高亦深，韓永剛，孫明陽(yáng)，佟小光

·神經(jīng)介入Neurointervention·

基底動(dòng)脈中段支架術(shù)后穿支動(dòng)脈閉塞的相關(guān)研究

高亦深，韓永剛，孫明陽(yáng)，佟小光

目的探討基底動(dòng)脈中段支架術(shù)后穿支動(dòng)脈閉塞的影響因素，提供改善臨床療效的方法。方法回顧性分析26例應(yīng)用Wingspan支架治療癥狀性顱內(nèi)基底動(dòng)脈中段狹窄的療效，觀察其技術(shù)成功率、狹窄率的改變、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后癥狀改善情況。結(jié)果26例患者共植入27枚Wingspan支架，技術(shù)成功率為100%。術(shù)后即刻血管造影證實(shí)，狹窄率由（78.8±7.5）%降為（23.1±7.4）%。2例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。按照Malek評(píng)分，分別評(píng)價(jià)術(shù)后24 h，術(shù)后1個(gè)月的預(yù)后情況：術(shù)后24 h評(píng)分，1分25例，4分1例；1個(gè)月后評(píng)分1分24例，4分1例，5分1例（術(shù)后2周死于肺部感染）；隨訪(fǎng)術(shù)后6～21個(gè)月，1分22例，3分1例，5分2例（1例患者術(shù)后7個(gè)月死于腦出血），失訪(fǎng)1例。結(jié)論應(yīng)用Wingspan支架治療癥狀性基底動(dòng)脈中段狹窄對(duì)于穿支動(dòng)脈的閉塞可以通過(guò)積極的措施預(yù)防及治療，初步結(jié)果顯示效果良好，但仍須大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

穿支動(dòng)脈閉塞；基底動(dòng)脈狹窄；支架成形術(shù)；旁正中梗死

基底動(dòng)脈支架成形術(shù)后引起的穿支動(dòng)脈閉塞是制約基底動(dòng)脈支架成形術(shù)廣泛應(yīng)用的一個(gè)重要因素?；讋?dòng)脈穿支的閉塞可以引起累及腦橋腹側(cè)面的旁正中梗死，并且腦橋旁正中梗死，在急性期常有臨床癥狀進(jìn)展性加重或者波動(dòng)的特點(diǎn)［1-4］。所以有必要探索一種對(duì)于癥狀性基底動(dòng)脈狹窄的患者更加有利的治療方法。本研究回顧性分析了2011年1月—2013年1月應(yīng)用Wingspan支架對(duì)26例癥狀性基底動(dòng)脈中段狹窄的治療患者，探討減少基底動(dòng)脈中段支架成形術(shù)后穿支動(dòng)脈閉塞概率的方法。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料選取天津市環(huán)湖醫(yī)院自2011年1月—2013年1月應(yīng)用Wingspan支架治療癥狀性基底動(dòng)脈中段狹窄的患者26例，其中男18例，女8例，年齡45～77歲，平均（60.6±8.6）歲。所有患者均經(jīng)過(guò)規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科治療2周或以上，癥狀無(wú)明顯減輕或加重，臨床主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體麻木無(wú)力等。26例均有高血壓（6例同時(shí)伴有糖尿10～23年），10例有糖尿病4～12年。23例患者吸煙史7～34年。26例患者單純植入Wingspan支架26枚，合并椎動(dòng)脈起始部支架植入1枚。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)腦缺血發(fā)作或者存在與癥狀相關(guān)的后循環(huán)梗死，無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙且上述癥狀持續(xù)；②基底動(dòng)脈中段管腔狹窄率大于70%；③臨床癥狀明顯，經(jīng)規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科治療2周及以上，癥狀無(wú)明顯減輕或者加重；④腦血管相關(guān)評(píng)價(jià)檢查證實(shí)基底動(dòng)脈供血區(qū)缺血性表現(xiàn)；⑤患者一般情況可，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙；⑥患者及其親屬要求手術(shù)治療，并簽署手術(shù)協(xié)議書(shū)，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及缺乏大規(guī)模臨床流行病學(xué)資料。

