（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034）

婦科腫瘤化療期間患者血糖波動針對性護(hù)理的有效性

汪諾謝娟汪京萍

（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034）

目的 探討為進(jìn)行 TP 方案化療的婦科患者提供飲食護(hù)理干預(yù)。總結(jié)和研究化療期間進(jìn)行周期性個性化護(hù)理干預(yù)的有效性。方法 隨機(jī)選取 60 例 TP 方案化療≥ 6 周期的婦科惡性腫瘤患者。按是否進(jìn)行個性化護(hù)理干預(yù)分為對照組和干預(yù)組，每組 30 例樣本。干預(yù)組在化療不同周期前給予個性化飲食護(hù)理干預(yù)。記錄兩組化療 1、2、3、4、5 周期后第 19 日及總療程結(jié)束后第 90 日基本資料及血糖，觀察血糖的變化，比較組間差異，同時給予周期性的個性化的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 血糖異常多發(fā)生在化療的第 2 周期后，第 3、4 周期最為明顯。各化療周期對照組與干預(yù)組血糖比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各觀察周期均P＜0.05。結(jié)論 護(hù)理人員在患者化療期間遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖變化及每次化療前采用個性化的飲食干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)，有助于提高患者飲食和運(yùn)動的依從性，可提高患者的治療質(zhì)量、生活質(zhì)量，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)、護(hù)、患三方共同受益。此方法在臨床上具有實(shí)用性。

飲食干預(yù)；血糖；婦科惡性腫瘤；化療；個性化

近年來，化療藥物引起血糖代謝紊亂越來越受到重視。在化療過程中，監(jiān)測和干預(yù)血糖波動幅度是實(shí)現(xiàn)治療效果、預(yù)防并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，是確保醫(yī)療安全、護(hù)理效果，提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。而由紫杉醇與鉑類聯(lián)合使用的TP方案是治療婦科腫瘤的常用化療方案[1]。惡性腫瘤合并血糖異常可加重病情，嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量[2]。引起血糖異常波動可能系藥物對胰島B細(xì)胞的毒性[3]。傳統(tǒng)方法以監(jiān)測五點(diǎn)快速血糖值被動跟蹤血糖波動情況。本文繼而證明采用化療間歇期對血糖監(jiān)測及化療周期間進(jìn)行腫瘤疾病飲食、營養(yǎng)素飲食、運(yùn)動指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，可預(yù)見性地避免血糖異常，減少患者機(jī)體創(chuàng)傷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激發(fā)護(hù)理人員主動性。減少了臨床工作量、優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，提高了滿意度，增加患者心理健康指數(shù)同進(jìn)提高生存質(zhì)量。為確保醫(yī)療質(zhì)量安全，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2006年至2009年間收治的卵巢惡性腫瘤患者30例，為對照組，我院2011年至2013年收治的卵巢惡性腫瘤患者30例，為干預(yù)組。進(jìn)行TP方案治療前兩組樣本基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療用藥

采用TP方案化療，紫杉醇135～175 mg/m2，鉑類，分6周期給藥。第1次紫杉醇化療前12 h、6 h分別給予地塞米松各19.5 mg口服，同時在化療前半小時再給予馬來酸氯苯那敏片8 mg口服，甲潑尼龍80 mg，西米替丁0.4 g 進(jìn)行預(yù)處理。

1.3 監(jiān)測血糖標(biāo)準(zhǔn)

血糖標(biāo)準(zhǔn)分類：血糖＜6.1 mmol/L為正常，6.1～7.0 mmol/L為空腹血糖過高，＞7.0 mmol/L，為糖尿?。ㄐ枇? d再次證實(shí)）[4]。

