陳薇薇 蘇曉高 龍夏嘉 唐華燕 楊旭鳴 張娜 顧明珠 蔡楓 谷麗華 姚重華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

中藥組方調(diào)節(jié)陰虛內(nèi)熱型系統(tǒng)性紅斑狼瘡Th1/Th2平衡的臨床研究

陳薇薇 蘇曉高 龍夏嘉 唐華燕 楊旭鳴 張娜 顧明珠 蔡楓 谷麗華 姚重華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

目的：觀察中藥組方對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的臨床療效及對(duì)Th1/Th2平衡的調(diào)節(jié)作用。方法：收集SLE病例共90例，分為中醫(yī)組、西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組（簡(jiǎn)稱“中西醫(yī)組”）各30例，分別治療6個(gè)月后，觀察3組治療前后臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、免疫指標(biāo)以及IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10水平的變化。結(jié)果：中西醫(yī)組臨床療效優(yōu)于中醫(yī)組和西醫(yī)組；中西醫(yī)組較中醫(yī)組及西醫(yī)組能明顯降低SLEDAI評(píng)分及提高中醫(yī)證候積分；中西醫(yī)組較中醫(yī)組及西醫(yī)組能明顯改善血IL-4水平；中西醫(yī)組能明顯改善血清IgG、IgA及C3水平，中醫(yī)組則能顯著改善血清IgM、C4、ESR及抗dsDNA水平；西醫(yī)組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率高于中西醫(yī)組和中醫(yī)組。結(jié)論：養(yǎng)陰清熱中藥組方具有一定的抑制免疫作用，其治療SLE的作用機(jī)制之一可能是通過(guò)改善Th1和Th2代表性細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，從而發(fā)揮治療效果。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 陰虛內(nèi)熱 中藥復(fù)方 中西醫(yī)結(jié)合療法

近年來(lái)，我們?cè)谇捌谘芯孔C實(shí)養(yǎng)陰清熱中藥組方臨床療效的基礎(chǔ)上，通過(guò)觀察該方對(duì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者Th1/Th2平衡，以期從Th1/Th2細(xì)胞分泌的代表性細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10角度探討其作用機(jī)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均來(lái)自2010年6月至2012年12月就診于我院風(fēng)濕科門診與病房患者，共90例，隨機(jī)分為3組。中西醫(yī)結(jié)合組（簡(jiǎn)稱“中西醫(yī)組”）30例：男1例，女29例；年齡18～64歲，平均年齡43.18歲；病程3～44個(gè)月，平均病程14.43個(gè)月。西醫(yī)組30例：男1例，女29例；年齡19～65歲，平均年齡44.67歲；病程1～34個(gè)月，平均病程14.13個(gè)月。中醫(yī)組30例：男2例，女28例；年齡19～63歲，平均年齡45.25歲；病程3～41個(gè)月，平均病程13.96個(gè)月。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[1]制定。中醫(yī)證候診斷參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]112系統(tǒng)性紅斑狼瘡陰虛內(nèi)熱型的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18歲～65歲；（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合中醫(yī)陰虛內(nèi)熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）自愿參與試驗(yàn)并簽訂知情同意書(shū)；（5）系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLEDAI）≥5分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重度活動(dòng)型紅斑狼瘡患者；（2）重疊其他風(fēng)濕病患者；（3）合并心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女、精神病患者；（5）對(duì)本藥組成成分過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)組強(qiáng)的松龍口服，初起量1mg·kg-1·d-1，病情穩(wěn)定4周后酌情減量；硫酸羥基氯喹片（上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990263，規(guī)格：0.1g/片）口服，0.1g/次，2次/d。

2.2 中醫(yī)組基礎(chǔ)治療為小劑量強(qiáng)的松龍（≤15mg/d）口服，硫酸羥基氯喹片口服（劑量、服法同西醫(yī)組）。另加中藥常規(guī)口服。方藥組成：生地黃、黃芩、積雪草、川芎、貓爪草、丹參各9g。加味法：發(fā)熱，加石膏（重用）、寒水石、滑石；關(guān)節(jié)疼痛，加羌活、威靈仙；紅斑明顯，加水牛角、牡丹皮；口腔潰瘍，加土茯苓、黃連；血管炎癥狀明顯，加鬼箭羽、桂枝；胸腔積液，加葶藶子、白芥子。

