張建勛,張 曄,朱振亞

(1.上海市第七人民醫(yī)院 外一科,上海 200137；2.浦東新區(qū)人民醫(yī)院 外科，上海 200137)

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早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰十二指腸切除術(shù)后感染影響

張建勛1,張 曄1,朱振亞2

(1.上海市第七人民醫(yī)院 外一科,上海 200137；2.浦東新區(qū)人民醫(yī)院 外科，上海 200137)

目的：研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰十二指腸切除術(shù)后感染的影響，以此為臨床防控感染提供一定的參考。方法：選取行胰十二指腸切除術(shù)的患者96例，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為實驗組(48例)和對照組(48例)。實驗組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照組行腸外營養(yǎng)支持，觀察兩組患者感染情況及肝功能水平。結(jié)果：兩組患者肺部感染率、切口感染率比較無統(tǒng)計學(xué)意義；但實驗組腹腔內(nèi)感染率和腹腔外感染率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者 (1-3)-β-D葡聚糖濃度及內(nèi)毒素術(shù)后第8天顯著高于對照組。結(jié)論：胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，保持患者肝功正常，減少腹腔內(nèi)外感染的發(fā)生，對于臨床防控感染有一定的積極作用。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)；胰十二指腸;切除術(shù)；感染

胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷較大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需做胰管、膽總管、胃與空腸的吻合。術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)期長、死亡率高，患者易并發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)[1]，且患者術(shù)前常有合并納差、糖尿病、進(jìn)食困難及營養(yǎng)不良等疾病，增加患者營養(yǎng)不良的程度?；颊郀I養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)口大，進(jìn)一步增加了患者術(shù)后感染的機(jī)會。故本研究針對早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰十二指腸切除術(shù)患者感染的影響具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2012年10月間入院行胰十二指腸切除術(shù)的患者96例，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)表法分為實驗組(48例)和對照組(48例)。實驗組中男28例，女20例，年齡36～70歲，平均年齡(49.9±5.8)歲；胰頭癌14例，壺腹部癌18例，慢性胰腺炎并炎性假瘤6例，十二指腸乳頭癌5例，胰腺囊腺瘤5例；對照組中男25例，女23例，年齡35～71歲，平均年齡(51.2±6.3)歲；胰頭癌16例，壺腹部癌16例，慢性胰腺炎并炎性假瘤7例，十二指腸乳頭癌6例，胰腺囊腺瘤3例。兩組患者在年齡、性別、疾病種類等方面的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 試驗方法

實驗組行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，于術(shù)后第1天應(yīng)用葡萄糖注射液(規(guī)格：100mL: 5g；國藥準(zhǔn)字 H12020023；中國大冢制藥有限公司)滴注，第2天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液，并根據(jù)患者耐受情況及對營養(yǎng)的需求，逐漸增加營養(yǎng)液量[2]；對照組行腸外營養(yǎng)支持，術(shù)中行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術(shù)后第1天利用靜脈營養(yǎng)混合液進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，直至患者恢復(fù)口腔飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者感染情況及肝功水平。分別于術(shù)后第1、3、8天檢測兩組患者白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平以評價肝功水平，于術(shù)后第1、8天檢測兩組患者內(nèi)毒素與(1-3)-β-D葡聚糖濃度水平，評價患者是否發(fā)生感染及感染程度[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生情況

兩組患者肺部感染率、切口感染率比較無統(tǒng)計學(xué)意義；但實驗組腹腔內(nèi)感染率和腹腔外感染率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者感染發(fā)生情況比較

2.2 感染指標(biāo)評價

對照組患者 (1-3)-β-D葡聚糖濃度及內(nèi)毒素術(shù)后第8天顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組患者血液中內(nèi)毒素與(1-3)-β-D葡聚糖濃度水平比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與術(shù)后第1天相比，#P<0.05；與實驗組相比，aP<0.05。

2.3 肝功能水平

實驗組術(shù)后第8天總膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量明顯低于對照組；白蛋白、總膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量組間比較無顯著差異，見表3。

表3 兩組患者肝功能水平比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與術(shù)后第1天相比，#P<0.05。