1.4 檢測方法

采用靜脈采血法檢測化療前和化療后血糖檢測時均于1～5個療程結(jié)束第19天晨及總療程結(jié)束第90天晨進(jìn)行。血糖檢測采用葡萄糖氧化法。

1.5 健康宣教指導(dǎo)方法

根據(jù)患者血糖值及BMI的變化在各療程中除進(jìn)行常規(guī)健康宣教外，根據(jù)血糖波動幅度進(jìn)行個性化飲食健康宣教指導(dǎo)。①第1個療程期間，進(jìn)行腫瘤疾病飲食指導(dǎo)：由腫瘤?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。以少食多餐的形式攝入高蛋白飲食，嚴(yán)格按比例分配產(chǎn)能營養(yǎng)素。提供給患者具有抗氧化營養(yǎng)素食物的類別及名稱，告知應(yīng)戒煙、限酒，增加抗氧化蔬果的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力同時對抗癌細(xì)胞。②第2、3個療程期間，重點(diǎn)進(jìn)行營養(yǎng)素飲食、運(yùn)動療法的健康指導(dǎo)：a.血液系統(tǒng)與消化系統(tǒng)反應(yīng)飲食指導(dǎo)：化療藥物可導(dǎo)致骨髓抑制、機(jī)體黏膜損傷癥狀。均衡營養(yǎng)糾正誤區(qū)，應(yīng)進(jìn)食清淡、細(xì)軟、易消化的食物，避免粗硬、強(qiáng)刺激性、油膩的食物。提高機(jī)體免疫力同時不宜過度營養(yǎng)，食物種類多樣化即可。惡心、嘔吐是影響機(jī)體營養(yǎng)素攝入的主要原因。應(yīng)進(jìn)食少渣、少油、細(xì)軟、促進(jìn)食欲及少刺激類食物。癥狀加重時，通過蔬果去皮使汁液彌散到空氣中，刺激嗅覺中樞緩解癥狀。每日保證≥1800 mL水的攝入量。b.防癌食物的攝入及運(yùn)動指導(dǎo)：攝入無致癌證據(jù)的食物。通過攝入具有生物活性物質(zhì)、抗氧化性、抑癌作用的食物及蔬果，在化療藥物殺滅癌細(xì)胞的同時抑制其再生的速度。若空腹血糖值≥6.11 mmol/L或BMI≥24.0則應(yīng)在正確飲食結(jié)構(gòu)上增加運(yùn)動。惡性腫瘤患者體質(zhì)較差，需結(jié)合年齡、體質(zhì)、病情進(jìn)行有針對性的運(yùn)動指導(dǎo)。每日進(jìn)行30～60 min輕、中度全身性運(yùn)動，時間宜安排在餐后，活動適量，避免勞累[5]。 鑒別低血糖與化療后虛脫癥狀的，必要時及時急診就診。③第4、5個療程期間，通過心理指導(dǎo)正確建立膳食結(jié)構(gòu)：進(jìn)行腫瘤疾病飲食、營養(yǎng)素飲食及心理指導(dǎo)。腫瘤合并血糖升高是兩種慢性疾病的疊加，患者往往只關(guān)心腫瘤而忽視血糖波動及其引起的并發(fā)癥。此時期重點(diǎn)進(jìn)行心理健康指導(dǎo)，情緒變化可影響血糖代謝，導(dǎo)致血糖異常升高。通過講解疾病知識并以寬容的態(tài)度認(rèn)真傾聽“心路歷程”，再進(jìn)行有針對性的用藥、飲食、精神方面的心理疏導(dǎo)[6]，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④第6個療程期間，日常飲食指導(dǎo)、監(jiān)測血糖指標(biāo)：療程結(jié)束后要選擇攝入具有生物活性物質(zhì)的食物及蔬果、谷豆類食物。向BMI≥24.0的患者加強(qiáng)營養(yǎng)素飲食及BMI自測的指導(dǎo)。療程結(jié)束第19天若血糖＞7.0 mmL/L及時到內(nèi)分泌科就診，避免因血糖升高引起并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 2組化療前一般資料比較（n=30，xˉ±s）

表2 對照組與干預(yù)組血糖變化的比較（mmol/L，）

表2 對照組與干預(yù)組血糖變化的比較（mmol/L，）

N 1個療程后 2個療程后 3個療程后 4個療程后 5個療程后 3個月后對照組 30 6.006±0.955 6.257±1.153 6.486±0.997 7.088±1.640 7.376±1.583 5.800±0.742干預(yù)組 30 5.299±0.602 5.370±0.614 5.414±0.447 5.638±0.543 5.521±0.402 5.257±0.462 t值 3.588 3.627 5.530 4.888 5.894 3.311 P值 0.001 0.001 0.000 0.000 0.000 0.002 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，資料比較采用t檢驗(yàn)， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理干預(yù)組在相同化療周期血糖平均值均在正常范圍內(nèi)。與對照組比較，減少了因血糖升高而引起繼發(fā)糖尿病系列并發(fā)癥的發(fā)生概率（表2）。將對照組與試驗(yàn)組血糖值標(biāo)準(zhǔn)差做比較，短期使用激素在治療階段體質(zhì)量增加是不可控的。數(shù)據(jù)表明，通過飲食干預(yù)兩組BMI變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，血糖變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。因此在TP方案化療過程中對患者進(jìn)行飲食護(hù)理干預(yù)能夠減小治療期血糖異常波動，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 護(hù)理效果

