馮翰

[摘要] 目的 觀(guān)察超聲引導(dǎo)下無(wú)水乙醇硬化配伍曼月樂(lè)治療復(fù)發(fā)性卵巢巧克力囊腫的臨床療效。方法 既往卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)史后卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)，不愿手術(shù)治療患者19例，于月經(jīng)第1天放置曼月樂(lè)，月經(jīng)后3～7 d內(nèi)，行超聲引導(dǎo)下穿刺無(wú)水乙醇硬化治療。 結(jié)果 觀(guān)察半年到2年，16例包塊消失，3例包塊存在，直徑<2 cm；下腹痛明顯緩解。結(jié)論 乙醇硬化配伍曼月樂(lè)治療復(fù)發(fā)巧克力囊腫是一種有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性卵巢巧克力囊腫； 曼月樂(lè)； 無(wú)水乙醇

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）10-0130-02

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于生育年齡婦女，患病率達(dá)6%～10%，有逐年增多的趨勢(shì)。異位子宮內(nèi)膜侵犯卵巢表現(xiàn)為卵巢巧克力囊腫。由于疾病存在轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)能力，常在手術(shù)后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥是指經(jīng)過(guò)手術(shù)或者/和規(guī)范的藥物治療，癥狀、體征消失，3個(gè)月后癥狀重新出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮內(nèi)膜異位癥5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%[1]。目前對(duì)于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要采用藥物加手術(shù)治療，我院對(duì)19例復(fù)發(fā)卵巢巧克力囊腫行無(wú)水乙醇硬化配伍曼月樂(lè)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年7月我院門(mén)診就診的卵巢巧克力囊腫19例患者，年齡23～44歲，囊腫直徑4～7 cm，有不同程度痛經(jīng)癥狀，既往有卵巢巧克力囊腫手術(shù)史1～2次，末次手術(shù)距離本次治療時(shí)間半年～6年，合并有/無(wú)子宮腺肌癥，不愿意手術(shù)治療，同意保守治療。

1.2 方法

1.2.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 既往有卵巢巧克力囊腫手術(shù)史，月經(jīng)周期和月經(jīng)量有或無(wú)改變，有程度不等的下腹痛癥狀，附件捫及欠活動(dòng)伴壓痛包塊，包塊直徑3～7 cm之間，CA125<100 mg/dL，超聲檢查具有典型巧克力囊腫圖像特點(diǎn)：囊腫邊界欠清、壁厚、內(nèi)壁欠光滑，囊內(nèi)為透聲較差的液性暗區(qū)，并有細(xì)小光點(diǎn)，無(wú)低阻血流信號(hào)。檢查血球全套、凝血功能正常，不愿意再次手術(shù)治療。與患者談話(huà)，介紹診療經(jīng)過(guò)和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，簽字同意。下腹痛包括痛經(jīng)、性交痛、下腹墜脹痛等，疼痛程度按照VAS法視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)定，具體是在紙上畫(huà)一條10 cm的直線(xiàn)，兩端分別表明0和10，0代表無(wú)痛，10代表最劇烈的疼痛，在治療前和隨診時(shí)讓患者自己在紙上畫(huà)出所感受的疼痛程度。

1.2.2 治療方法 于月經(jīng)第1天安放曼月樂(lè)，本次或下次月經(jīng)后3～7 d內(nèi)，行超聲引導(dǎo)下穿刺無(wú)水乙醇硬化治療。使用曼月樂(lè)方法：按照左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)和放置技術(shù)說(shuō)明，由接受專(zhuān)門(mén)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師操作。超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精硬化治療方法：術(shù)日晨禁食禁水，排空膀胱仰臥，外陰陰道消毒鋪巾，彩色多普勒陰道探頭檢查定位，國(guó)產(chǎn)150 mm×18 mm穿刺針在導(dǎo)向器指引下，經(jīng)陰道穿刺，避開(kāi)盆腔大血管及子宮，針尖刺入囊腫中心，抽出巧克力液體并計(jì)量，粘稠者用生理鹽水稀釋后吸出，多房者不拔針，換方向刺入抽吸，然后將1/4巧克力液體量的無(wú)水乙醇注入囊腔，反復(fù)沖洗，直至酒精清亮，最后注入5～10 mL無(wú)水酒精保留，觀(guān)察30 min無(wú)特殊不適，血壓脈搏正常后離院，囊液送病理細(xì)胞學(xué)檢查。同時(shí)口服抗生素3天，預(yù)防感染，并囑隨訪(fǎng)。