2.3 中西醫(yī)組中西藥聯(lián)合治療（具體方案：中藥同中醫(yī)組、西藥同西醫(yī)組）。

3組療程均為6個(gè)月，療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo)（1）中醫(yī)癥候積分：參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]112中系統(tǒng)性紅斑狼瘡陰虛內(nèi)熱型積分標(biāo)準(zhǔn)。（2）SLEDAI積分：采用國(guó)際通用的SLEDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：0～4分基本無(wú)活動(dòng)，5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，15分以上為重度活動(dòng)。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后檢測(cè)3組白介素-2（IL-2）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）水平，血清IgG、IgA、IgM、C3、C4含量，血沉（ESR）及抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]115制定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料中非等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，以雙側(cè)P<0.05為具有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較中西醫(yī)組30例中，顯效4例，有效19例，無(wú)效7例，總有效率76.6%；西醫(yī)組30例中，顯效1例，有效13例，無(wú)效16例，總有效率46.7%；中醫(yī)組30例中，顯效2例，有效8例，無(wú)效20例，總有效率33.3%。3組療效經(jīng)Ridit分析，中西醫(yī)組與中醫(yī)組、西醫(yī)組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），中醫(yī)組與西醫(yī)組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。提示中西醫(yī)組療效優(yōu)于中醫(yī)組及西醫(yī)組。

3.4.2 3組SLEDAI評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表1。

表1 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組治療前后SLEDAI評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表1 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組治療前后SLEDAI評(píng)分及中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與中西醫(yī)組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別中西醫(yī)組30西醫(yī)組5.07±1.62**#8.50±4.07*#治療后例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前SLEDAI評(píng)分中醫(yī)證候積分8.07±1.91 11.37±5.24 4.27±1.60**5.43±2.11**7.93±1.84 11.23±5.52 30中醫(yī)組30治療前8.23±1.98 10.80±5.88治療后5.73±1.68**##8.63±4.06#

3.4.3 3組白介素比較見(jiàn)表2。

表2 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組治療前后白介素變化比較（±s）

表2 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組治療前后白介素變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與中西醫(yī)組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別中西醫(yī)組30西醫(yī)組例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前IL-10（pg/mL）49.96±44.89 36.20±31.52*43.30±36.01 30中醫(yī)組30治療前55.06±37.44治療后44.19±33.07治療后31.10±20.11 IL-2（ng/mL）IL-4（ng/mL）2.93±1.94 11.7±6.49 3.79±2.23**7.13±5.67 2.48±1.49 9.43±5.85 3.58±2.27*19.26±16.57*##3.74±2.52 7.04±5.47 4.06±2.68 15.57±11.88*#

3.4.4 3組免疫球蛋白與補(bǔ)體水平比較見(jiàn)表3。

3.4.5 3組抗dsDNA抗體及ESR比較見(jiàn)表4。

表3 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組治療前后免疫球蛋白與補(bǔ)體水平比較（±s）g/L

表3 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組治療前后免疫球蛋白與補(bǔ)體水平比較（±s）g/L

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

表4 中西醫(yī)組與西醫(yī)組及中醫(yī)組治療前后ESR、抗dsDNA抗體變化比較（±s）

表4 中西醫(yī)組與西醫(yī)組及中醫(yī)組治療前后ESR、抗dsDNA抗體變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01。

組別中西醫(yī)組30西醫(yī)組42.35±30.15*135.38±134.80*治療后例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前ESR（mm/h）抗dsDNA抗體（IU/ML）49.07±33.24 197.37±149.75 41.53±28.65 142.06±126.15*57.58±34.29 157.41±119.23 30中醫(yī)組30治療前43.04±31.64 192.67±188.50治療后31.63±25.16*137.70±123.83**

3.4.6 不良反應(yīng)及并發(fā)癥經(jīng)χ2確切概率法檢驗(yàn)，西醫(yī)組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率與中醫(yī)組比較有高度顯著性差異（P<0.01），與中西醫(yī)組比較亦有顯著性差異（P<0.05）；中醫(yī)組與中西醫(yī)組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較亦有顯著性差異（P<0.05）。上述結(jié)果提示西醫(yī)組不良反應(yīng)發(fā)生率最高，中醫(yī)組最低。詳見(jiàn)表5。

