趙 微，金芬華，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100853

解放軍總醫(yī)院20年肺隱球菌病分析

趙 微，金芬華，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 100853

目的了解肺隱球菌病的宿主因素，描述其臨床特征及診療，提高對肺隱球菌病的認識。方法回顧性研究1993年1月1日- 2013年9月30日本院符合確診標準的肺隱球菌病病例。結(jié)果入選肺隱球菌病39例，其中男性28例，女性11例。24例(61.5%)肺隱球菌病未發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病及發(fā)病的明確誘因，14例(35.9%)無癥狀和體征。常見臨床癥狀為咳嗽19例(48.7%)，咳痰8例(20.5%)。26例(66.7%)CT表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。初診確診11例(28.2%)，初診易誤診為肺結(jié)核、肺癌。發(fā)病距確診時間5 ～ 172 d，平均確診時間23.1 d，38例(97.4%)經(jīng)病理確診。本組患者無死亡，20例接受手術(shù)治療，其中16例(80%)痊愈；10例接受藥物治療，其中7例(70%)好轉(zhuǎn)(氟康唑治療)，1例(10%)惡化。結(jié)論肺隱球菌病在免疫正常人群亦可發(fā)病，肺隱球菌病臨床癥狀及CT表現(xiàn)缺乏特異性，病理診斷是確診依據(jù)，手術(shù)治療可獲得痊愈，氟康唑治療有效率高，耐受性好。

肺隱球菌?。凰拗饕蛩?；臨床表現(xiàn)；診斷，治療

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是一種由新生隱球菌感染引起的亞急性或慢性肺部真菌病，發(fā)病率逐年增高。PC臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診或延遲診斷而使預(yù)后惡化，筆者對本院確診的肺隱球菌病例進行回顧性分析，旨在提高對PC的診治水平。

資料和方法

1 資料 1993年1月1日- 2013年9月30日本醫(yī)院符合確診肺隱球菌病病例39例，男性28例，女性11例，平均年齡49.54(20 ～ 78)歲。發(fā)病距確診時間平均23.1(5 ～ 172) d。院內(nèi)感染2例(5.1%)，初診確診9例(23.1%)。

2 診斷標準 參考歐洲癌癥研究和治療組織及真菌病研究組(EORTC/MSG)2002年制定的國際共識、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組2007年制定的肺真菌病診斷和治療專家共識，確診肺隱球菌病須符合以下任意1項標準：1)病變肺組織標本用組織化學(xué)染色或細胞化學(xué)染色方法檢出隱球菌；2)無菌采取的病變肺組織標本或胸腔積液培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌；3)血液培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌，且與下呼吸道標本的培養(yǎng)或鏡檢結(jié)果一致[1-2]。

3 免疫抑制 存在以下情況之一：實體臟器腫瘤、中性粒細胞減少、糖皮質(zhì)激素使用＞3周、惡性血液病、免疫抑制治療和骨髓移植。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用平均數(shù)和范圍表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

1 宿主因素 39例肺隱球菌病中，24例(61.5%)未發(fā)現(xiàn)合并基礎(chǔ)疾病及發(fā)病的明確誘因。5例(12.8%)存在免疫抑制，11例(28.2%)存在基礎(chǔ)疾病，1例(2.6%)留置中心靜脈導(dǎo)管。PC患者宿主因素見表1。

2 臨床表現(xiàn) PC患者臨床表現(xiàn)無特異性。39例中，14例(35.9%)無癥狀和體征。常見臨床癥狀依次為咳嗽19例(48.7%)，咳痰8例(20.5%)，發(fā)熱8例(20.5%)，咯血6例(15.4%)；肺部濕啰音5例(12.8%)，肺部實變體征3例(7.7%)。PC患者臨床表現(xiàn)見表2。

3 影像學(xué)特征 肺隱球菌病患者CT表現(xiàn)缺乏特異性。肺部結(jié)節(jié)26例(66.7%)，肺部孤立性病變19例(48.7%)，肺部多發(fā)病變16例(41.0%)。PC患者肺部CT表現(xiàn)見表3，圖1，圖2。

4 診斷 39例初診確診11例(28.2%)，初診易誤診為肺結(jié)核、肺癌，發(fā)病距確診時間5 ～ 172 d，平均確診時間23.1 d。38例(97.4%)經(jīng)病理確診PC，其中18例(47.4%)經(jīng)CT引導(dǎo)肺穿獲得組織標本，20例(52.6%)為開胸肺切除獲得病理診斷，1例(2.6%)血液培養(yǎng)陽性確診為肺隱球菌病。