1.1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)腦梗死病程不足2周；②無(wú)臨床癥狀或表現(xiàn)輕微；③基底動(dòng)脈中段管腔狹窄率小于70%；④基底動(dòng)脈以及雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞；⑤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管伴動(dòng)脈瘤或其他血管畸形；⑥經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療2周及以上有效；⑦支架術(shù)后即刻造影無(wú)小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈等閉塞表現(xiàn)：⑧非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄以及考慮血管自身免疫系統(tǒng)疾?。虎崛砬闆r差，心肺等功能不能耐受全麻手術(shù)；⑩對(duì)造影劑過(guò)敏或凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查所有患者術(shù)前均行經(jīng)顱多普勒，頸部血管超聲，主動(dòng)脈弓-顱內(nèi)CTA或頸部和頭部MRA，頭核磁灌注成像或頭部CT核磁灌注。證實(shí)存在基底動(dòng)脈中段狹窄并且管腔狹窄率大于70%，頭部核磁灌注成像或頭部CT灌注成像證實(shí)存在基底動(dòng)脈供血區(qū)缺血性改變，篩查其他腦供血?jiǎng)用}未見(jiàn)明顯具有手術(shù)適應(yīng)證的狹窄（除外1例椎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄），余未見(jiàn)明顯動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前5～7 d口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75mg/d。調(diào)節(jié)血壓，控制血糖、血脂。進(jìn)行胸部X線(xiàn)片、心電圖、心臟彩色多普勒超聲（彩超）等一般術(shù)前檢查，明確心肺功能。術(shù)前8～12 h禁食水，手術(shù)當(dāng)天行雙側(cè)腹股溝處備皮。1.2.3手術(shù)方法先行全腦血管造影再次確認(rèn)基底動(dòng)脈中段狹窄。確認(rèn)后行氣管插管全麻，全身肝素化（初次劑量靜脈推注3 000 u，以后1 500 u/h），6 F導(dǎo)引導(dǎo)管至患側(cè)椎動(dòng)脈V2段，應(yīng)用微導(dǎo)絲在路圖模式下通過(guò)基底動(dòng)脈血管狹窄處并置于大腦后動(dòng)脈P2段，導(dǎo)絲輔助下將挑選合適的Gateway球囊（Boston Scientific公司，美國(guó)）置于血管狹窄處給予607.9～810.6 kPa（6～8 atm）的壓力下進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后釋放壓力退出球囊，造影觀察擴(kuò)張后血管狹窄改變情況。再在導(dǎo)絲輔助下植入適合的Wingspan支架（Boston Scientific公司，美國(guó)）至血管狹窄處成功釋放，退出導(dǎo)絲后再次行病變血管造影，對(duì)比術(shù)后狹窄改變情況及遠(yuǎn)端血流改變情況。血管殘余狹窄率＜30%，支架完全覆蓋靶病變，遠(yuǎn)端血管有足夠的血流視為支架治療成功。術(shù)畢麻醉清醒后返回ICU病房，嚴(yán)密觀察病情變化。

1.2.4 術(shù)后治療應(yīng)用尼莫地平抗血管痙攣及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，嚴(yán)格控制血壓，防止再灌注損害，繼續(xù)口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6個(gè)月后減藥為阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。調(diào)節(jié)血壓，控制血糖、血脂，出院后改善不良的生活方式，積極預(yù)防再次腦卒中的發(fā)生，有神經(jīng)功能障礙者建議行康復(fù)治療。

1.2.5 術(shù)后評(píng)價(jià)患者術(shù)后復(fù)查經(jīng)顱多普勒或頭CTA，懷疑支架再狹窄行腦血管造影術(shù)。參照Malek等［5］的評(píng)定方法，評(píng)價(jià)支架植入術(shù)后24 h內(nèi)癥狀改善情況，通過(guò)門(mén)診或電話(huà)對(duì)術(shù)后1個(gè)月及6～21個(gè)月隨訪(fǎng)，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)分為5分：1分（極好），指隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)神經(jīng)功能缺損和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀；2分（好），指無(wú)神經(jīng)功能缺損，在3個(gè)月內(nèi)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）＜1次；3分（較好），指有輕微的神經(jīng)功能缺損，每月的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA＜1次；4分（差），神經(jīng)功能缺損無(wú)改善，或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性癥狀未緩解；5分，指任何原因引起的死亡。

