吳 丹，談 勇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是以無排卵性月經(jīng)、高雄激素血癥、胰島素抵抗等臨床表現(xiàn)為主的婦科內(nèi)分泌疾病之一。PCOS的病因現(xiàn)尚未明確，其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)具異質(zhì)性。目前已有研究表明多囊卵巢綜合征大多起病于青春期初潮后，其可能因青春期啟動異常或發(fā)育亢進(jìn)而發(fā)病，甚至可能延續(xù)至成年[1]。因多囊卵巢綜合征的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有不孕、肥胖、子宮內(nèi)膜增生過長、糖尿病、心血管疾病等，故青春期PCOS的早期診斷和治療具有極其重要的臨床意義。

1 青春期PCOS的特點

青春期PCOS的主要臨床特點與青春期階段的生理特點不易區(qū)別，其主要表現(xiàn)有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、高雄激素血癥、胰島素抵抗等。月經(jīng)失調(diào)是大多數(shù)青春期多囊卵巢綜合征患者就診的原因。李琳等[2]研究發(fā)現(xiàn)青春期PCOS患者的月經(jīng)異常發(fā)生率較正常青春期女性高，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，其次為閉經(jīng)，另外小部分表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。多毛和痤瘡是高雄激素血癥最常見的臨床表現(xiàn)，這可能與腎上腺功能出現(xiàn)早有關(guān)，多毛的程度與雄激素的濃度有關(guān)，但痤瘡的程度與雄激素的濃度沒有關(guān)系。青春期PCOS患者的胰島素抵抗較正常青春期女性加重，并伴有糖代謝異常，超重和肥胖的患者胰島素抵抗更嚴(yán)重。

2 青春期PCOS的診斷

青春期PCOS暫未提出明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，Rotterdam診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用較為廣泛。有關(guān)專家也針對青春期PCOS提出了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實際上是在鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加入了代謝異常的指標(biāo)[3]。其標(biāo)準(zhǔn)為符合以下5條中的4條即可診斷為青春期PCOS,1)初潮2年后仍出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。2)臨床高雄激素血癥，持續(xù)痤瘡，嚴(yán)重多毛。3)生化高雄激素血癥，血清睪酮>1.74 nmol/L，LH/FSH>2。4)胰島素抵抗及(或)高胰島素血癥，腹型肥胖、黑棘皮癥、糖耐量受損、代謝綜合征。5)超聲表現(xiàn)為多囊卵巢，卵巢體積增大，超聲示多囊卵巢樣改變，間質(zhì)增加。

3 治療方法

3.1 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)典籍中多囊卵巢綜合征沒有專門的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“ 瘕”等病的范疇，其與腎、肝、脾緊密相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛是多囊卵巢綜合征的基本病機。腎藏精，腎主生殖，腎為先天之本，腎虛可導(dǎo)致陰陽氣血失常，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，使卵子難以排出，最終導(dǎo)致不孕。治宜以補腎為主，腎、肝、脾同調(diào)。

夏桂成教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征屬于內(nèi)分泌與代謝失調(diào)性疾病，與中醫(yī)中腎的功能失調(diào)所導(dǎo)致的痰濕作祟有相似之處[4]。痰濕的原始病因責(zé)之于腎陰虛，夏桂成教授擅長運用補腎調(diào)周法治療多囊卵巢綜合征，主張寧心安神、收斂固藏，從而促進(jìn)腎陰癸水的提高。李麗等[5]研究發(fā)現(xiàn),補腎活血法治療青春期PCOS不但近期效果明顯，而且還可鞏固療效，較易被患者及家長接受。王燕萍等[6]運用補腎化痰活血法治療青春期PCOS取得了較好的臨床療效，通過補腎調(diào)節(jié)內(nèi)分泌機制，從而提高卵巢對LH的反應(yīng)性，補腎基礎(chǔ)上運用活血藥物可改善卵巢的局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育，最終誘發(fā)排卵。韓潔等[7]運用補腎活血化痰組方治療青春期PCOS患者14例，治療后患者的胰島素抵抗情況得到顯著的改善。陳小平等[8]運用補腎疏肝湯治療腎虛肝郁型青春期PCOS，治療后月經(jīng)情況改善明顯，總有效率為90.48%。

鄭泳霞[9]的研究表明,加減定經(jīng)湯治療青春期PCOS相對于西藥(達(dá)英-35)組，其療效明顯且持久，毒副作用減少。馮光榮等[10]運用少腹逐瘀膠囊聯(lián)合逍遙丸治療40例青春期多囊卵巢綜合征患者，2個療程后18例患者恢復(fù)規(guī)則月經(jīng)，6例患者恢復(fù)月經(jīng)，并且以上患者BBT均轉(zhuǎn)為典型的雙相,提示有排卵。孫云[11]運用抑亢湯治療60例青春期PCOS患者，治療后患者的血LH、T值及LH/FSH比值明顯降低，月經(jīng)周期恢復(fù)，痤瘡和黑棘皮病變也有明顯改善。

施因等[12]選取了40例脾腎陽虛、痰濕阻滯型的肥胖型PCOS患者，對其進(jìn)行補法針刺治療并結(jié)合溫補脾腎的隔藥灸治療,治療后患者的體質(zhì)量及BMI都有顯著的降低，T和LH/FSH值顯著降低，E有顯著升高。此外，治療后FNS有所降低，ISI則有所升高。說明針灸治療還能改善肥胖型PCOS患者的內(nèi)分泌和糖代謝紊亂。蔡敬宙等[13]運用穴位埋線治療20例青春期PCOS患者,治療后患者的BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、T值均有所下降(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 西醫(yī)治療 青春期PCOS的治療原則是提倡早期篩查，早期干預(yù)。近期治療目標(biāo)：控制體質(zhì)量，調(diào)整月經(jīng)周期，改善痤瘡、多毛等高雄激素血癥，改善胰島素抵抗，糾正內(nèi)分泌。遠(yuǎn)期治療目標(biāo)為：預(yù)防不孕、糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜增生過長等。目前青春期PCOS主要的治療方法有以下幾方面。