5 治療及預(yù)后 20例接受手術(shù)治療，其中16例(80%)痊愈，4例(20%)好轉(zhuǎn)；10例接受藥物治療，其中7例(70%)好轉(zhuǎn)，1例(10%)惡化，10例接受藥物治療中，8例接受氟康唑治療，其中7例(87.5%)好轉(zhuǎn)，1例(12.5%)惡化；應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑各1例，療效均無法判斷。PC治療及療效見表4。

表2 本院1993 - 2013年P(guān)C患者臨床表現(xiàn)Tab. 2 Clinical manifestation in pulmonary cryptococcosis patients from 1993 to 2013 (n=39)

表3 1993 - 2013年 PC患者肺部CT表現(xiàn)Tab. 3 Chest CT manifestation in pulmonary cryptococcosis patients from 1993 to 2013 (n=39)

表4 1993 - 2013年P(guān)C患者治療方法及療效Tab. 4 Treatment and eff i ciency of pulmonary cryptococcosis patients from 1993 to 2013

討 論

本研究中61.5%患者免疫功能正常，38.5%的患者肺隱球菌病合并基礎(chǔ)病或存在免疫功能抑制。隱球菌感染可發(fā)生于免疫正常個體，但是在免疫抑制患者中更普遍。發(fā)病高危因素有獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、惡性血液病、器官移植、糖皮質(zhì)激素治療、糖尿病和其他T細胞介導(dǎo)的免疫受損情況[3-5]。近年，文獻報道新生隱球菌可侵襲免疫正常人群，且發(fā)病率逐年上升[6-7]。

文獻報道肺隱球菌病的典型癥狀有咳嗽、發(fā)熱、乏力、胸痛、體質(zhì)量下降、呼吸困難、盜汗和咯血，然而也都不具有特異性[6,8]。本研究中35.9%肺隱球菌病患者無任何臨床癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影而就診，而這部分患者更易被誤診為肺癌。肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)變異性大，可無任何表現(xiàn)，也可致死，這主要依賴于病人的免疫狀態(tài)，免疫抑制的肺隱球菌病癥狀嚴重，受累范圍廣泛。

研究顯示肺隱球菌病的影像學(xué)表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)或腫塊、按葉或段分布的實變，較少見的是網(wǎng)格狀浸潤、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[6,9]。新生隱球菌感染引起的肺隱球菌病，肺部病變一般是孤立的結(jié)節(jié)，有報道顯示可表現(xiàn)為不典型的肺上溝瘤，與惡性腫瘤難以鑒別[10]。本研究中31%肺隱球菌病影像學(xué)特征為腫塊、結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)伴有分頁或毛刺，誤診為肺癌而行外科治療經(jīng)病理確診。肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)與患者的免疫狀態(tài)相關(guān)，通常為彌漫性浸潤影、粟粒狀陰影等，病變多見于免疫功能低下的患者，孤立團塊狀、單發(fā)結(jié)節(jié)則常見于免疫功能正常的患者[11]。本研究中肺隱球菌病患者影像學(xué)表現(xiàn)重而臨床癥狀相對輕微，當(dāng)患者影像表現(xiàn)與臨床癥狀不符時，應(yīng)考慮本病，及時行病理學(xué)或微生物檢查以早期診斷。

臨床最容易獲得痰標本，但痰培養(yǎng)和涂片陽性率低，本研究痰或支氣管肺泡灌洗液隱球菌培養(yǎng)無陽性，故診斷多依靠侵入性檢查方法獲得標本[6]。本研究中，肺切除或開胸肺活檢陽性率高，但創(chuàng)傷大，不宜作為常規(guī)檢查方法，通常在無法明確病變性質(zhì)時采用。經(jīng)皮肺活檢以及經(jīng)支氣管鏡活檢操作簡便，組織創(chuàng)傷小，對確診PC有很大幫助。本研究中46.2%的患者通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢獲得標本而確診。對于難以診斷的外周型肺部病灶，在患者可耐受的前提下，優(yōu)選CT或超聲經(jīng)皮肺穿刺檢查。

PC的治療包括手術(shù)切除和藥物治療。本研究中80%接受手術(shù)治療的患者獲得痊愈。美國感染學(xué)會2010年關(guān)于隱球菌病的指南推薦肺部原發(fā)病灶經(jīng)內(nèi)科治療無效或肺部陰影與腫瘤難以鑒別時，可考慮手術(shù)切除[9,12]。新近研究也證實手術(shù)是解決PC診斷和治療問題的優(yōu)選方法[13]。對于非AIDS且不合并隱球菌腦膜炎的輕到中度癥狀的PC患者可給予氟康唑治療，嚴重感染患者應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶，氟康唑序貫治療。目前國內(nèi)對非AIDS患者PC的治療原則是：無臨床癥狀者，觀察病情變化或選用氟康唑治療；輕到中度癥狀患者應(yīng)用氟康唑或伊曲康唑6 ～ 12個月；重癥患者應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶(約6周)，后改用氟康唑(可持續(xù)至24個月)[1]。本研究中接受藥物治療中80%患者應(yīng)用氟康唑治療，取得了較滿意的療效，治療過程中不良反應(yīng)小，大多數(shù)患者可以耐受[14]。

1 Ascioglu S， Rex JH， de Pauw B， et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with Cancer and hematopoietic stem cell transplants： an international consensus［J］. Clin Infect Dis， 2002， 34（1）： 7-14.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會.肺真菌病診斷和治療專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（11）：821-834.

