仇 藝 謝 涵△

(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科 上海 200040)

卡貝縮宮素對(duì)陰道分娩產(chǎn)后出血的預(yù)防作用

仇 藝 謝 涵△

(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科 上海 200040)

目的觀察卡貝縮宮素預(yù)防具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床效果。方法選擇具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦200例,隨機(jī)配對(duì)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,各100例。對(duì)照組在胎兒娩出后常規(guī)肌注縮宮素,實(shí)驗(yàn)組在胎兒娩出后靜脈注射卡貝縮宮素。比較兩組產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量、宮縮效果、生命體征及額外干預(yù)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量明顯低于對(duì)照組,宮縮效果較對(duì)照組良好,需要的額外干預(yù)措施明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對(duì)具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦,直接預(yù)防性給予卡貝縮宮素可有效加強(qiáng)宮縮,減少產(chǎn)后出血量。

產(chǎn)后出血； 縮宮素； 卡貝縮宮素； 宮縮乏力

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%,居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的四大病因之首［1］。絕大部分產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi),主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力。目前國(guó)內(nèi)外有多種治療產(chǎn)后宮縮乏力的藥物及特殊術(shù)式,但產(chǎn)后出血的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。因此,與治療相比,采取更積極的預(yù)防措施來(lái)減少產(chǎn)后子宮收縮乏力的發(fā)生,是控制及降低產(chǎn)后出血的發(fā)病率和死亡率、提高產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦,國(guó)內(nèi)目前普遍采用產(chǎn)后肌注縮宮素促進(jìn)子宮收縮,減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。但我們發(fā)現(xiàn)具有宮縮乏力高危因素的群體,產(chǎn)后常規(guī)肌注催產(chǎn)素往往效果不佳,產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于普通孕產(chǎn)婦,常常需要使用更多藥物等特殊處理,使患者的創(chuàng)傷增大,且消耗醫(yī)療資源?？ㄘ惪s宮素作為一種有效的促宮縮藥物,目前已常規(guī)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力的預(yù)防和治療,但在陰道分娩后宮縮乏力的預(yù)防和治療方面缺乏指南性質(zhì)的推薦用法和建議。為了證實(shí)卡貝縮宮素對(duì)陰道分娩后宮縮乏力的作用,以更好地預(yù)防宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血,本工作選擇200例陰道分娩且具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)與常規(guī)使用的縮宮素相比,預(yù)防性使用卡貝縮宮素可有效減少產(chǎn)后出血量。

資料和方法

研究對(duì)象選擇2012年1月至10月于同濟(jì)大

學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)房經(jīng)陰道分娩的、具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦200例。其中臨產(chǎn)后曾使用鎮(zhèn)靜劑14例、產(chǎn)程過(guò)快16例、產(chǎn)程延長(zhǎng)18例、邊緣性前置胎盤(pán)16例、產(chǎn)前發(fā)熱8例、合并子宮肌瘤12例、合并妊娠期糖尿病22例、產(chǎn)前B超估測(cè)胎兒體重＞4 000 g 18例、羊水過(guò)多20例、瘢痕子宮8例、高齡初產(chǎn)14例、經(jīng)產(chǎn)婦20例、雙胎妊娠8例和嚴(yán)重貧血6例。所有研究對(duì)象均為足月妊娠,且無(wú)心血管、腦、肝、腎等重大系統(tǒng)并發(fā)癥或合并癥,產(chǎn)前查血小板及凝血時(shí)間正常,對(duì)卡貝縮宮素?zé)o過(guò)敏反應(yīng)。采用隨機(jī)區(qū)組/配伍組設(shè)計(jì)方法,將200例產(chǎn)婦按不同高危因素分成不同區(qū)組,再分別將各區(qū)組內(nèi)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分成對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組,每組100例。兩組高危因素、年齡、孕周等條件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

給藥方法對(duì)照組產(chǎn)婦于胎兒娩出后立即臀部肌肉注射縮宮素20 U；實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦于胎兒娩出后立即靜脈注射卡貝縮宮素100μg。

