沈 艷，周 端，曹 敏

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032)

蟲類藥為血肉有情之品，具有獨(dú)特的生物活性，功善破積消 、搜風(fēng)剔絡(luò)、活血祛瘀、宣風(fēng)泄熱、消癰散腫等。其特性是行走攻竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利。此外，蟲類藥因與人類體質(zhì)較接近，易被人體吸收利用，效專力宏。蟲類藥自古以來作為治療疾病的良藥，在中醫(yī)臨床中發(fā)揮了很好的作用。無論從理論發(fā)展還是大量臨床實(shí)踐均充分肯定了蟲類藥的臨床療效。目前盛行的絡(luò)病理論，為蟲類藥應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。內(nèi)科的心血管科、神經(jīng)科、風(fēng)濕病科、腫瘤科等蟲類藥的應(yīng)用及療效已經(jīng)明顯反映出來，解決了很多疑難雜癥。尤其是許多久病頑疾，遵循久病入絡(luò)的基本理論，在常規(guī)辨證治療的基礎(chǔ)上，加用蟲類藥以搜風(fēng)通路，活血通脈，療效明顯。蟲類藥物的作用部位主要在血脈經(jīng)絡(luò)，這一特點(diǎn)恰與心主血脈之理相一致，治療心血管疾病胸痹心痛、眩暈等，靈活應(yīng)用蟲類藥，可取得良好的治療作用。正如清代醫(yī)家傅山提出的:“久病不用活血化瘀，何除年深堅(jiān)固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯?！爆F(xiàn)將筆者運(yùn)用水蛭、地龍、穿山甲、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥治療心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 單味藥的應(yīng)用

1.1 水蛭 別名螞蝗、馬鱉、肉鉆子。味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)。功善破血逐瘀，通利水道。水蛭咸苦入血分，其力峻效宏，為化瘀通絡(luò)、消 祛積之要藥?！侗静菥V目》謂之:“咸走血，苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血……?！睆堝a純謂之:“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分?！薄侗窘?jīng)》載:“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚……利水道?！薄侗静輩R言》曰:“水蛭，逐惡血、瘀血之藥也?！薄侗静萁?jīng)百種錄》曰:“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入。遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破。借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！斌w外抗凝實(shí)驗(yàn)表明，水蛭活性成分對(duì)凝血酶具有十分顯著的抑制作用［1］，并有一定程度增加心肌血流的作用，對(duì)組織缺血、缺氧有保護(hù)作用［2］。臨床取其破血逐瘀之功，常用于治療血滯經(jīng)閉、腹中腫塊、跌打損傷、瘀血作痛、腦卒中半身不遂等癥。筆者取其破血逐瘀通絡(luò)，不傷新血、不損氣分之效，臨床運(yùn)用于胸痹心痛血瘀之證。若體虛者配伍人參、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血之品，以防傷正。亦可用于高血壓及脂代謝異常患者，其常用劑量為6 g，臨床應(yīng)用有良效。

1.2 地龍 性味咸寒，入肝、腎、肺經(jīng)。功善清熱止痙，平肝息風(fēng)，化瘀通絡(luò)，清肺平喘，利尿通淋。主治熱病發(fā)熱狂躁、驚癇抽搐、肝陽頭痛、腦卒中偏癱、風(fēng)濕痹痛、肺熱喘咳、小便不通等?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究［3-4］表明，地龍具有抗血栓、降壓、解熱鎮(zhèn)靜、抗驚厥、平喘等作用。地龍液中含有一種高效抗凝和促纖溶物質(zhì)蚯蚓纖維蛋白溶解酶。其活性不依賴于抗凝血酶，與肝素及其類似物、水蛭素等抗凝物質(zhì)不同，它不是糖類和蛋白質(zhì)，而可能是一種耐熱、耐堿的小肽或含雙鍵的化合物［5］?，F(xiàn)代藥理研究［6］結(jié)果亦表明，地龍可顯著降低小鼠血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性。其平肝潛陽、降壓之效，臨床應(yīng)用于肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之眩暈頭痛之證，常用劑量為9 g，亦有良效。

