薄志紅

如今“看病貴”已成為人們的共識(shí)，隨著投保意識(shí)的提高，為了更好地解決看病貴這一難題，很多人開始購買醫(yī)療類保險(xiǎn)。他們覺得，買了這類保險(xiǎn)，心里便踏實(shí)許多，以后一旦生病需要用錢，就能得到保障了。

但筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多人雖購買了醫(yī)療類保險(xiǎn)，卻因?yàn)閷?duì)不同醫(yī)療類保險(xiǎn)理賠的規(guī)定和基本知識(shí)了解甚少，在購買和理賠的過程中往往注意不到其中的諸多細(xì)節(jié)，從而導(dǎo)致理賠糾紛不斷，甚至花了錢，最終卻沒能真正得到保障?；谶@些，保險(xiǎn)專家特別提醒購買醫(yī)療類保險(xiǎn)時(shí)需要注意四大細(xì)節(jié)，把醫(yī)療類保險(xiǎn)常見的幾種拒賠意外拒之門外。

細(xì)節(jié)一：買意外險(xiǎn)最好附加意外醫(yī)療險(xiǎn)

周女士在一天上班途中不幸遭遇車禍，因傷勢較為嚴(yán)重，被迫住院1個(gè)月。周女士前后共花費(fèi)3.5萬余元，后經(jīng)醫(yī)院確定，她的左腳已經(jīng)永遠(yuǎn)失去機(jī)能。此時(shí)，陷入痛苦中的她，想到了自己年初時(shí)購買的1份10萬元的1年期人身意外傷害險(xiǎn)，于是向保險(xiǎn)公司提出了理賠要求。令周女士沒有想到的是，保險(xiǎn)公司給予她的答復(fù)竟是：她的左腳傷殘僅屬于“五級(jí)殘疾”，只能賠付她保險(xiǎn)金額20%的保險(xiǎn)金，即2萬元，且醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司不予理賠。周女士很是郁悶：為何保險(xiǎn)公司不予賠償醫(yī)療費(fèi)用？這難道不是意外所造成的傷殘嗎？

保險(xiǎn)專家提示：此案例中保險(xiǎn)公司的賠付是合理的。一般來說，人身意外傷害保險(xiǎn)所列明的保險(xiǎn)責(zé)任，只包括被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，保險(xiǎn)責(zé)任非常單一，對(duì)于意外傷害所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司不予賠償。如何才能讓保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)用呢？其實(shí)很簡單，現(xiàn)在多數(shù)人身意外險(xiǎn)都附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，這份附加險(xiǎn)便會(huì)為被保險(xiǎn)人“報(bào)銷”醫(yī)療費(fèi)用。因此，建議在購買人身意外險(xiǎn)的同時(shí)，最好附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，如此一旦發(fā)生意外，醫(yī)療費(fèi)用也就能由保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠了。

細(xì)節(jié)二：費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)多投不多賠

陳女士的單位為所有在職職工長期購買有1份住院醫(yī)療險(xiǎn)。一天，逛街時(shí)看到某保險(xiǎn)公司正在搞一款重疾險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)的促銷活動(dòng)，她感覺很不錯(cuò)，當(dāng)即購買了一份。不久后陳女士就因嚴(yán)重的頸椎病需住院進(jìn)行治療，住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用2萬多元。陳女士想到，單位給自己購買了住院醫(yī)療險(xiǎn)，而自己購買的重疾險(xiǎn)也附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，即使每家保險(xiǎn)公司只報(bào)銷50%的費(fèi)用，也不需要自己花一分錢?？僧?dāng)她在第一家保險(xiǎn)公司報(bào)銷了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后，再到第二家保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠時(shí)卻遭到了拒絕，理由是陳女士的情況屬于重復(fù)投保，保險(xiǎn)公司只能給予一次賠償。

保險(xiǎn)專家提示：目前市場上的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為兩種，一種為費(fèi)用報(bào)銷型，一種為津貼型。費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的支出理賠，遵循保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則。也就是說，當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)得到理賠，例如由其他保險(xiǎn)公司、社保，或是單位報(bào)銷，獲得補(bǔ)償后，保險(xiǎn)公司不給予超出實(shí)際支出的超額補(bǔ)償。而按比例賠付則不適用于那些醫(yī)療津貼型的險(xiǎn)種，津貼型險(xiǎn)種不需遵循補(bǔ)償原則，一般按照實(shí)保實(shí)賠的方式。即只要發(fā)生手術(shù)或是住院的情況，如果在多家公司投保，即可獲得多家公司的理賠金。綜上所述，陳女士的兩份醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)均屬于費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種。因此，保險(xiǎn)專家建議，在投保醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，如果想在不同保險(xiǎn)公司多次投保，必須清楚自己所投保險(xiǎn)種屬于費(fèi)用報(bào)銷型，還是津貼型。如果是津貼型險(xiǎn)種，即可投保多家公司，若是費(fèi)用報(bào)銷型那么只需投保一份，以避免多花冤枉錢。