1.2.3 隨訪(fǎng) 術(shù)后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，復(fù)診臨床資料包括月經(jīng)、痛經(jīng)程度、包塊大小。隨診最短6個(gè)月，最長(zhǎng)2年。

2 結(jié)果

治療19例患者無(wú)一例發(fā)生感染、出血并發(fā)癥，治療當(dāng)天部分患者腹痛明顯，可以忍受，無(wú)特殊處理。①腹痛緩解情況：疼痛程度按照VAS法視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)定，19例治療前均有下腹痛癥狀，治療后均有不同程度緩解，自身比較得分下降1～5分之間，疼痛緩解率100%，疼痛緩解程度在治療后1年最明顯，以后無(wú)繼續(xù)緩解或者加重。②包塊情況：術(shù)后半年超聲復(fù)查結(jié)果顯示16例包塊消失，3例包塊存在，但直徑不超過(guò)2 cm，所有患者均一次超聲引導(dǎo)無(wú)水乙醇硬化治療，有效率100%。隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)2年共7例，均無(wú)包塊復(fù)發(fā)。③月經(jīng)改變：19例患者月經(jīng)周期無(wú)明顯改變，5例經(jīng)量明顯減少、閉經(jīng)、月經(jīng)間期少量出血。④其他主訴：乳房脹痛2例、陰道分泌物增加3例。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性病變， 但是具有類(lèi)似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。由于病灶可以多發(fā)、反復(fù)發(fā)作致使局部粘連， 給手術(shù)帶來(lái)難度，通常無(wú)法將其一次性徹底清除干凈，易復(fù)發(fā)，從而給患者帶來(lái)痛苦。內(nèi)異癥的確切發(fā)病機(jī)制尚不明，1921年，Sampson 提出的經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)，成為內(nèi)異癥發(fā)病的主導(dǎo)理論，以后又有上皮化生學(xué)說(shuō)、苗勒管殘跡學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、經(jīng)脈管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)以及有害物質(zhì)致病學(xué)說(shuō)等，均難臻其善。在1998年魁北克國(guó)際內(nèi)異癥學(xué)術(shù)會(huì)議（WEC）上提出內(nèi)異癥是遺傳性疾病、炎癥性疾病、免疫性疾病、出血引起的疾病、器官（子宮）依賴(lài)性疾病、激素（雌激素）依賴(lài)性疾病。郎景和院士2003年首先提出在位內(nèi)膜決定論，在2011年9月召開(kāi)的第十一屆國(guó)際內(nèi)異癥會(huì)議中，在位內(nèi)膜研究也成為大會(huì)基礎(chǔ)研究報(bào)告的核心內(nèi)容，內(nèi)異癥患者和健康女性的在位內(nèi)膜中，由于內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)差異，導(dǎo)致分子及生物學(xué)特質(zhì)存在差異，即使在內(nèi)膜細(xì)胞離開(kāi)患者體內(nèi)環(huán)境并多次傳代后仍然穩(wěn)定存在，主要表現(xiàn)在黏附、侵襲和血管形成能力方面，即3A發(fā)病模式，這一內(nèi)在差異是內(nèi)異癥發(fā)生的決定因素，而激素作用、免疫反應(yīng)及局部微環(huán)境等是附加因素，抑或只是繼發(fā)表現(xiàn)，或者是影響“內(nèi)膜命運(yùn)”的條件，目前已取得遺傳學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等方面的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。我國(guó)臨床治療內(nèi)異癥的大樣本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期服用復(fù)方口服避孕藥、單獨(dú)使用孕激素（口服、肌內(nèi)注射或皮下注射）是內(nèi)異癥的一線(xiàn)治療方法；GnRH-a類(lèi)藥物（療程>6個(gè)月）治療反向添加或者放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG IUS）是二線(xiàn)治療方法；藥物治療內(nèi)異癥引起的疼痛無(wú)效時(shí)，深部浸潤(rùn)的內(nèi)異癥病灶、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>3 cm并伴有盆腔痛則需手術(shù)切除[2]。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥原則同初次治療，緩解疼痛，有助生育，防止復(fù)發(fā)，治療方案應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床病理類(lèi)型、此次癥狀的嚴(yán)重程度、病變范圍、對(duì)生育要求及初治情況而制定個(gè)體化方案。臨床實(shí)踐中綜合考慮內(nèi)異癥不容易治愈，再次手術(shù)難度大，在排除惡變情況下常保守治療[3]。endprint

