項(xiàng)光燁

（北京市海淀區(qū)萬(wàn)壽路醫(yī)院，北京 100036）

葛文津采用四逆散加減治療脾胃病之經(jīng)驗(yàn)

項(xiàng)光燁

（北京市海淀區(qū)萬(wàn)壽路醫(yī)院，北京 100036）

葛文津教授臨床治療脾胃病擅用四逆散加減。葛師認(rèn)為但凡脾胃病不論新發(fā)、久病，不論實(shí)證為主，虛證為主，都存在體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行失常，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)，辨證配合他法如滋陰、活血、健脾等，方用四逆散加減，使體內(nèi)氣機(jī)升降出入恢復(fù)常道，尤其適用于肝氣郁滯、犯逆脾胃引起的脾胃系統(tǒng)疾病。

脾胃疾病 疏調(diào)肝氣 健運(yùn)脾胃 四逆散

葛文津現(xiàn)任中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師、教授、研究員、博士生導(dǎo)師，從事臨床及科研工作38載，曾師從施奠邦教授，善將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合診療疾病。筆者參加第四批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，有幸?guī)煆母鸾淌凇８饚熣J(rèn)為脾胃病雖病位在脾胃，但與肝臟密切相關(guān)。脾胃病患者多存在勞逸失度、飲食失常、生活無(wú)規(guī)律、社會(huì)壓力較大、情志失調(diào)等情況，日久使體內(nèi)氣機(jī)的升降出入失其常道，氣機(jī)紊亂，脾胃功能懈怠或受損，使胃不能消導(dǎo)五谷，脾不能運(yùn)化精微，腸不能傳導(dǎo)糟粕，而發(fā)生脾胃諸病。因此，疏調(diào)肝氣、健運(yùn)脾胃成為治療脾胃科諸多疾病的關(guān)鍵，同時(shí)辨證配合滋陰、活血等法，選方多在四逆散基礎(chǔ)上加減論治。服藥方法上葛師主張慢性脾胃病患者多脾胃嬌弱，1劑藥煎好可分3~4次服更有利于藥物吸收。除藥物治療外葛師還很注重患者平素生活調(diào)攝：規(guī)律進(jìn)食，避免饑飽無(wú)度；早臥早起，避免熬夜；適度增強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)勞過(guò)逸?，F(xiàn)將葛教授運(yùn)用四逆散加減治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 便秘

脾胃科門診因便秘來(lái)診者不在少數(shù)，部分患者有長(zhǎng)期性、頑固性的特點(diǎn)?；颊呋蚴嗳瞻朐挛从斜阋?，或大便干結(jié)艱澀，或糞質(zhì)雖不干但少有便意、便下不暢。來(lái)診嚴(yán)重者甚至?xí)虮忝囟床挥?，生活質(zhì)量大大降低。葛師認(rèn)為該病雖位于大腸，但與肝脾肺腎密切相關(guān)，治療上切不可單純的瀉下以取一時(shí)之快，當(dāng)以疏調(diào)肝氣為治療本病的樞紐，配合消導(dǎo)、潤(rùn)下、扶正之法，療效更為持久。葛師臨床以四逆散為主調(diào)節(jié)氣機(jī)，脾胃虛弱者配合白術(shù)、茯苓、生黃芪健運(yùn)脾胃，萊菔子、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、焦檳榔理氣消導(dǎo)助運(yùn)，肉蓯蓉、瓜蔞、當(dāng)歸、紫菀以資潤(rùn)下。

案一.高某某，女，25歲。2013年3月13日初診。

患者大便干結(jié)難下6~7年，常3~4天一行，糞質(zhì)干結(jié)，便下無(wú)力，伴納呆不思飲食，常噯氣，形體消瘦，神疲乏力，平素常因便秘致情志抑郁。舌體偏瘦、色深紅、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力?；颊咦允?~7年前曾一度節(jié)食減肥，后體重明顯下降，隨即出現(xiàn)上述癥狀。中醫(yī)診斷：便秘；西醫(yī)診斷：功能性便秘。辨證屬肝郁氣滯，脾胃虛弱。治法：理氣疏肝，健脾助運(yùn)。處方：

柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，生甘草6g，生黃芪15g，茯苓15g，生白術(shù)30g，砂仁6g（后下），雞內(nèi)金12g，焦山楂12g，焦檳榔12g，萊菔子15g，肉蓯蓉15g，瓜蔞15g。7劑。每日1劑，水煎溫服，每日3服，每次100mL。

2013年3月20日二診：服藥后大便每日一行，糞質(zhì)稍干，通暢，噯氣未再發(fā)作，食欲明顯增強(qiáng)，食量明顯增加，消極情緒明顯改善，精神體力轉(zhuǎn)佳，舌體偏瘦、色深紅，脈沉細(xì)。治守原方加玫瑰花10g，囑患者今后不可單純節(jié)食減肥，平素應(yīng)保證生活飲食規(guī)律，加強(qiáng)體育鍛煉，保持情緒舒暢，如此才能保證機(jī)體正常的新陳代謝，不僅可以防止便秘復(fù)發(fā)，還可預(yù)防肥胖。

2 痞滿

葛師脾胃科門診因痞滿來(lái)診者極為常見(jiàn)。《傷寒論》指出“滿而不痛者，此為痞”[1]。患者自覺(jué)胃脘部痞塞，滿悶，多無(wú)疼痛或疼痛不甚，部分患者可于進(jìn)食后明顯，部分患者即便空腹亦不知饑餓感。葛師認(rèn)為本類患者多因少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣郁日久影響脾胃功能，使清氣不升、濁氣不降，肝氣、脾濕、瘀濁、積食膠著于中焦而發(fā)，治以四逆散疏暢中焦氣機(jī)。脾胃虛弱甚者，葛師喜歡合用黃芪、茯苓、白術(shù)健運(yùn)受制良久的脾胃，并能防止肝氣進(jìn)一步損傷脾氣，同時(shí)黃芪還有升清氣之功，因寒者葛師喜歡配以姜黃、桂枝，脹甚者喜加百合、烏藥增強(qiáng)理氣消脹之功，食積明顯者加砂仁、雞內(nèi)金、焦三仙，此外三棱、莪術(shù)是葛師經(jīng)常用以增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的對(duì)藥，葛師指出此類患者氣機(jī)郁滯，臟腑功能衰弱，津血多不能正常轉(zhuǎn)輸以滿足人體所需，故常加入丹參、麥冬以增強(qiáng)氣血津液同調(diào)之功，往往可以取得事半功倍之效。

案二.陳某某，男，51歲。2013年8月31日初診。

患者食后胃脘部痞塞脹滿1年余，間斷服用各類中成藥、西藥及中藥湯劑，效果不明顯，伴有納呆食少，多食則胃脘部痞塞脹滿更甚，胃脘嘈雜，時(shí)有噯氣，進(jìn)食后明顯，夜寐不安，大便2~3天一行，便下不爽似有便不凈感，舌暗紅、苔白稍膩，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：痞滿；西醫(yī)診斷：功能性消化不良。辨證屬肝郁脾虛，氣滯濕阻。治法：疏肝健脾，調(diào)中消痞。處方：

柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，生甘草6g，生黃芪15g，生白術(shù)15g，茯苓15g，三棱6g，莪術(shù)6g，砂仁6g（后下），雞內(nèi)金12g，焦三仙30g，丹參15g，麥冬15g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁30g。7劑。每日1劑，水煎溫服，每日3服，每次100mL。

2013年9月7日二診：服藥后胃脘部痞塞癥狀去之有七八成，每日餐前腹空思食，進(jìn)食量較前增加，食后胃脘部發(fā)脹較輕微，噯氣近日未顯，偶有飯后返酸，睡眠改善，大便1天一行，調(diào)暢，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。以前方加烏賊骨30g、百合15g、烏藥10g，繼服7劑。

2013年9月15日三診：現(xiàn)無(wú)明顯不適，予以枳術(shù)寬中丸兩盒善后，并囑患者切忌暴飲暴食，少食生冷，避免情緒波動(dòng)，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉。