觀察指標(biāo)(1)產(chǎn)后出血量(容積法)：將有容積刻度的積血盤(pán)置于產(chǎn)婦會(huì)陰收集陰道出血；稱量法為：(分娩后墊巾重量-分娩前墊巾重量)/1.05。取兩種方法之均值(去除羊水量)。(2)根據(jù)宮底位置及宮體硬度評(píng)價(jià)子宮收縮效果：產(chǎn)后宮底降至臍下、宮體觸及堅(jiān)硬者為良好；子宮輪廓觸不清、觸之柔軟,或按摩時(shí)宮體變硬,停止后變軟者為差［2］。(3)生命體征：產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h內(nèi)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。(4)額外干預(yù)：產(chǎn)后2 h內(nèi)需要的額外干預(yù)包括按摩子宮、冰袋外敷、多次縮宮素、欣母沛等藥物的使用等。(5)血常規(guī)指標(biāo)：兩組產(chǎn)婦入院時(shí)及產(chǎn)后第2天均常規(guī)檢查血常規(guī)指標(biāo),主要觀察外周血紅細(xì)胞和血紅蛋白的變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以x—±s表示,兩組間均值比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

分娩及產(chǎn)后2h出血量比較實(shí)驗(yàn)組陰道出血量為(195.5±60.8)mL,明顯低于對(duì)照組(257.6± 80.8)mL,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

子宮收縮的情況實(shí)驗(yàn)組子宮收縮良好,占94%,顯著優(yōu)于對(duì)照組的85%,兩組比較有差異(P =0.04,表1)。

生命體征比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h內(nèi)心率、血壓、呼吸及血氧飽和度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1)。

需要額外干預(yù)情況實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)額外干預(yù)率為16%,其中予以子宮按摩/冰袋外敷的10例,予以子宮按摩/冰袋外敷+欣母沛的6例；對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)額外干預(yù)率為31%,其中予以子宮按摩/冰袋外敷的9例,予以子宮按摩/冰袋外敷+多次縮宮素的有12例,予以子宮按摩/冰袋外敷+卡貝縮宮素/欣母沛的有10例。兩組額外干預(yù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01,表1)。

產(chǎn)前和產(chǎn)后2天血常規(guī)變化相對(duì)于對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組外周血紅細(xì)胞及血紅蛋白的變化較小,但兩組的差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1)。

不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)組偶有輕微的面紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐和低血壓等不良反應(yīng),但持續(xù)時(shí)間短,癥狀輕,無(wú)需特別處理。

討 論

促進(jìn)子宮收縮是降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的關(guān)鍵

據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)至少有2%～3%的分娩可能發(fā)生產(chǎn)后出血,其中絕大部分在產(chǎn)后2 h之內(nèi)出現(xiàn)。子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙等是引起產(chǎn)后出血的主要因素,其中子宮收縮乏力最為常見(jiàn),占70%以上［1］。因此,預(yù)防產(chǎn)后子宮收縮乏力,控制和減少產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量,是降低產(chǎn)后出血發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵。研究提示,導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力的常見(jiàn)高危因素有：全身因素、產(chǎn)科因素和子宮因素,包括臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或?qū)m縮抑制劑,產(chǎn)程延長(zhǎng)或過(guò)快、前置胎盤(pán)、嚴(yán)重貧血、宮腔感染、子宮肌瘤、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過(guò)多、瘢痕子宮和產(chǎn)次過(guò)多等。具有以上這些高危因素的孕產(chǎn)婦極易因產(chǎn)后宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血,若能對(duì)這部分孕產(chǎn)婦采取有效的預(yù)防措施,將對(duì)減少產(chǎn)后出血的發(fā)生起到事半功倍的效果。

卡貝縮宮素可有效促進(jìn)子宮收縮、減少陰道出血量產(chǎn)后出血藥物治療主要有縮宮索、麥角新堿和前列腺素?？s宮素是目前預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的常規(guī)藥物,其作用快,但在體內(nèi)很快被胎盤(pán)產(chǎn)生的縮宮素酶及肝、腎、腸等滅活并清除,半衰期短［2］。此外,縮宮素僅能刺激子宮上段收縮,而且一旦受體位點(diǎn)飽和,增加藥物劑量將不起作用。麥角新堿在使子宮收縮的同時(shí)也使血管平滑肌收縮,因此高血壓的發(fā)生增加。欣母沛可以增加子宮平滑肌張力,止血效果好,但其相對(duì)昂貴,且有腹瀉、腹痛等不良反應(yīng),也影響了它的廣泛使用。

