杜輝

·臨床研究·

十味溫膽湯加減治療心膽氣虛證不寐的臨床觀察

杜輝

目的觀察十味溫膽湯加減治療心膽氣虛證不寐的臨床療效和安全性。方法采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的方法，將100例失眠癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各50例。治療組予以十味溫膽湯治療，對(duì)照組予以艾司唑侖片治療，療程為4周，觀察2組治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、SPIEGEL量表評(píng)分以及血、尿、便常規(guī)、ALT、AST、BUN、Cr、心電圖等。結(jié)果治療組和對(duì)照組的疾病有效率分別為80.00%、55.32%。2組治療后的PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、SPIEGEL評(píng)分優(yōu)于治療前，4周后治療組的SPIEGEL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，而PSQI評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分相當(dāng)。治療組在改善PSQI評(píng)分的日間效應(yīng)方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論十味溫膽湯治療心膽氣虛證不寐有效，安全性較好。

不寐；失眠癥；十味溫膽湯

不寐即失眠癥，是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深睡眠的不足以及睡眠質(zhì)量的下降等。輕者入睡困難，寐而易醒或醒后不能再寐，時(shí)寐時(shí)醒，嚴(yán)重者徹夜不寐。不寐在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱 “不得眠”“目不瞑”“不得臥”。多數(shù)成年人都有失眠的體驗(yàn)。美國(guó)睡眠障礙研究中心數(shù)據(jù)顯示，失眠癥的發(fā)病率約為35%，短期失眠癥患者約占20%～40%，慢性失眠癥患者約占10%～15%［1］。我國(guó)35歲以上人群中，經(jīng)常失眠的人占成年人總數(shù)的29.83%，城市人口的成年失眠者約46.47%。失眠可誘發(fā)心、腦血管疾病，影響工作效率和生活質(zhì)量，失眠已經(jīng)成為影響人類健康的重要影響因素。本研究擬采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的方法，觀察十味溫膽湯治療心膽氣虛證不寐的短期臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究對(duì)象均來(lái)源于2011年1月至2012年12月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的失眠癥患者。采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例失眠癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) ［參照中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-2-R）制定］：1）以睡眠障礙為幾乎唯一癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深，易醒，多夢(mèng)，早醒，醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦；2）上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并1個(gè)月以上；3）失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能；4）不是任何一種精神疾病或精神障礙癥狀的一部分。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“不寐”心膽氣虛證［2］制定：虛煩不寐，夢(mèng)多紛紜，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴自汗氣短，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 符合CCMD-2-R中失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；PSQI評(píng)分＞7分；18≤年齡≤70歲；近1個(gè)月未服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物。排除：年齡＜18歲或＞70歲者；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；合并心血管、腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者；酗酒和／或精神活性物質(zhì)，藥物濫用者和依賴者；近1個(gè)月服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物；青光眼發(fā)作；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變。

1.4 治療方法 治療組采用十味溫膽湯治療，用藥如下：酸棗仁50 g、黨參12 g、半夏9 g、陳皮10 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、熟地黃10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、炙甘草6 g，水煎服200 m L，日1劑，晚飯后、睡前2次分服。對(duì)照組采用艾司唑侖片1 mg／次，1次／晚。

1.5 觀察指標(biāo) 主要觀察匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分；次要觀察指標(biāo)，SPIEGEL量表評(píng)分；安全性指標(biāo)，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、ALT、AST、BUN、Cr、心電圖。分別于治療的0周、4周觀察入組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)分、SPIEGEL量表評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、安全性指標(biāo)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定［3］，采用尼莫地平法：治療前后的減分率 =［（治療前總積分 -治療后總積分）／治療前總積分］×100%。臨床痊愈：PSQI評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分減分率≥75%；顯效：25%＜PSQI評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分減分率＜75%；無(wú)效：PSQI評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分減分率≤25%。以臨床痊愈、顯效計(jì)算總有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用中位數(shù)（25%，75%）表示，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 100例患者中，97例完成4周的治療和觀察。治療組50例，包括男性20例、女性30例，平均年齡（50.06±12.12）歲，平均病程（7.62±7.59）年。對(duì)照組47例中男性15例、女性32例，平均年齡（48.57±11.97）歲，平均病程（6.69±7.20）年。2組在性別、年齡、病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 2組失眠患者臨床療效比較 治療4周后，治療組總有效率為80.00%，對(duì)照組為55.32%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2= 6.94，P=0.031），見表1。