①第1個周期后效果：腫瘤疾病飲食指導(dǎo)，減少創(chuàng)傷、確保醫(yī)護(hù)質(zhì)量。患者能正確積極面對疾病，組建健康膳食結(jié)構(gòu)。與對照組同周期比較，血糖異常波動概率降低，幅度減小。在有效地減少了患者測快速血糖的頻率，減輕機(jī)體創(chuàng)傷的同時也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)理的工作量減少的同時也提高了藥物的有效性及安全性。②第2、第3個周期后效果：營養(yǎng)素飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，建立信任，促進(jìn)治療效果。預(yù)見性地進(jìn)行不良反應(yīng)的飲食、應(yīng)對指導(dǎo)，豐富患者知識同時減輕心理應(yīng)激。與對照組同周期比較，血糖異常波動概率降低，幅度減小。有效地提高了滿意度，調(diào)查結(jié)果為100%滿意；患者學(xué)習(xí)常識的同時愉悅心情，不僅保障化療效果，利于醫(yī)護(hù)工作進(jìn)行，同時也建立了良好的醫(yī)療環(huán)境。③第4、第5個周期后效果：主動建立膳食結(jié)構(gòu)，釋壓、避免并發(fā)癥。治療進(jìn)入尾聲，逐漸減弱患者對醫(yī)護(hù)的依賴。與對照組同周期比較，血糖異常波動概率降低，幅度減小?；颊咴诖罱苏_飲食結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，自行辨別食物的健康性及搭配比例，關(guān)注點(diǎn)由“是否能治愈”漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤岣呱钯|(zhì)量”的狀態(tài)。樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，避免了因心理精神壓力所引起血糖異常及并發(fā)癥。④第6個周期后效果：血糖恢復(fù)正常，肯定干預(yù)效果。指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查，定期監(jiān)測血糖變化，避免并發(fā)癥的發(fā)生。在治療結(jié)束90 d后與對照組比較，干預(yù)組30例患者空腹血糖均恢復(fù)至正常值，無1例出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。此項(xiàng)飲食護(hù)理干預(yù)得到了干預(yù)組患者的充分肯定。

3 討 論

化療及其他抗腫瘤藥物引起血糖異常并不少見[7]，婦科腫瘤患者在TP方案治療期間進(jìn)行飲食、心理、運(yùn)動方面的護(hù)理干預(yù)對于患者治療期間控制血糖值異常波動具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國2002的調(diào)查結(jié)果顯示卵巢癌患者化療后空腹血糖升高發(fā)生率為30.0%[8]。本研究中停藥后第90天干預(yù)組患者血糖全部恢復(fù)至正常值。

3.1 營養(yǎng)素、微量原素在化療期間合理分配具有重要作用

婦科腫瘤患者進(jìn)行TP方案化療治療期間，我們在臨床中治療前根據(jù)監(jiān)測血糖出現(xiàn)波動時需進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[9]。監(jiān)測血糖數(shù)值、進(jìn)行腫瘤疾病飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)素飲食指導(dǎo)的健康宣教方法?？梢杂行У乜刂浦委熤芷谘遣▌拥姆取８鶕?jù)不同的個體差異重新分配各種營養(yǎng)素，維持基礎(chǔ)代謝。向患者提供具有抗癌、降血糖食品的食物攝入指導(dǎo)，注意營養(yǎng)成分的均衡。血糖異常升高的患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，同時要注意補(bǔ)充鈣、鋅、鉻等礦物質(zhì)元素[10]。在均衡膳食營養(yǎng)的過程中豐富患者疾病及飲食方面的知識，可使焦慮、抑郁的精神壓力分散，主動對抗血糖異常波動[11]?；颊吲c護(hù)士建立了良好的信任關(guān)系，對于控制血糖異常波動起到了關(guān)鍵性的作用，也增強(qiáng)了治療的依從性。

