，同時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物，確診病原菌后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥[9]。早期診斷，早期病原治療可提高生存率。

HAART有效抑制HIV RNA復(fù)制，重建HIV感染者的免疫功能，減少了機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，可顯著降低發(fā)病率及病死率[10-11]。但在接受HAART后，部分患者可出現(xiàn)免疫重建炎癥綜合征，加重病情。肺結(jié)核是最常見的IRIS，本組有12例肺結(jié)核患者為IRIS，HAART的同時(shí)予抗結(jié)核治療，患者均病情好轉(zhuǎn)，無1例死亡。因此當(dāng)行HAART患者出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等癥狀時(shí)，臨床應(yīng)考慮是否出現(xiàn)IRIS，及時(shí)行胸片、CT、CD4+T淋巴細(xì)胞及痰等檢查明確診斷，盡早治療可控制IRIS，降低病死率[12-13]。

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（2014-04-07收稿 2014-06-24修回）

（責(zé)任編委 趙敏 本文編輯 陳玉琪）

Clinical analysis of 116 AIDS patientsw ith pulmonary infection

ZHANG Guo-li,SU Hui-yong,ZHOU Jun,YIN Guang-zhi,YANG Lei,YIN Shi-ming
Department of Infectious Diseases,People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture,Yunnan 671000,China

Objective To investigate the clinical features of pulmonary infection in AIDS patients.Methods The data including clinicalmanifestations,laboratory findings,image findings and prognosis were analyzed.Results Bacterial pneumonia was found in 54 cases(46.6%),tuberculosis in 40 cases(34.5%),pneumocystis pneumonia in 14 cases(12.1%),penicillinosismarneffei in 3 cases(2.6%),cryptococcal pneumonia in 2 cases(1.7%),lymphocytic interstitial pneumonia in 2 cases(1.7%)and cytomegalovirus pneumonia in 1 case(0.9%).Twelve patients(10.3%)died in the hospital,and another 12(10.3%)were discharged at a deteriorated status.Conclusions Pulmonary infection is the common opportunistic infection in AIDS patients.The complexity in the etiology complicates the diagnosis and treatment.Radiological findingsmay help in diagnosis.Prognosis is poor in AIDS patients with pulmonary infection especially when other complications occur.

acquired immunodeficiency syndrome;pneumonia;tuberculosis,pulmonary

R512.91；R521

A

1007-8134(2014)06-0354-05

671000，云南省大理州人民醫(yī)院感染病科（張國(guó)麗、蘇慧勇、周俊、尹光芝、楊磊、尹世明）