2.3 2組失眠患者治療前后PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、SPIEGL評(píng)分比較 治療后，2組PSQI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；SPIEGEL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 2組失眠患者臨床療效比較［例（%）］

表2 2組失眠患者治療前后PSQI、中醫(yī)證候、SPIEGEL評(píng)分比較（±s）

表2 2組失眠患者治療前后PSQI、中醫(yī)證候、SPIEGEL評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療0周比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療4周比較，bP＜0.01

評(píng)分治療組治療0周組別 例數(shù)PSQI評(píng)分 中醫(yī)證候評(píng)分SPIEGEL 50 15.54±2.76 11.56±3.83 22.26±7.24治療4周 9.96±3.93ab5.14±3.40ab10.72±7.54ab對(duì)照組治療0周47 15.62±2.86 10.70±3.58 24.55±6.71治療4周11.09±3.93 6.06±3.35 24.55±6.71

2.4 2組PSQI量表各因子評(píng)分比較 2組PSQI評(píng)分各因子睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的F值分別為1.56、5.07、0.03、0.04、10.39、0.41，P值分別為0.31、0.40、0.45、0.73、0.22、0.94，P＞0.05，治療后2組PSQI評(píng)分在睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和催眠藥物的使用方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日間功能2組比較F=0.59，P=0.03，P＜0.05，2組的日間功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.5 2組安全性指標(biāo)情況 觀察期間，對(duì)照組2例出現(xiàn)日間昏沉、頭暈，未予特殊處理。2組血、尿、便常規(guī)，肝、腎功，心電圖未見異常。

3 討論

十味溫膽湯出自危亦林的 《世醫(yī)得效方》，收錄于王肯堂的 《證治準(zhǔn)繩》，用以治療心膽氣虛痰擾證不寐。十味溫膽湯即 《三因方》溫膽湯去清膽和胃之竹茹，加入益氣養(yǎng)血之人參、熟地黃、五味子，寧心安神之酸棗仁、遠(yuǎn)志，清熱之力減而養(yǎng)心之功著。方中重用酸棗仁為君，取酸棗仁湯之意以補(bǔ)血養(yǎng)神，“胃不和則臥不安”，半夏燥濕化痰、和胃降逆，枳實(shí)降氣化痰、散結(jié)消痞，辛開苦降，通調(diào)氣機(jī)。黨參、茯苓益氣健脾，合菖蒲、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，熟地滋陰養(yǎng)血，竹茹清熱化痰，陳皮燥濕化痰、理氣和胃。諸藥合奏益氣養(yǎng)血、安神定驚之功。文獻(xiàn)研究顯示十味溫膽湯臨床用于失眠癥、抑郁癥伴失眠、心臟神經(jīng)官能癥、冠心病心絞痛、頸性眩暈、自閉癥等的治療［4］。

