吳磊 綜述 查云飛 審校

近些年來(lái)，有關(guān)心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）的研究越來(lái)越多，已逐漸成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn)。眾所周知，人體的內(nèi)臟脂肪組織除了存儲(chǔ)能量外，還是一個(gè)巨大的內(nèi)分泌器官；而EAT作為內(nèi)臟脂肪組織的一種，它能活躍的分泌多種激素和細(xì)胞因子，從而在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過(guò)程中扮演重要的角色，并作為心血管疾病潛在的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志［1-2］。

EAT的解剖和生理

心外膜即臟層的心包膜，它覆蓋在心表面，是由從橫膈移行的間皮細(xì)胞組成的。在正常的成年人，心外膜脂肪主要集中在房室溝和室間溝——這里也同時(shí)存在著冠脈的主要分支；其次聚集在心房周?chē)?、右室游離壁和左室頂端［1］。心包脂肪組織（PAT）被定義為所有可能位置的心外膜脂肪組織（EAT）以及心旁脂肪組織，而心旁脂肪組織位于縱隔內(nèi)心包壁層的外表面。EAT的血供來(lái)源于冠脈分支；心旁脂肪組織的血供來(lái)源于心包膈動(dòng)脈。EAT與心肌和冠脈間均無(wú)筋膜分隔，這意味著EAT分泌的因子可直接作用于冠脈和心肌。

EAT的存在能夠緩沖心肌運(yùn)動(dòng)及其對(duì)冠脈的機(jī)械影響，除了分泌功能外，EAT也可以調(diào)節(jié)冠脈血液和心肌的脂肪酸平衡。Marchington等［3］發(fā)現(xiàn)豚鼠的EAT中脂肪生成和分解速度比其他內(nèi)臟脂肪組織大約快2倍，該研究認(rèn)為EAT可捕獲和收集供血?jiǎng)用}內(nèi)的游離脂肪酸（FFA），在能量攝入增加時(shí)能夠避免心肌細(xì)胞暴露于過(guò)多聚集的冠脈FFA 中；而在心肌需要的時(shí)候，EAT可以釋放FFA 作為心肌的一個(gè)直接的三磷酸腺苷（ATP）供給源。

不同種族的人EAT厚度是不同的。Eroglu 等［4］測(cè)量的EAT厚度均值為6.1mm，而日本的一項(xiàng)研究［5］表明EAT厚度均值是6.3mm；在美國(guó)的一項(xiàng)研究［6］認(rèn)為男性EAT厚度均值是9.5mm、女性是7.5mm。雖然各研究所測(cè)得EAT厚度差距明顯，但均表明男性的EAT厚度大于女性，而且冠心病患者的EAT厚度顯著大于非冠心病患者［4-6］。

EAT的影像學(xué)定量研究

既往研究發(fā)現(xiàn)［7］EAT的厚度與肥胖相關(guān)胰島素抵抗、冠脈粥樣硬化顯著相關(guān)；而且EAT和內(nèi)臟脂肪組織的容量呈直接顯著相關(guān)，EAT厚度可用來(lái)作為此類(lèi)疾病治療的指標(biāo)［8］。因此，EAT的影像學(xué)測(cè)量可對(duì)心血管疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)外，也可對(duì)內(nèi)臟脂肪組織的藥理學(xué)和手術(shù)治療的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。

迄今為止，已有多種影像學(xué)測(cè)量方式試圖量化EAT，包括超聲、MRI和CT。早期關(guān)于EAT的定量研究一般使用超聲。但由于超聲檢查的固有局限性和主觀人為的因素，它一般僅用來(lái)測(cè)量右室游離壁的EAT厚度［9］。然而由于不切實(shí)際的試圖標(biāo)準(zhǔn)化探頭的角度和測(cè)量的位置，導(dǎo)致一些相互矛盾的研究結(jié)果產(chǎn)生。所以，采用CT或MRI手動(dòng)或半自動(dòng)測(cè)量每層的EAT厚度，然后總和各層的數(shù)據(jù)得到總的EAT體積，這種測(cè)量方法被越來(lái)越多的采用。Fluchter等［10］采用MRI三維層面求和的技術(shù)來(lái)測(cè)量EAT容積，Gorter等［11］證明CT半自動(dòng)容積測(cè)量法是一種較既往厚度測(cè)量法更優(yōu)秀的、可重復(fù)性高的方法。在以后的研究中，也多使用EAT容積作為金標(biāo)準(zhǔn)。但是，這種方法也有其局限性：除非是完全的自動(dòng)測(cè)量，否則既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，而且無(wú)法進(jìn)行大樣本的測(cè)量。正是這些缺點(diǎn)阻礙了其在臨床使用上的推廣。