3 吐酸

葛師門診不乏患者以胃中酸水泛逆于口中來(lái)診者，中醫(yī)名之“吐酸”，類似于西醫(yī)的反流性食管炎[2]。葛師認(rèn)為本病患者無(wú)論虛實(shí)，必有肝木不舒，久郁化火而致中焦積熱，如《內(nèi)經(jīng)知要》[3]中有述：“嘔逆者，火炎之象。吐酸者，肝木之實(shí)”，又如《素問(wèn)·至真要大論》：“諸逆沖上，皆屬于火”[4]。故治療上葛師以四逆散疏肝木之郁，同時(shí)強(qiáng)調(diào)清熱降逆，常配合應(yīng)用溫膽湯加減治療。吐酸明顯者加用海螵蛸、浙貝母，伴有呃逆、噯氣者加用旋覆花，便秘者重用生白術(shù)。此外葛師指出吐酸患者多半胃腸動(dòng)力不足，慣用三棱、莪術(shù)改善胃腸動(dòng)力，增強(qiáng)降逆之功，擅以丹參、麥冬并調(diào)氣血津液。

案三.劉某某，女，60歲。2013年3月13日初診。

患者胃中有酸水泛逆于口中半年余，平素常服抑制胃酸分泌的藥物，仍反復(fù)發(fā)作，1周前生氣后加重至今，伴發(fā)胃脘部脹痛。查胃鏡：胃食管反流病，慢性萎縮性胃炎。平素常有腰酸腿痛，情緒易激動(dòng)，大便2~3次/d，不成形，舌暗紅、苔黃膩，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷：吐酸；西醫(yī)診斷：胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)辨證屬肝郁化火，氣滯濕阻。治法：清肝瀉火，理氣除濕，制酸止痛。處方：

柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，生甘草6g，竹茹10g，清半夏10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，三棱10g，莪術(shù)10g，川楝子6g，延胡索15g，烏賊骨30g，焦三仙30g，丹參15g，麥冬15g，續(xù)斷15g，懷牛膝10g。7劑。每日1劑，水煎溫服，每日3服，每次100mL。

2013年3月20日二診：服上藥3劑后，吐酸癥狀即明顯緩解，后則未發(fā)，近日胃痛未顯，情緒平穩(wěn)，腰酸腿疼亦有所改善，大便成型，2次/d。本次就診患者補(bǔ)述其平素夜臥偶發(fā)心悸，數(shù)分鐘后可自行緩解。處方：前方加肉桂6g、肉蓯蓉9g。葛師囑患者餐后不可立即平臥，平素應(yīng)衣著寬松，保持心態(tài)平和，避免著急生氣，少食油膩，忌食或盡量少食咖啡、酒精、碳酸飲料、酸辣食品、巧克力、紅薯等，起居有常，勞逸結(jié)合，適量加強(qiáng)鍛煉。

4 胃痛

葛師認(rèn)為臨床胃痛患者以氣滯、濕阻、血瘀最為常見(jiàn)，其他還有寒凝、食積，且諸病理因素多兼夾出現(xiàn)，氣滯則脹痛，血瘀則刺痛，濕濁阻滯則悶痛拒按，寒凝則冷痛喜溫，食積則伴有納呆厭食。葛師同時(shí)指出諸病理因素中以氣滯為主，故治療以疏理肝氣的四逆散為主，常配合金鈴子散增強(qiáng)理氣止痛之功。脾虛大便稀溏者喜加炒白術(shù)、茯苓、芡實(shí)健脾扶正，固本除濕；胃陰不足者加麥冬、石斛；血瘀明顯者加丹參、當(dāng)歸；胃痛同時(shí)伴有胃脹者加百合、烏藥；胃脘冷痛者加姜黃、桂枝；食積明顯者加砂仁、雞內(nèi)金、焦三仙；葛師治療胃痛仍常加用三棱、莪術(shù)以增強(qiáng)胃腸動(dòng)力。