表5 中西醫(yī)組與西醫(yī)組、中醫(yī)組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

4 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是由不同病因引起的累及多系統(tǒng)、多器官、臨床表現(xiàn)復(fù)雜和病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病，其血清中含有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。調(diào)查表明，近年來(lái)世界范圍內(nèi)報(bào)道的病例有增多的趨勢(shì)，18歲以上女性發(fā)病率高達(dá)372/10萬(wàn)，我國(guó)的發(fā)病率為1/1000，以女性多見(jiàn)，尤其是20～40歲的育齡女性[4]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外研究亦發(fā)現(xiàn)Th1和Th2之間細(xì)胞因子的失衡在SLE疾病發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[5]。

通過(guò)上述研究，我們發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)組、西醫(yī)組、中醫(yī)組經(jīng)相應(yīng)治療均能不同程度地改善SLEDAI評(píng)分及中醫(yī)證候積分，部分改善免疫功能（血清IgM、C3、C4水平及抗dsDNA）與細(xì)胞因子（血清IL-2、IL-4、IL-10）水平。其中，尤以中西醫(yī)組療效最佳，其能顯著提高臨床療效，降低系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度，緩解癥情，改善中醫(yī)癥狀及細(xì)胞因子水平。

此外，本研究不僅進(jìn)一步驗(yàn)證了養(yǎng)陰清熱中藥組方能改善SLE患者癥情與免疫學(xué)指標(biāo)，同時(shí)還證實(shí)了該中藥組方能改善分別代表Th1細(xì)胞的細(xì)胞因子IL-2與Th2細(xì)胞的細(xì)胞因子IL-4、IL-10水平。據(jù)此我們推測(cè)，該中藥組方治療SLE的作用機(jī)制之一可能是通過(guò)改善Th1和Th2之間細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，從而發(fā)揮治療效果。

根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，我院風(fēng)濕科創(chuàng)始人、上海市名中醫(yī)沈丕安教授診治該病以“虛”立論，大膽創(chuàng)新，反復(fù)總結(jié)、篩選出了針對(duì)SLE的養(yǎng)陰清熱中藥組方，并取得了初步的成效[6-7]。方中以生地黃為君藥，功專涼血清熱和滋陰補(bǔ)腎，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有調(diào)節(jié)免疫功能，能明顯提高淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成，對(duì)活I(lǐng)L-2的產(chǎn)生有明顯的增強(qiáng)作用，增強(qiáng)低下的細(xì)胞免疫功能，保護(hù)由于使用了環(huán)磷酰胺和地塞米松而免疫抑制的機(jī)體，還能保護(hù)腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶的萎縮；黃芩功能清熱解毒，藥理研究證實(shí)黃芩具有顯著的免疫抑制作用；川芎功能活血行氣、祛風(fēng)止痛，藥理研究證實(shí)其具有擴(kuò)血管抗凝血和抗栓塞作用，增加腎臟血流量，抑制機(jī)體免疫功能作用；積雪草功能活血消腫、清熱利水，藥理研究表明其具有抗膠原、促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)，抑制腎臟纖維化作用，進(jìn)而改善紅斑皮疹及蛋白尿；貓爪草功能清熱解毒、化痰散結(jié)，藥理研究證實(shí)其具有改善蛋白尿作用；丹參功能活血祛瘀、養(yǎng)血安神，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有擴(kuò)血管、抗肺纖維化、減輕肺動(dòng)脈高壓、保腎等作用。諸藥有機(jī)配伍，共奏養(yǎng)陰清熱、涼血活血之效，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的治療思路。

SLE為系統(tǒng)性疾病，可累及各重要臟器，病情復(fù)雜多變，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)。而中藥起效慢、藥力輕，緩不濟(jì)急，限制了中藥在SLE中的治療作用。然西藥治療雖然起效快，療效強(qiáng)，但長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)毒副作用及合并感染、心腦血管意外、高血壓等致殘、致死的并發(fā)癥，且已成為SLE患者主要的致死原因。本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)組的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于西醫(yī)組及中西醫(yī)組，因此，我們主張中西醫(yī)聯(lián)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增效減毒，發(fā)揮激素免疫抑制的橋梁與中藥調(diào)節(jié)免疫的作用。

[1]栗占國(guó)，唐福林，主譯.凱利風(fēng)濕病學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1342

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[3]蔣明，AVID YU，林孝義，等.中華風(fēng)濕病學(xué).北京：華夏出版社，2004：933

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R593.240.5

A

1672-397X（2014）04-0030-03

陳薇薇（1976-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫性疾病的臨床研究。

蘇曉，doctorsuxiao@sina.com

2013-09-12

編輯：王沁凱岐軒

上海市教育委員會(huì)資助項(xiàng)目（09JW 40）