從測(cè)量的位置來(lái)看，右室前壁的EAT厚度的線性測(cè)量非常簡(jiǎn)便，但有文獻(xiàn)［12］表明EAT厚度與EAT容積并沒(méi)有高度密切的相關(guān)性；更重要的是，超聲測(cè)量的右室前壁的EAT厚度并不是脂肪最先沉積的部位。Saremi等［12］使用CT測(cè)量EAT主要聚集的右冠脈起始部和右室游離壁脂肪的面積，發(fā)現(xiàn)所得測(cè)量值與EAT總?cè)莘e有非常好的相關(guān)性（r＝0.92），相比測(cè)量EAT厚度（r＝0.59）這種方法要準(zhǔn)確得多，而且由于只需測(cè)量一個(gè)層面的面積值，所以該測(cè)量方法更簡(jiǎn)便、快速、且可重復(fù)性好。

EAT的測(cè)量值的大小也與選擇的心動(dòng)周期的期相有關(guān)。Saremi等［12］發(fā)現(xiàn)所測(cè)量的脂肪面積在心臟舒張期的測(cè)量值要小于收縮期，且與EAT容積的相關(guān)性要好于收縮期，所以該研究認(rèn)為在EAT的測(cè)量研究中，使用心電門(mén)控技術(shù)是必須的。目前絕大多數(shù)使用心電門(mén)控技術(shù)的EAT測(cè)量研究均使用舒張期作為測(cè)量的期相。

EAT與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

有研究認(rèn)為［5］EAT厚度與年齡、腰圍、空腹血糖水平、甘油三脂和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白（HDL）水平呈負(fù)相關(guān)；多元回歸表明，EAT厚度是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也與各種已知的危險(xiǎn)因子如年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、冠心病家族史相關(guān)。所以，EAT與各種心血管疾病和代謝綜合征的危險(xiǎn)因子有關(guān)聯(lián)。

有些研究［4，6］發(fā)現(xiàn)EAT與代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）相關(guān)。Iacobellis等［6］發(fā)現(xiàn)MS患者的EAT厚度增加，當(dāng)男性和女性的EAT厚度分別為9.5mm 和7.5mm 時(shí)，是高M(jìn)S風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。但Eroglu等［4］認(rèn)為冠心病與EAT厚度的相關(guān)性要高于MS。從另一角度來(lái)看，如果冠心病和MS同時(shí)存在的話，EAT厚度將更高。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種影響所有血管床的普遍的、進(jìn)展性疾病。人體內(nèi)脂肪組織的增加已被公認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。有研究表明［5］，與身體其他地方的內(nèi)臟脂肪組織、腰圍以及體重指數(shù)（BMI）相比，EAT與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的關(guān)系更為密切，是冠心病理想的預(yù)測(cè)因子。Miao等［13］在使用MRI對(duì)多種族人群的研究中發(fā)現(xiàn)在校正了BMI、腰圍及其它傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因子后，男性的EAT容積與冠脈斑塊積分（冠脈壁厚度最大值與最小值的比值）相關(guān)。Greif等［14］發(fā)現(xiàn)隨著EAT厚度的增加，冠脈狹窄程度更明顯。有研究發(fā)現(xiàn)［15］EAT容積與冠心病的發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以作為冠狀動(dòng)脈性心臟?。–AD）獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。以下可能的機(jī)制可解釋這種聯(lián)系：首先，EAT是內(nèi)臟脂肪組織的一部分，而且與MS和心血管病危險(xiǎn)因子相關(guān)［9］；其次，EAT有旁分泌和內(nèi)分泌功能，可分泌多種生物活性分子（脂肪因子），如脂肪連接蛋白、抵抗素等［16］；再次，EAT是處于低度炎癥狀態(tài)的組織，有多種炎性因子包括白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等在EAT中濃聚，并可以釋放到周?chē)慕M織［17］。Sacks等［17］指出EAT的脂肪因子可通過(guò)旁分泌和血管分泌發(fā)揮對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的促進(jìn)作用；EAT亦可通過(guò)分泌炎癥介質(zhì)和脂肪因子來(lái)調(diào)節(jié)冠脈循環(huán)，所以導(dǎo)致冠脈粥樣硬化患者EAT中的這些因子往往過(guò)度增加。