本研究中十味溫膽湯治療心膽氣虛證失眠的總有效率為80.00%，艾司唑侖片治療失眠的總有效率為55.32%。研究顯示，十味溫膽湯治療失眠的有效率約為65.70%～93.4%［5-8］。、加味溫膽湯配合認(rèn)知行為療法 （CBT）治療慢性失眠療效優(yōu)于單純CBT治療［9］。因納入標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)稍有差異，因此臨床有效率略有不同，但本研究的結(jié)果基本與既往研究的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，十味溫膽湯和艾司唑侖片可降低失眠癥患者的PSQI評(píng)分、SPIEGEL評(píng)分，改善失眠癥患者的臨床癥狀。但2組在PSQI評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分方面并未顯示出差異，僅SPIEGEL評(píng)分間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PSQI評(píng)分方面，十味溫膽湯和艾司唑侖片在縮短入睡時(shí)間、提高睡眠質(zhì)量和效率、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、減輕睡眠障礙癥狀、減少催眠藥物服用方面基本一致，而十味溫膽湯在改善日間功能方面較艾司唑侖片具有明顯的優(yōu)勢(shì)。艾司唑侖片口服后3 h血藥濃度達(dá)峰值，2～3天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。T 1／2約為10～24 h，常見不良反應(yīng)有宿醉、口干等，殘留日間效應(yīng)可能與藥物代謝有關(guān)。有研究艾司唑侖的殘留鎮(zhèn)靜作用較咪達(dá)唑侖、唑吡坦重［10］，少數(shù)患者可能出現(xiàn)頭暈、疲乏、無(wú)力等輕度不良反應(yīng)［11］。艾司唑侖可以對(duì)人體的神經(jīng)、行為能力產(chǎn)生影響，服藥1 h后，神經(jīng)行為能力、平衡功能能力指數(shù)開始下降，3 h降到最低，艾司唑侖在人體血液中質(zhì)量濃度大約為20 ng／m L時(shí)，可損害駕駛能力，達(dá)到40 ng／m L以上時(shí)，神經(jīng)行為能力嚴(yán)重下降［12］。因此中藥在改善失眠的同時(shí)，對(duì)于減少日間殘留效應(yīng)和日間功能方面更有優(yōu)勢(shì)。

表3 2組失眠患者PSQI量表各因子評(píng)分比較（±s）

表3 2組失眠患者PSQI量表各因子評(píng)分比較（±s）

注：與本組治療0周比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能治療組 治療0周 50 2.74±0.44 2.48±0.89 2.64±0.69 2.46±0.97 1.30±0.46 1.24±1.35 2.68±0.65治療4周 1.48±0.71 1.66±0.90 1.90±0.95 1.62±1.18 1.02±0.25 0.60±1.07 1.68±0.94a對(duì)照組 治療0周 47 2.79±0.41 2.38±0.95 2.66±0.73 2.26±1.03 1.45±0.54 1.23±1.39 2.85±0.51治療4周 1.64±0.82 1.83±1.09 2.04±0.91 1.70±1.18 1.11±0.43 0.62±0.97 2.15±0.88

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The Clinical Observation of Treating Insomnia of Heart-Cholecyst Deficiency by Shiwei-Wen-dan Decoction

Du Hui. Department of Psychological，Guang’an men Hospital China Academy of Chinese Medical Sciences，100053 Beijing，China

ObjectiveWe observe the clinicalefficacy and safety of Shiwei-Wendan Decoction which treated insomnia of heart-cholecyst deficiency.MethodsWeused a prospective，random ized，controlled trial.100 patients with insomnia were randomly divided into treatment group and control group.Each group had 50 cases.The patients of treatment group were treated by Shiwei-Wendan Decoction，whereas the control group’s were treated by estazolam tablets.The observation lasted for four weeks.We observed the Pittsburgh Sleep Quality Index scores，TCM syndrome scores，SPIEGEL scale scores and blood routine，urine routine，stool routine，ALT，AST，BUN，Cr，electrocardiogram before and after treatment of two groups.ResultsThe efficiency of treatment group and the control group were 80.00%and 55.32%.The PSQIscores，TCM syndrome scores and SPIEGEL scores after treatmentwere better than the begins.The treatmentgroup had a better efficacy in SPIEGEL scores than the control group，but not the PSQIscores and TCM syndrome scores.The treatment group were better than the control group in improving daytime effectof PSQI.ConclusionShiwei-Wendan Decoction could effectively and safely treated insomnia of heart-cholecyst deficiency.

Insomnia；Shiwei-Wendan Decoction

100053北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科