3.2.1 控制體質(zhì)量和改變生活方式 無論是否有生育要求,PCOS患者首先都應(yīng)進(jìn)行生活方式的調(diào)整。肥胖型患者通過控制體質(zhì)量和生活方式的改變，若能減輕7%體質(zhì)量就可以降低睪酮水平, 達(dá)到恢復(fù)自主性月經(jīng)的目的[14]。齊桂榮[15]對32例肥胖型青春期PCOS患者的研究發(fā)現(xiàn)，控制體質(zhì)量干預(yù)治療對改善青春期PCOS患者內(nèi)分泌環(huán)境、恢復(fù)自主性月經(jīng)、預(yù)防遠(yuǎn)期代謝綜合征的發(fā)生有著不可忽視的作用。因青春期患者處于生長發(fā)育階段，故控制飲食的同時要保證每天攝取足夠的維生素和微量元素，維持營養(yǎng)均衡。

3.2.2 調(diào)整月經(jīng)周期 可以采用短效口服避孕藥，如去氧孕烯炔雌醇片、炔雌醇環(huán)丙孕酮片等，對于無明顯高雄激素血癥和胰島素抵抗的無排卵患者，可單獨運用周期性孕激素治療，通過周期性撤退性出血改善子宮內(nèi)膜的狀態(tài)，預(yù)防遠(yuǎn)期子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

3.2.3 治療高雄激素血癥 PCOS的雄激素主要來源于卵巢的卵泡膜細(xì)胞,而LH能刺激卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素。臨床上采用口服避孕藥負(fù)反饋抑制垂體分泌LH，減少卵巢雄激素的產(chǎn)生，它不但可以改善多毛和痤瘡的癥狀，還能幫助調(diào)整月經(jīng)周期。有研究[16]發(fā)現(xiàn)達(dá)英-35在降低血清T水平和改善多毛、痤瘡等方面優(yōu)于媽富隆，針對LH/FSH值高的青春期PCOS患者，媽富隆更為合適,而多毛、痤瘡等高雄激素血癥患者則首選達(dá)英-35。另外一種含有第3代孕酮的OC-屈螺酮對降低臨床和生化高雄激素的作用稍弱，但其對脂質(zhì)代謝的影響較前兩種OC輕微。其他治療高雄激素血癥的藥物還有安體舒通、氟他胺、非那雄胺等。氟他胺是一種純粹的抗雄激素藥物，通過作用于雄激素受體達(dá)到抗雄激素的效果，能夠明顯改善多毛和痤瘡的癥狀,但因其有一定的肝毒性，臨床用藥時需謹(jǐn)慎。非那雄胺主要通過抑制5@-還原酶從而抑制睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，其本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性[17]。

3.2.4 治療高胰島素血癥 二甲雙胍是目前用于改善胰島素抵抗最常見的藥物,它主要通過抑制肝糖原的異生和糖原的分解，提高周圍組織對胰島素的敏感性，達(dá)到降低胰島素水平的目的。其不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉。羅格列酮為噻唑烷二酮類藥物，其療效雖優(yōu)于二甲雙胍，但可能有肝毒性作用，因此臨床上首選二甲雙胍改善胰島素抵抗[18]。

對于臨床上治療方案的選擇，有資料表明聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨用藥，吳琳[19]研究表明，二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英-35對改善青春期PCOS患者的高雄激素血癥和胰島素抵抗的效果明顯優(yōu)于單獨口服避孕藥。

3.3 心理干預(yù) 隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，心理因素對多囊卵巢綜合征的影響已受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。當(dāng)今的青春期少女要面對來自各方面的壓力，例如家庭、學(xué)校、社會、環(huán)境適應(yīng)等，精神長期處于緊張焦慮狀態(tài)，部分患者因肥胖、痤瘡、多毛等影響了她們的人際交往，產(chǎn)生自卑心理，長期處于抑郁、焦慮的狀態(tài)。有資料[20]顯示，長期的精神壓抑和緊張、恐懼、焦慮以及環(huán)境改變和寒冷刺激等均能引起神經(jīng)內(nèi)分泌的紊亂和排卵功能障礙?？梢娦睦硪蛩厥荘COS產(chǎn)生的另一重要誘因。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征的病因尚未明確，病理機制也較為復(fù)雜。青春期少女如出現(xiàn)月經(jīng)異常、肥胖、嚴(yán)重痤瘡、多毛等表現(xiàn)時要警惕多囊卵巢綜合征的發(fā)生。多囊卵巢綜合征的早期篩查與早期預(yù)防比治療更具有意義，但因青春期PCOS的特點與青春期的生理特點容易混淆，給臨床診斷帶來了一定的困難，因此對PCOS的早期診斷需慎重，有學(xué)者認(rèn)為對出現(xiàn)以下情況的青春期少女有必要進(jìn)行PCOS的早期篩查。1)多毛或痤瘡，伴有月經(jīng)不規(guī)則或肥胖。2)青春早期即需要治療或用常規(guī)方法治療無效的痤瘡。3)初潮后2年仍不能建立正常的月經(jīng)周期。4)青春期體質(zhì)量過度增加，并伴有黑棘皮癥和(或)代謝綜合征或有2型糖尿病家族史[2]。總之，應(yīng)重視對青春期多囊卵巢綜合征的早期篩查和早期干預(yù)，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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