3 Yu JQ， Tang KJ， Xu BL， et al. Pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients［J］. Braz J Infect Dis， 2012， 16（6）： 531-539.

4 Pappas PG. Cryptococcal infections in non-HIV-infected patients［J］. Trans Am Clin Climatol Assoc， 2013， 124： 61-79.

5 Choe YH， Moon H， Park SJ， et al. Pulmonary cryptococcosis in asymptomatic immunocompetent hosts［J］. Scand J Infect Dis，2009， 41（8）： 602-607.

6 Chang WC， Tzao C， Hsu HH， et al. Pulmonary cryptococcosis：comparison of clinical and radiographic characteristics in immunocompetent and immunocompromised patients［J］. Chest，2006， 129（2）： 333-340.

7 Perfect JR， Dismukes WE， Dromer F， et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease： 2010 update by the infectious diseases society of america［J］. Clin Infect Dis，2010， 50（3）：291-322.

8 Li SS， Mody CH. Cryptococcus［J］. Proc Am Thorac Soc， 2010， 7（3）：186-196.

9 Severo CB， Gazzoni AF， Severo LC. Chapter 3--pulmonary cryptococcosis［J］. J Bras Pneumol， 2009， 35（11）： 1136-1144.

10 Pan JW， Zhang N， Jin YH， et al. Pulmonary cryptococcosis presenting as wandering multiple bilateral shadows and hilar and mediastinal lymph node enlargement in the lungs［J］. Trop Doct，2013， 43（4）： 144-147.

11 Brizendine KD， Baddley JW， Pappas PG. Predictors of mortality and differences in clinical features among patients with Cryptococcosis according to immune status［J］. PLoS One， 2013， 8（3）：e60431.

12 Saag MS， Graybill RJ， Larsen RA， et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis， 2000， 30（4）： 710-718.

13 Takenaka M， Hanagiri T， Oka S， et al. Results of surgical resection for patients with pulmonary cryptococcosis［J］. J UOEH， 2010， 32（3）： 237-243.

14 Choi KH， Park SJ， Min KH， et al. Treatment of asymptomatic pulmonary cryptococcosis in immunocompetent hosts with oral fluconazole［J］. Scand J Infect Dis， 2011， 43（5）： 380-385.

Analysis of pulmonary cryptococcosis in Chinese PLA General Hospital in 20 years

ZHAO Wei, JIN Fen-hua, CHEN Liang-an
Department of Respiratory Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
The first author: ZHAO Wei. Email: 13810592359@163.com

ObjectiveTo study the host factors of pulmonary cryptococcosis, describe the clinical features, diagnosis and treatment, and improve the understanding of pulmonary cryptococcosis.MethodsClinical data of pulmonary cryptococcosis cases in Chinese PLA General Hospital from January 1993 to September 2013 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 39 cases (28 males and 11 females) with pulmonary cryptococcosis, 24 PC cases were not found any underlying diseases or inducements, 14 cases (35.9%) were asymptomatic. 19 cases (48.7%) were cough and 8 cases were sputum (20.5%). 26 cases (66.7%) performed as pulmonary nodules in CT chest scan. Initial diagnosis of PC which were easily misdiagnosed as tuberculosis or lung cancer were correct in 11 cases (28.2%) within 5 -172 days (mean, 23.1 days) since onset. 38 cases (97.4%) out of the 39 patients were diagnosed by pathology. No patient died in this group. 20 cases underwent surgery, and 16 patients (80%) recovered. Of the 10 patients received drug treatment, 7 cases (70%) improved (with Cloconazole treatment), 1 case (10%) deteriorated.ConclusionPulmonary cryptococcosis may attack the normal population with no specif i city in clinical symptoms and CT fi ndings. Pathological diagnosis are the basic diagnosis of PC, while surgical treatment can also cure PC. Cluconazole is the conventional medicine to treat PC with effectiveness and well tolerance.

pulmonary cryptococcosis; host factors; clinical manifestation; diagnosis, treatment

R 563.1

A

2095-5227(2014)06-0549-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.008

2014-03-25 17:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140325.1719.005.html

2014-02-13

趙微，女，碩士。研究方向：肺部感染性疾病、胸部腫瘤診治。Email: 13810592359@163.com