案四.伍某某，女，27歲。2013年10月16日初診。

患者胃脘部疼痛反復(fù)發(fā)作近5年，于情緒波動(dòng)、進(jìn)食生冷油膩時(shí)發(fā)作或加重，以脹痛、刺痛為主，間斷服用疏肝理氣、溫胃止痛類中成藥，效果多不明顯。近7個(gè)月來(lái)，每日晨起不明原因嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，甚則飲水后亦覺(jué)嘔惡，伴納呆食少，大便干稀不調(diào)，近一周以糞質(zhì)不成型為主，1~2次/d，尚通暢。視診患者面部痤瘡以口周最為明顯，色紅，自覺(jué)疼痛。脈沉細(xì)滑，舌質(zhì)暗紅，舌體偏胖，舌苔白厚膩。月經(jīng)28d一行，5d干凈，量少，色暗紅夾有血塊，經(jīng)行伴腰酸腿疼，末次月經(jīng)2013年10月6日。中醫(yī)診斷：胃痛，辨證屬氣滯血瘀，脾虛濕停。治法：理氣活血，健脾除濕。處方：

柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍15g，生甘草6g，川楝子10g，延胡索12g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，三棱6g，莪術(shù)6g，丹參15g，當(dāng)歸12g，玫瑰花10g，丹皮30g，百合15g，烏藥10g。

2013年10月23日二診：服上藥1周后胃痛基本緩解，嘔吐未再發(fā)作，食欲較前轉(zhuǎn)佳，面部痤瘡大部分消失，僅剩少許暗褐色色素沉著，大便基本成型，1次/d，通暢，略感口干欲飲。脈沉細(xì)，舌淡紅、苔薄白。以前方加麥冬15g、石斛10g。

2013年11月13日三診：患者服藥1周，停藥半個(gè)月后來(lái)診，述胃痛、嘔吐均未再發(fā)作，納佳，二便調(diào)。末次月經(jīng)2013年11月5日，4d凈，量較前增多，色紅無(wú)血塊，腰酸腿疼明顯緩解。

5 慢性泄瀉

葛師認(rèn)為慢性腹瀉雖多因于脾腎虛寒，但治療時(shí)切不可驟用收澀之品，以免“閉門留寇”，反之應(yīng)該注重對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)，氣機(jī)和調(diào)有助于脾腎功能的恢復(fù)，因此臨床上葛師或以四逆散調(diào)和氣機(jī)為主，或以健脾益腎為主配合四逆散為輔，臨床療效往往比單用健脾益腎之品顯著。健脾止瀉方葛師擅用玉屏風(fēng)散，且其中的白術(shù)、防風(fēng)合四逆散中的白芍，又寓有痛瀉要方之義，久瀉不止者加芡實(shí)、訶子、烏梅，重用茯苓、炒白術(shù)，若大便中夾有不消化食物者加入砂仁、雞內(nèi)金以健脾開胃，對(duì)久瀉者葛師常加入升麻、葛根等配合柴胡、防風(fēng)增強(qiáng)升舉清陽(yáng)之效。

案五.李某某，女，67歲。2012年12月19日初診。

患者大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄13年，每日大便7~8次，每于進(jìn)食后即欲如廁，進(jìn)食生冷油膩、情緒波動(dòng)時(shí)腹瀉更甚，瀉前腹痛、腸鳴，口干口渴，偶發(fā)心悸，納呆不欲食，形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，很少外出活動(dòng)，脈弦細(xì)偏滑，舌胖暗紅苔白厚膩少津。中醫(yī)診斷：慢性泄瀉；西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛，氣滯陰傷。治法：疏肝健脾，行氣補(bǔ)陰。處方：

生黃芪30g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)30g，柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，生甘草6g，丹參15g，麥冬15g，山藥15g，芡實(shí)15g，訶子15g，砂仁6g（后下），雞內(nèi)金10g，葛根15g。常法煎服。

2012年12月27日二診：服上藥1周后大便基本成型，次數(shù)減至每日2行，便前腹痛、腸鳴基本不顯，不覺(jué)口干，納食明顯增多，體力有所增加，愿意主動(dòng)外出活動(dòng)，脈弦細(xì)，舌暗紅、苔薄白，舌面濕潤(rùn)。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：207

[2]朱海燕.溫通和胃法治療反流性食管炎.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（2）：208

[3]李宗梓．內(nèi)經(jīng)知要．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：71

[4]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：205

編輯：傅如海

R256.3

A

1672-397X（2014）05-0018-02

項(xiàng)光燁（1983-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：經(jīng)方治療內(nèi)科、婦科疾病。xiangguangye@126.com

2014-01-23