3 討論

由于胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，近年來，隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步，術(shù)后死亡率已降至4%以下，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍維持在35%～50%[4]，并且術(shù)后并發(fā)癥多與患者營養(yǎng)不良有關(guān)?；颊咝g(shù)后機(jī)體能耗較高，對多種營養(yǎng)素尤其蛋白質(zhì)的需求較高，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，此時對患者行早期營養(yǎng)支持對患者預(yù)后有重要的意義。及時合理的營養(yǎng)支持可補(bǔ)充患者所需的熱能，以供機(jī)體消耗；另一方面可促進(jìn)正氮平衡，增強(qiáng)患者免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前臨床早期營養(yǎng)支持療法主要是腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)(靜脈輸入)。腸外營養(yǎng)對于經(jīng)口攝入不足、不適合的消化系統(tǒng)疾病均有顯著的輔助治療作用[5]，可讓腸道得到充分的休息，從而緩解胃腸道疾病，并且為人體提供必要的營養(yǎng)。但腸外營養(yǎng)的弊端也較為明顯，由于腸外營養(yǎng)不需消化道參與，可導(dǎo)致胃腸管機(jī)能衰退、消化腺體的分泌有抑制作用，并可引起腸黏膜發(fā)生萎縮，腸道菌群失調(diào)，引起嚴(yán)重感染或二重感染[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)是更符合生理性的給養(yǎng)途徑，既可避免中心插管引起的感染，又可刺激腸蠕動及腸黏膜細(xì)胞的生長，恢復(fù)胃腸管機(jī)能，維持小腸的正常生理結(jié)構(gòu)與功能。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效避免腸道毒素及細(xì)菌的易位，從而顯著降低患者術(shù)后發(fā)生多器官功能障礙綜合征及腸源性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。并且與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更為經(jīng)濟(jì)高效、簡便安全、符合生理機(jī)能。

臨床研究認(rèn)為，小腸一般在腹部手術(shù)12h后恢復(fù)正常的生理功能，但目前臨床對胰十二指腸切除術(shù)后小腸恢復(fù)生理功能的時間尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故本研究中術(shù)后24h即開始注入營養(yǎng)液，并且逐量增多。本研究中，實驗組與對照組在術(shù)后第8天與術(shù)前相比，總膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶的含量差異顯著；實驗組與對照組術(shù)后第8天與術(shù)后第1天相比，白蛋白含量差異顯著；白蛋白、總膽紅素與谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量組間比較無顯著差異。提示兩組患者肝功能恢復(fù)情況良好，且兩組之間無顯著差異。

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，名為脂多糖，其對宿主具毒性，并且內(nèi)毒素只有當(dāng)細(xì)菌死亡溶解或人工破壞細(xì)菌細(xì)胞后才能釋放。(1-3)-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁的主要成分之一，其對機(jī)體的損傷類似于內(nèi)毒素。感染患者通過檢測內(nèi)毒素與(1-3)-β-D葡聚糖水平則可判斷患者是否發(fā)生感染及感染的嚴(yán)重程度。本次研究中，(1-3)-β-D葡聚糖濃度水平兩組比較差異有顯著性差異，實驗組腹腔內(nèi)感染4.2%、腹腔外感染8.3%，對照組分別為16.7%、39.6%，兩組差異顯著。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，保持患者肝功正常，減少腹腔內(nèi)外感染的發(fā)生，對于臨床防控感染有一定的積極作用。

[1] 馬良.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在防治昏迷患者應(yīng)激性潰瘍出血和感染的療效對比[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(16):2713-2715.

[2] 朱亞容.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與院內(nèi)感染的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(15):125-126.

[3] 段建華.早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在治療重癥急性胰腺炎中的療效對比研究[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版,2012,5(2):10-13.

[4] 周志剛.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者免疫與營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后感染的影響觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2638-2640.

[5] 霍硯淼,陳煒,花榮等.胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對感染性并發(fā)癥的影響[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(4):281-285.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

Early Enteral Nutrition on Clinical Study on the Effect of Infection after Pancreaticoduodenectomy

Zhu jianxun1,2,Zhang ye1,Zhu zhengya2

(1.surgery of People's Hospital of Shanghai Pudong District, Shanghai 200137;2.Shanghai Seventh People's Hospital, Shanghai 200137)

Objective:To study the effect of nutrition on intestinal infection after pancreaticoduodenectomy early, in order to provide a reference for clinical prevention and control of infection.Methods:The patients underwent pancreaticoduodenectomy in 96 cases, according to the figures were randomly divided into experimental group (48 cases) and control group (48 cases). Experimental group enteral nutrition; control group underwent parenteral nutritional support. Infection were observed and liver levels.Results:The two groups of patients lung infection, wound infection rate was not statistically significant;, but the experimental group were abdominal infection and infection rates were significantly lower than the control group, the difference was statistically significant. Control patients (1-3)-β-D glucan concentration was significantly higher than the first eight days after endotoxin.Conclusion:Postoperative pancreaticoduodenectomy early enteral nutrition can improve the nutritional status of patients, patients with normal liver function maintained, both inside and outside the abdominal cavity to reduce the incidence of infection, prevention and control of infection for clinical some positive effect.

Early Enteral Nutrition; Pancreatic Duodenalresection;Infection; Effect

2014-01-09

張建勛(1972-)，男，上海市第七人民醫(yī)院外科主治醫(yī)師，研究方向為外科感染。

R333.3

A

1673-2197(2014)08-0086-03