細(xì)節(jié)三：住院報(bào)銷出院時(shí)間書寫有講究

喬先生在出門時(shí)不小心發(fā)生了意外，住院6天。事后，他到保險(xiǎn)公司進(jìn)行日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻只賠付了5天的費(fèi)用。而他也并沒有看到自己購買的日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品有“免賠日”的規(guī)定，還以為是住幾天院，保險(xiǎn)公司就給付他幾天的津貼。對(duì)此保險(xiǎn)公司給他的明確答復(fù)是：醫(yī)生的診斷書上明明白白寫著住院5晚，第6日白天出院，說明喬先生只住院5天，所以只能理賠5天的日額津貼。而實(shí)際上喬先生住院的時(shí)間是6個(gè)白天，5個(gè)晚上。

保險(xiǎn)專家提示：如果喬先生購買的是實(shí)支實(shí)付費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就會(huì)依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項(xiàng)目等進(jìn)行理賠，那么喬先生就不會(huì)遇到這種報(bào)銷意外了。而對(duì)于每日津貼型的住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)則經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種理賠爭議，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)進(jìn)行給付的。而喬先生的情況是，診斷書上只提到住院5晚，第6天白天出院，所以保險(xiǎn)公司就按5天給予理賠日額津貼。保險(xiǎn)專家建議，要想徹底避免這種少報(bào)理賠天數(shù)的麻煩，投保人不妨在醫(yī)生寫相關(guān)材料前事先與醫(yī)生進(jìn)行溝通，讓醫(yī)生把住院天數(shù)直接寫成6個(gè)白天，或是明確標(biāo)注住院日期和出院日期，如此一來，喬先生的保險(xiǎn)公司就不會(huì)只理賠他5天的日額津貼了。

細(xì)節(jié)四：“挫”與“扭”理賠結(jié)果天壤之別

趙女士在步行回家途中，因躲閃一輛向她疾馳而來的汽車，不慎跌倒致腳裸嚴(yán)重扭傷，這讓她花費(fèi)了不少醫(yī)療費(fèi)用。購買了意外醫(yī)療保險(xiǎn)的她，事后向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，結(jié)果卻被保險(xiǎn)公司拒賠。她覺得很是不服氣，然而保險(xiǎn)公司給出了這樣的拒賠理由：醫(yī)生的診斷說明書上明確顯示，她的腳裸是“扭傷”，而非“挫傷”，扭傷并不涵蓋在意外醫(yī)療保險(xiǎn)所理賠的范圍內(nèi)。

保險(xiǎn)專家提示：意外險(xiǎn)的理賠定義非常明確，“非本意的、外來的、突發(fā)的危害事件”，3個(gè)條件缺一不可，而意外醫(yī)療險(xiǎn)是在意外事故發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，所以也必須只能是外來、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，這才符合意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的理賠范圍。就趙女士的情況來講，實(shí)際上也符合理賠要求，之所以會(huì)被保險(xiǎn)公司拒賠，是由于醫(yī)生診斷說明書上的措辭不當(dāng)，她腳裸被嚴(yán)重扭傷，是來自意外，醫(yī)生本應(yīng)該寫成“挫傷”，或是“挫扭傷”，卻直接寫成了“扭傷”。如果是“扭傷”自力也能造成，如走路扭到或是閃到腰，這就可以被推定為不符合意外險(xiǎn)“外來”的理賠條件。基于這些，保險(xiǎn)專家建議，如果投保人遇到類似情況，為避免保險(xiǎn)公司拒賠，在醫(yī)生出具診斷說明書時(shí)，一定要讓醫(yī)生把“挫扭傷”或“挫傷”的字眼寫明，或讓醫(yī)生將意外發(fā)生原因?qū)懙母敿?xì)一些，比如躲閃汽車時(shí)造成了“挫扭傷”或“挫傷”，這樣就更符合意外醫(yī)療險(xiǎn)的理賠條件，投保人到保險(xiǎn)公司要求理賠時(shí)，一般就比較容易了。endprint