1.3 穿山甲 性微寒，入肝、胃經(jīng)。咸能軟堅(jiān)，性善走竄，可透達(dá)經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所，功善散風(fēng)通絡(luò)，通經(jīng)下乳，消腫排膿。《本草求真》謂:“其性穴山而居，寓水而食，惟其善竄，所以通經(jīng)達(dá)絡(luò)，無處不到……總因善走之功，而為行氣破血之藥?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂:“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄。其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅。凡血凝血聚為病，皆能開之?！惫P者取其散風(fēng)通絡(luò)，能竄經(jīng)絡(luò)達(dá)于病所之效，臨床治療胸痹心痛之病證，證見胸悶、短氣，心胸陣痛如針刺、入夜更甚，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀者，尤為適用。此藥敗血破氣，虛人應(yīng)忌用。筆者還應(yīng)用穿山甲粉治療多個(gè)脂肪肝引起γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)升高的患者，一般2個(gè)月后，γ-GT可以明顯下降。相關(guān)的藥物還有水蛭、土鱉蟲、僵蠶、地龍等，也可以烘干研成粉末，少許服用，都有較好的療效。

1.4 僵蠶 別名天蟲、姜蠶。味辛咸，性平，入肝、肺經(jīng)。功善祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)。東晉葛洪《肘后方》以僵蠶、蚱蟬治頭痛、風(fēng)頭眩。《本草綱目》謂之:“散風(fēng)痰結(jié)核、瘰疬、頭風(fēng)、風(fēng)蟲齒痛、皮膚風(fēng)瘡、丹毒作癢，一切金瘡、疔腫風(fēng)痔?！薄侗静萸笳妗穭t說:“治中風(fēng)失音，頭風(fēng)齒痛，喉痹咽腫。是皆風(fēng)寒入內(nèi)，結(jié)而為痰?！庇纱丝梢?，僵蠶清熱化痰之功效頗著。現(xiàn)代藥理研究［7-8］表明，僵蠶具有抗驚厥、降血糖、抗凝、抗血栓、促纖溶、降血糖、降血脂、催眠和一定的抗腫瘤等作用。筆者取其既化痰，又熄風(fēng)之效，臨床施治風(fēng)痰阻絡(luò)之眩暈有良效。僵蠶辛散，有祛外風(fēng)、散風(fēng)寒、止痛之功，亦可用于肝經(jīng)風(fēng)熱上攻之頭痛，常與桑葉配伍。臨床應(yīng)用僵蠶粉長期少量服用，還能改善腎功能，降低尿蛋白的含量。

1.5 蟬蛻 味甘性寒，入肺、肝經(jīng)。功善散風(fēng)除熱，利咽，透疹，退翳，解痙。用于風(fēng)熱感冒、咽痛、音啞、麻疹不透、風(fēng)疹瘙癢、目赤翳障、驚風(fēng)抽搐、破傷風(fēng)。蟬蛻為蟬之殼，體輕味甘而寒，性有善脫之意，輕浮宣散，故功善散風(fēng)宣肺，清熱開竅，為清疏肺衛(wèi)、肝經(jīng)風(fēng)熱之要藥。《本草綱目》謂:“治頭風(fēng)眩運(yùn)，皮膚風(fēng)熱?！爆F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究［9-10］表明，蟬蛻對(duì)高脂血癥血液流變學(xué)有明顯改善作用，能顯著降低其全血和血漿黏度、體外血栓形成、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血清三酰甘油及總膽固醇水平，降低小鼠腹腔毛細(xì)血管的通透性。蟬蛻入肝經(jīng)，筆者取之清疏肝經(jīng)風(fēng)熱之效，臨床運(yùn)用于肝經(jīng)風(fēng)熱之頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾之證，配伍白蒺藜收效顯著。