3.2 飲食護(hù)理干預(yù)在化療期間對控制血糖起關(guān)鍵性作用

①減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，減少患者痛苦：慢性血糖水平升高是一種代謝性疾病，它所引起的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的健康、給個人及家庭、社會帶來極大的負(fù)擔(dān)[12]。在治療期間控制血糖異常升高，可減少代謝性疾病引發(fā)的繼發(fā)感染、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變、繼發(fā)性腎病、低血糖及高滲性昏迷、酮癥酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。在原有疾病基礎(chǔ)上確保了患者的健康指數(shù)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于化療會影響糖胰島功能的糖代謝，藥物的不良反應(yīng)使患者軀體處于應(yīng)激狀態(tài)，致使糖耐量更加異常。在化療前進(jìn)行預(yù)處理所使用的激素類藥物亦會影響血糖變化及波動[14]。本研究中通過對進(jìn)行TP方案化療治療的患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動、心理指導(dǎo)干預(yù)，使干預(yù)組患者在治療過程中出現(xiàn)血糖異常的發(fā)生率與對照組的患者相比，由73.33%下降至13.33%?？梢?，在婦科腫瘤患者進(jìn)行化療期間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對于控制血糖異常波動起到了關(guān)鍵性的作用。②飲食干預(yù)可減少有創(chuàng)檢查，降低醫(yī)療費(fèi)用：飲食干預(yù)控制血糖異常波動的同時還可以有效地控制患者癌性負(fù)向情緒，飲食指導(dǎo)使患者精力著重于食材的調(diào)配，降低了對于疾病的心理應(yīng)激。血糖異常波動得到了控制，減少了監(jiān)測末梢血糖的頻率，也減少了有創(chuàng)操作帶來的軀體創(chuàng)傷、降低了醫(yī)療費(fèi)用。同時也促進(jìn)了家庭和諧，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量。護(hù)士減少了操作項(xiàng)目與頻率，可用更多的時間進(jìn)行健康教育，提高護(hù)理質(zhì)量與績效，增加與患者溝通，促進(jìn)了醫(yī)療環(huán)境的和諧發(fā)展。

4 展 望

本文證明了在進(jìn)行TP化療期間實(shí)施飲食護(hù)理干預(yù)，可使血糖異常波動得到改善，但因護(hù)理人員工作強(qiáng)度大，腫瘤?？谱o(hù)理人員不足，以及腫瘤患者繁多，病種復(fù)雜方案不同等客觀因素患者不能得到個案性的護(hù)理。如能加強(qiáng)對腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，成立腫瘤護(hù)理小組。為患者進(jìn)行一對一面授指導(dǎo)干預(yù)，結(jié)合其年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素進(jìn)行個案飲食、運(yùn)動、心理指導(dǎo)方面的護(hù)理干預(yù)，科譜指導(dǎo)，以個案護(hù)理為目標(biāo)，對化療期間減少一過性血糖升高的概率、酮癥酸中毒或合并糖尿病感染的發(fā)生有重要意義。并進(jìn)一步說明飲食護(hù)理干預(yù)在對血糖控制的重要性，并在壯大腫瘤護(hù)理團(tuán)隊(duì)的同時也為確保醫(yī)療安全及提高婦科腫瘤患者生存質(zhì)量的研究方面具有推動性作用。

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Effectiveness of Blood Glucose Fluctuation Aimed Nursing for Gynecologic Tumor Patients in Duration of Chemotherapy

WANG Nuo, XIE Juan, WANG Jing-ping
(Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital, Peking University, Beijing 100034, China)

Objective To investigate the clinical diet nursing intervention for TP chemotherapy ingynecological patients. Effectiveness of individualized nursing intervention during theperiod of study and summarization of chemotherapy. Methods 60 gynecological malignant tumor patients treated by more than 6 cycles of TP scheme chemotherapy are randomly selected. They are classified into control group and intervention group by justifying whether personalized diet nursing intervention is applied before each chemotherapy cycle. Each group contains 30 samples. Personalized diet nursing intervention was given before different cycles of chemotherapy in the intervention group. Two groups were observed. Blood glucose and basic informations of both groups on the 19th day after the 1st, 2nd, 3rd, 4th and 5th cycle of chemotherapy as well as on the 90th day after whole treatment were recorded. Blood glucose fluctuation was observed. Results The blood glucose abnormalities mostly occurred after the second cycle of chemotherapy. And was especially obvious at the 3rd and 4th cycles. Blood glucose comparison between control group and intervention group at each chemotherapy cycle was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Nursing staff should monitor blood glucose change during chemotherapy and use personalized diet intervention as well as exercise guidance before each chemotherapy cycle. It helps to improve diet and exercise compliance, treatment quality and life quality of patients. At the same time, family economic burden is reduced. It benefits doctors, nurses and patients. This method is practical in clinic.

Diet intervention; Blood glucose; Gynecology malignant tumor; Chemotherapy; Personalization

R473.73

：B

：1671-8194（2014）30-0036-03