無(wú)水乙醇是一種常用的硬化劑，它可以改變生物膜脂質(zhì)和蛋白的比例，使其運(yùn)轉(zhuǎn)氨基酸的能力下降及鈣內(nèi)流異常，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，即囊腫上皮細(xì)胞死亡。一方面分泌功能喪失， 囊液不再增加； 另一方面囊壁硬化、粘連，囊腔逐漸縮小閉合。因此無(wú)水乙醇廣泛用于良性囊性病變的治療。同時(shí)由于無(wú)水乙醇滲透能力弱，不會(huì)過(guò)多地?fù)p害卵巢組織及影響生理功能，因此作為復(fù)發(fā)性卵巢巧克力囊腫治療的非手術(shù)治療中控制包塊的首選方案[4]。

曼月樂(lè)為左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，20世紀(jì)70年代用做避孕，主體為小的T型塑料支架，縱臂內(nèi)含總量為52 mg左炔諾孕酮LNG的儲(chǔ)庫(kù)。曼月樂(lè)放入宮腔后，以20 μg/24 h的劑量釋放，推薦使用時(shí)限為5年。目前根據(jù)“在位內(nèi)膜決定論”提出的子宮內(nèi)膜異位癥的“源頭治療”包括：作用于子宮內(nèi)膜， 改善內(nèi)膜環(huán)境及治療或預(yù)防內(nèi)膜病變[5]。曼月樂(lè)是目前每日釋放激素量最低的避孕藥具，但其在宮腔局部的濃度約是血循環(huán)濃度的1000 倍，其通過(guò)宮內(nèi)給予孕激素治療改變子宮內(nèi)膜，其作用機(jī)制包括：①使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫和蛻膜樣變，黏膜變薄，上皮失去活性，無(wú)分裂相，血管受抑，炎細(xì)胞浸潤(rùn)等。6 個(gè)月內(nèi)上述改變達(dá)到均勻一致，而后無(wú)進(jìn)一步改變[6]。②通過(guò)減少子宮動(dòng)脈和子宮內(nèi)膜下螺旋動(dòng)脈的血流來(lái)緩解疼痛。③曼月樂(lè)能顯著抑制內(nèi)異癥患者在位內(nèi)膜的增殖并誘導(dǎo)凋亡，在誘導(dǎo)內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時(shí)，使內(nèi)膜的功能亦處于低落的狀態(tài)，從而減少通過(guò)經(jīng)血逆流進(jìn)入腹腔的活性細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到防止異位種植的效果。最近的研究發(fā)現(xiàn)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)具有與 GnRH-a 制劑相似的療效[7]。

我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，如果不能耐受手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證、多次手術(shù)史、前次手術(shù)非常困難）或者拒絕再次手術(shù)治療，可考慮無(wú)水乙醇硬化治療配伍曼月樂(lè)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)的卵巢巧克力囊腫，其包塊復(fù)發(fā)率低，無(wú)需反復(fù)穿刺，操作方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2014-01-10）endprint