2 研粉服用，療效獨(dú)特

蟲類藥形體怪異，大多有一定的腥味，患者易產(chǎn)生厭惡或恐懼心理，不愿接受。筆者借鑒于傳統(tǒng)中醫(yī)給藥途徑不拘泥于煎服一法，在臨床應(yīng)用蟲類藥的過程中對(duì)給藥途徑進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)將蟲類藥研粉服用可以達(dá)到事半功倍的療效。如中藥處方中穿山甲劑量為9 g，最少也需3 g。而將穿山甲1 g磨研成粉，裝入膠囊，每日吞服，既節(jié)省藥材，且療效比煎服更明顯，服用方便，也更經(jīng)濟(jì)，同時(shí)也減少了患者不必要的恐懼心理。臨床應(yīng)用穿山甲粉治療胸痹心痛之證，其發(fā)病間隔有所縮短，發(fā)病程度有所改善。

3 蟲類藥應(yīng)用的注意點(diǎn)

蟲類藥雖然療效顯著，但需要強(qiáng)調(diào)的是，蟲類藥有一定的毒性，尤其對(duì)于某些毒性較大的蟲類藥，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以“祛邪而不傷正，效捷而不猛悍”為原則，以免損傷正氣。應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)如下。首先，使用蟲類藥時(shí)，應(yīng)遵循辨證論治之原則，辨證應(yīng)精準(zhǔn)，選藥應(yīng)得當(dāng)。同時(shí)可辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，達(dá)到更好的療效。其次，注重蟲類藥的不同藥物特性，選擇適合的藥物治療。雖然蟲類藥都有破積消 、活血祛瘀等功效且具有效專力宏的共性，但是每個(gè)蟲類藥都具有其特性，在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以選擇。如地龍、水蛭等偏于活血化瘀通絡(luò)，僵蠶、蟬蛻等偏于化痰祛風(fēng)通絡(luò)，穿山甲、全蝎等偏于走竄熄風(fēng)通絡(luò)。其次，運(yùn)用蟲類藥時(shí)應(yīng)注意配伍、療程、劑量及劑型，尤其是一些毒性較大的蟲類藥，適當(dāng)配伍能制其偏性而增強(qiáng)其療效。蟲類藥適用于正未虛者，如病久正虛，或體質(zhì)本虛者，應(yīng)當(dāng)選用相對(duì)緩和的蟲類藥或改用丸劑以圖緩攻，或配伍適量生白術(shù)、黃芪服用，取其益氣活血之意。蟲類藥物炮制后應(yīng)用，意在減弱毒性，盡可能制成丸、散、片劑，既可減輕藥量，節(jié)約藥材，又可取散劑發(fā)散之性，有利于藥物吸收。蜈蚣、土鱉蟲、水蛭、斑蝥等孕婦慎用或忌用［11］。蟲類藥為熄風(fēng)搜風(fēng)之藥，其性多燥，配伍適量生地黃、沙參等服用，取其養(yǎng)陰活血之意;蟲類藥為攻堅(jiān)破積之品，多為咸寒，配伍當(dāng)歸、桂枝等服用，取其辛溫養(yǎng)血之意。

4 蟲類藥的不良反應(yīng)

生用蟲類藥研粉吞服，療效確切，但也可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。首先是胃腸道不良反應(yīng)，尤其是本患有慢性胃腸道疾病的患者更容易引起胃腸道反應(yīng)。為減輕此類胃腸道不良反應(yīng)，一方面建議患者飯后10 min左右服用藥物，以減少對(duì)胃的刺激作用。此外，可以與雞內(nèi)金、神曲、生白術(shù)等健脾消導(dǎo)之品一起磨粉服用，起到保護(hù)胃腸道的作用。其次，因蟲類藥含有較多的動(dòng)物異種蛋白，少數(shù)病人服用蟲類藥有過敏現(xiàn)象，見有皮膚瘙癢、皮疹、斑疹等，嚴(yán)重者可見頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥。癥狀輕者可以加用辛夷、蟬蛻、蒼耳子、荊芥等抗過敏中藥煎湯內(nèi)服，癥狀較重則停止應(yīng)用蟲類藥，同時(shí)加用抗過敏的西藥。也有報(bào)道，極少數(shù)患者在蟲類藥應(yīng)用過程中出現(xiàn)腎功能損害。雖然是極少數(shù)，也需在蟲類藥磨粉使用過程中嚴(yán)加觀察，防微杜漸。