EAT如何調(diào)節(jié)和影響冠脈循環(huán)？Galic等［18］的研究提出了以下假設(shè)機(jī)制來(lái)解釋EAT中脂肪因子和炎性介質(zhì)在冠脈粥樣硬化中扮演的角色：①旁分泌通路。各種因子從EAT中的脂肪細(xì)胞和基質(zhì)-血管細(xì)胞擴(kuò)散進(jìn)組織液，通過(guò)外膜、中膜、內(nèi)膜，并分別與血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、斑塊內(nèi)的細(xì)胞成分相互作用。②血管分泌通路（內(nèi)分泌通路）。各種因子被EAT和基質(zhì)-血管細(xì)胞分泌后作用于就近的滋養(yǎng)血管，穿過(guò)管壁進(jìn)入腔內(nèi)，被運(yùn)送到下游的斑塊周?chē)难軆?nèi)膜和中膜細(xì)胞中發(fā)揮作用。

EAT與主動(dòng)脈粥樣硬化

EAT在主動(dòng)脈的粥樣硬化中同樣扮演著重要的角色。Yorgun等［19］通過(guò)雙源MDCT發(fā)現(xiàn)EAT厚度與降主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分呈正相關(guān)，提示在心臟和冠脈周?chē)闹窘M織也會(huì)涉及主動(dòng)脈硬化的病理生理過(guò)程。EAT直接包裹升主動(dòng)脈近段，Canga等［20］發(fā)現(xiàn)EAT厚度的增加可能導(dǎo)致升主動(dòng)脈擴(kuò)張，并與升主動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，可能與EAT的內(nèi)分泌和旁分泌物質(zhì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)和交感神經(jīng)過(guò)度活躍有關(guān)［21］。

EAT與心臟的形態(tài)和功能

EAT與心肌間也沒(méi)有類(lèi)似筋膜的結(jié)構(gòu)存在，且二者分享了同樣的冠脈血供。這種緊密的解剖關(guān)系提示在這些組織間可能有局部的相互作用。

Swifka等［22］的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)豬的心外膜脂肪細(xì)胞插入心肌深層的肌節(jié)之間，而且大部分脂肪細(xì)胞與心肌細(xì)胞或者鄰近的血管床直接接觸；有證據(jù)表明，這些脂肪細(xì)胞將在未來(lái)24個(gè)月內(nèi)被膠原或其他相似來(lái)源的結(jié)締組織所代替。Iacobellis等［23］首次通過(guò)心臟超聲證明了EAT質(zhì)量和心室質(zhì)量呈直接相關(guān)，后續(xù)的研究［24］又發(fā)現(xiàn)在病態(tài)肥胖患者中，增加的EAT厚度與心房擴(kuò)大和舒張充盈損害呈顯著相關(guān)。

近年來(lái)，冠心病患者左心室舒張功能異常成為研究的熱點(diǎn)。因?yàn)榻咏话氲墓谛牟』颊咦笮氖沂鎻埞δ苁軗p出現(xiàn)在收縮功能受損之前［25］，而且臨床癥狀并不明顯，所以舒張功能受損者通常比收縮功能異常者更難以明確診斷。EAT對(duì)于左室舒張功能的影響除了前文所述的旁分泌和內(nèi)分泌通路以外，其厚度和容積的增加可能因?yàn)槠錂C(jī)械物理作用而直接增加心臟的舒張負(fù)荷，同時(shí)，肥胖患者的胰島素耐受性增加也會(huì)造成舒張功能損害［26］。當(dāng)然，EAT也可以通過(guò)對(duì)冠脈粥樣硬化的影響間接影響心臟功能。有兩項(xiàng)研究［27-28］認(rèn)為，在排除了高血壓、糖尿病、冠脈粥樣硬化等因素后，EAT容積與左室舒張功能紊亂顯著相關(guān)。Konishi等［27］認(rèn)為其機(jī)制可能為EAT分泌的因子能夠誘導(dǎo)炎癥和增加隨后的膠原轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致左室舒張功能紊亂。

綜上所述，EAT具有多種物理和生化功能，它與冠脈和主動(dòng)脈粥樣硬化、心肌形態(tài)和功能、代謝綜合征、心血管病高危因素等有密切的關(guān)系。

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