卡貝縮宮素是一種人工合成的多肽類(lèi)激素,通過(guò)與子宮平滑肌的縮宮素受體結(jié)合,引起子宮肌肉的強(qiáng)直性收縮,壓迫子宮肌層內(nèi)的血管,達(dá)到止血的目的。大量研究證實(shí),注射卡貝縮宮素后,子宮可在短時(shí)間內(nèi)迅速有效地收縮,其收縮頻率與幅度均優(yōu)于縮宮素［3］。卡貝縮宮素屬于長(zhǎng)效縮宮素,其清除半衰期為(41.0±11.9)min,較縮宮素長(zhǎng)4～10倍。單次靜脈注射卡貝縮宮素100μg可以保持子宮收縮(60±18)min,至少與連續(xù)16 h靜脈滴注縮宮素的效果相當(dāng),可以有效減少產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生的陰道出血［4-5］。我們的研究也證實(shí),與常規(guī)使用縮宮素相比,產(chǎn)后使用卡貝縮宮素可以有效促進(jìn)子宮收縮,抑制產(chǎn)后2 h的陰道出血,減少了產(chǎn)后額外干預(yù)率和產(chǎn)后出血發(fā)生率。

對(duì)高危產(chǎn)婦預(yù)防性使用卡貝縮宮素可有效減少產(chǎn)后出血量由于縮宮素價(jià)格低廉,作用效果快,目前多數(shù)醫(yī)院在分娩后常規(guī)使用以加強(qiáng)宮縮。然而,如果產(chǎn)婦存在可能導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力的高危因素時(shí),其產(chǎn)后出血的發(fā)生率大幅度升高。若仍按常規(guī)使用縮宮素,可能難以及時(shí)控制產(chǎn)后陰道出血量,需要后續(xù)的額外干預(yù)措施,如按摩子宮、冰袋外敷、重復(fù)使用縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛等其他藥物,甚至輸血、手術(shù)止血和切除子宮等,嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的安全和恢復(fù),同時(shí)造成醫(yī)療成本的提高和醫(yī)療護(hù)理資源的浪費(fèi)。

研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后靜脈滴注縮宮素的同時(shí)靜脈注射,或子宮肌層、臀部肌內(nèi)注射卡貝縮宮素,均可有效預(yù)防產(chǎn)后出血量［6］。剖宮產(chǎn)術(shù)后,使用卡貝縮宮素聯(lián)合縮宮素可加強(qiáng)子宮收縮,減少剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量［7-8］,其效果甚至優(yōu)于欣母沛［9］。而對(duì)于具有瘢痕子宮［10］、前置胎盤(pán)［11］等產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦,卡貝縮宮素能有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生［12］。因此,目前普遍認(rèn)為：卡貝縮宮素止血效果明顯優(yōu)于縮宮素,但因成本較縮宮素高,一般在明確宮縮乏力或縮宮素止血效果不佳時(shí)才使用。然而產(chǎn)后出血患者可能因前期縮宮素的重復(fù)使用,使得體內(nèi)縮宮素受體位點(diǎn)被消耗,其后再給予卡貝縮宮素的止血效果與產(chǎn)后直接給予卡貝縮宮素相比明顯下降。這一點(diǎn)在我們的研究中得到了證實(shí)：具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦,胎兒分娩后直接使用卡貝縮宮素,可以明顯加強(qiáng)子宮收縮,減少產(chǎn)后出血量,減少后續(xù)所需的額外干預(yù)措施；而常規(guī)使用縮宮素,則可能發(fā)生子宮收縮不佳,產(chǎn)后出血增多,在采用進(jìn)一步物理、藥物等額外干預(yù)措施后,出血量仍較直接使用卡貝縮宮素者為多。本研究結(jié)果提示,具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的產(chǎn)婦,應(yīng)預(yù)防性使用卡貝縮宮素,減少出血機(jī)會(huì)。此外,研究中我們還發(fā)現(xiàn)：相較于對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的外周血紅細(xì)胞及血紅蛋白等指標(biāo)的變化較小,但其變化及兩組產(chǎn)婦的生命體征差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與我院產(chǎn)科的接生技術(shù)和護(hù)理水平密切相關(guān),對(duì)產(chǎn)后出血增多的產(chǎn)婦均采取了積極的干預(yù)和處理,抑制了出血量的進(jìn)一步增加,維持了生命體征的平穩(wěn)。