5 病案舉例

病案1:鄭某，男，65歲。因“反復(fù)胸悶心悸6年，加重1周”于2013年6月14日首次來診。患者有高血壓及糖尿病病史近10年。2007年開始出現(xiàn)胸悶心悸癥狀，近1周癥狀加重?？滔?胸悶心悸，偶有心前區(qū)疼痛，乏力耳鳴，口干口苦，二便尚調(diào)，寐欠佳，無胸痛，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)略澀。心電圖示:竇性心律，下壁心肌缺血。有冠心病史5年。中醫(yī)診斷:胸痹，證屬氣陰兩虛、心脈瘀阻，治以益氣養(yǎng)陰、活血通脈為主。處方:黃精30 g，山茱萸9 g，葛根30 g，何首烏9 g，麥冬9 g，玉竹12 g，丹參30 g，川芎9 g，水蛭6 g，瓜蔞皮30 g，郁金9 g，檀香3 g，甘松15 g，酸棗仁9 g，燈芯草3 g，神曲 15 g，谷芽、麥芽 30 g，延胡索15 g，莪術(shù)9 g，凌霄花9 g，地龍9 g，毛冬青15 g，車前子15 g，黃金子9 g，黃芪15 g，生白術(shù)15 g。另:穿山甲粉1 g/d。7劑后復(fù)診，胸悶心悸有所改善，無心前區(qū)疼痛，仍有乏力耳鳴，夜寐欠安。仍守前法加大益氣養(yǎng)神之品。在上方基礎(chǔ)上加大生黃芪、生白術(shù)各30 g，燈芯草9 g。14劑后復(fù)診，乏力、夜寐不安較前好轉(zhuǎn)。守前方隨癥出入，連服數(shù)月，諸癥均緩解，病情控制。

病案2:戎某，女，82歲。因“頭暈耳鳴近1月”2013年9月13日首次來診?；颊哂性l(fā)性高血壓病史多年，最高血壓180/80 mmHg。近1月來頭暈時(shí)作，耳鳴，頸項(xiàng)板滯，胸悶心悸。刻下:頭暈時(shí)作，耳鳴，頸項(xiàng)板滯，汗多，顏面潮紅，無惡心欲嘔，納可寐差，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:眩暈，證屬肝陽上亢，治以補(bǔ)腎平肝、活血潛陽為主。處方:黃精30 g，山茱萸 9 g，靈芝 12 g，葛根 12 g，丹參 30 g，川芎 9 g，水蛭 9 g，天麻9 g，鉤藤 9 g，地龍 12 g，車前子30 g，懷牛膝30 g，潼蒺藜、白蒺藜各30 g，六神曲12 g。14劑后復(fù)診，頸項(xiàng)板滯，手麻，寐差，納一般，大便不爽。上方加雞血藤30 g，延胡索15 g，葛根15 g。14劑后復(fù)診，頸項(xiàng)板滯、手麻均較前好轉(zhuǎn)。守前方隨癥出入，連服數(shù)月，諸癥均緩解，病情控制。

祖國醫(yī)學(xué)使用蟲類藥歷史悠久，歷代醫(yī)家運(yùn)用蟲類藥也各有獨(dú)到之處，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。蟲類藥種類繁多，效專力宏，應(yīng)用恰當(dāng)，常能事半功倍，屢起沉疴，亦為現(xiàn)代臨床醫(yī)生所普遍應(yīng)用。通過不斷探索和實(shí)踐，更好的發(fā)掘蟲類藥的藥效作用。目前，蟲類活血化瘀藥在心血管系統(tǒng)的應(yīng)用較廣，也有較確切的療效，有降脂、抑制血小板功能、改善血液流變性等方面的作用。但是在蟲類藥的研究方面基礎(chǔ)與臨床也出現(xiàn)一定的脫節(jié)。所以充分利用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)技術(shù)，更深入地探尋蟲類藥的作用機(jī)制，是今后努力的方向。與此同時(shí)，在臨床運(yùn)用過程中，正確應(yīng)用蟲類藥物，結(jié)合患者的病情，掌握用藥的注意要點(diǎn)及不良反應(yīng)，在四診八綱、辨證論治的原則下，做到選藥恰當(dāng)，劑量適宜，才能取得良效。

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