陰道分娩后使用卡貝縮宮素安全方便目前,卡貝縮宮素已廣泛使用于硬膜外或腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后,以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血；而經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素的治療還無(wú)臨床大樣本的研究和應(yīng)用指南,其劑量尚未明確。近年來(lái),已有醫(yī)院先后在陰道分娩后選擇性使用卡貝縮宮素,取得了理想的療效,為卡貝縮宮素應(yīng)用于陰道分娩提供了堅(jiān)實(shí)的臨床依據(jù)。我們的研究小組在具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦中預(yù)防性使用常規(guī)劑量的卡貝縮宮素,也達(dá)到了滿意的效果。實(shí)驗(yàn)組偶有輕微的面紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng),但持續(xù)時(shí)間短、癥狀輕,無(wú)需特別處理,支持了卡貝縮宮素在陰道分娩后能安全使用的觀點(diǎn)。具有產(chǎn)后出血高危因素的患者,可在靜脈推注卡貝縮宮素之前,直接建立靜脈通路,以便必要時(shí)給藥,確保后續(xù)治療的可執(zhí)行性,同時(shí)也可減少多次反復(fù)肌注催產(chǎn)素給患者帶來(lái)的痛苦,提高患者的依從性。因此,我們認(rèn)為,陰道分娩后使用卡貝縮宮素安全、方便。

綜上所述,我們建議：具有產(chǎn)后宮縮乏力高危因素的孕產(chǎn)婦,應(yīng)將卡貝縮宮素作為產(chǎn)后的常規(guī)用藥,避免重復(fù)、無(wú)效使用縮宮素,消耗縮宮素受體位點(diǎn)。一旦胎兒娩出,應(yīng)立即直接給予卡貝縮宮素加強(qiáng)宮縮,減少產(chǎn)后出血量,以減少醫(yī)療成本和醫(yī)護(hù)資源的浪費(fèi),同時(shí)更好地促進(jìn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。目前的具體使用方法參照其在剖宮產(chǎn)術(shù)中的使用,推薦在胎兒娩出后立即靜脈注射卡貝縮宮素100μg。該劑量是否可以進(jìn)一步優(yōu)化還需要臨床更大樣本的實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證,這也是我們下一步工作的目標(biāo)。

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The effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage in vaginal delivery

QIU Yi,XIE Han△
(Departmengt of Obstetrics,Shanghai First Maternity and Infant Hosipital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200040,Chian)

Objective To observe the effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage in vaginal delivery with risk factors of uterine atony.MethodsTwo hundred cases,with high risk factors of uterine atony,were randomly divided into experimental group and control group(100 for each).After fetal disengagement,the patients in the control group were treated with oxytocin；the patients in the experimental group were treated with carbetocin.Then the bleeding in 2 hours after delivery,uterine contraction effect,life signs and additional intervention were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the bleeding in the experimental group were lower,the uterine contraction effect were better,and the need of additional intervention were less.The difference were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThe effect of carbetocin in preventing postpartum hemorrhage of vaginal delivery with risk factors of uterine atony is obvious.

postpartum hemorrhage； oxytocin； carbetocin； uterine atony

R714.41+1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.01.017

2013-04-19；編輯：沈玲)

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(2011KJ004)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81200443)

△Corresponding author E-mail：hemoglobin@163.com

*This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(81200443)and Fundamental Research Funds for the Central Universities(2011KJ004).