2 結(jié)果

26例患者共植入Wingspan支架27枚，技術(shù)成功率100%，狹窄率由（78.8±7.5）%降為（23.1± 7.4）%。術(shù)后24 h內(nèi)Malek評(píng)分，1分25例（96.2%），4分1例（3.8%）；1個(gè)月后評(píng)分，1分24例（92.3%），4分1例（3.8%），5分1例（3.8%）（術(shù)后2周死于肺部感染導(dǎo)致的呼吸衰竭）；術(shù)后隨訪(fǎng)6～21個(gè)月，平均（12.7±3.4）個(gè)月，1分22例（84.6%），3分1例（3.8%），5分2例（7.7%），1例患者術(shù)后7個(gè)月死于腦出血，失訪(fǎng)1例（3.8%）。術(shù)后2例患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，其中1例另伴有左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，考慮腦橋穿支閉塞。經(jīng)后期康復(fù)治療，該2例患者構(gòu)音障礙及飲水嗆咳癥狀均消失，伴偏癱患者肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)（術(shù)后10個(gè)月隨訪(fǎng)）。術(shù)后復(fù)查經(jīng)顱多普勒18例，頭CTA 6例，頭DSA 1例（為行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，無(wú)后循環(huán)缺血癥狀），無(wú)明顯再狹窄。

3 討論

自1980年，Sundt等［6］成功開(kāi)展球囊成形術(shù)治療顱內(nèi)基底動(dòng)脈狹窄以來(lái)，球囊成形術(shù)逐漸得以開(kāi)展并取得了一定療效，但因并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制其廣泛應(yīng)用。其中穿支動(dòng)脈起始部的閉塞是一個(gè)很重要的制約因素，基底動(dòng)脈腦橋穿支閉塞后主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，肢體癱瘓，眩暈，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視以及共濟(jì)失調(diào)等。Marks等［7］認(rèn)為對(duì)癥狀性顱內(nèi)血管狹窄的患者，單純采取球囊擴(kuò)張改善狹窄，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看有利于減少腦卒中的復(fù)發(fā)率，而且表示僅很小的血管腔改善就會(huì)使血流量得到很大增加。馬如鈞等［8］認(rèn)為，應(yīng)用藥物洗脫支架治療椎基底動(dòng)脈狹窄，短期隨訪(fǎng)安全、有效，但長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

理論上，急性穿支動(dòng)脈閉塞可能的原因主要有“雪犁效應(yīng)”、支架金屬網(wǎng)格效應(yīng)、術(shù)中栓子脫落轉(zhuǎn)移、分支血管本身開(kāi)口狹窄和穿支血管痙攣［9-12］?；讋?dòng)脈有很多的腦橋穿支，引起穿支動(dòng)脈閉塞的因素是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在支架和球囊的切割、擠壓、擴(kuò)張作用下出現(xiàn)移位，進(jìn)入并阻塞穿支動(dòng)脈，即“雪犁效應(yīng)”［13］。但是胡深等［14］認(rèn)為雪犁效應(yīng)的實(shí)際影響程度尚待商榷，還可能與斑塊的性質(zhì)有關(guān)：軟斑塊更易被推動(dòng)移位和擠壓變形。無(wú)論如何，支架覆蓋分支血管后，最終相應(yīng)的臨床表現(xiàn)才是解釋和評(píng)價(jià)其實(shí)際影響程度判斷的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)?；讋?dòng)脈的穿支直徑約為210～940μm，而顱內(nèi)支架網(wǎng)絲僅為50μm，支架網(wǎng)孔約2 F（0.67mm）［15］。因此，僅僅由于支架網(wǎng)絲本身引起的急性穿支動(dòng)脈覆蓋性閉塞的可能性可排除。

Gateway-WingSpan支架系統(tǒng)是首個(gè)也是目前唯一一個(gè)通過(guò)FDA認(rèn)證的治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的鎳鈦合金自膨脹式支架。Gateway為其專(zhuān)有的預(yù)擴(kuò)球囊。與國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張式支架相比，該球囊支架系統(tǒng)有以下特點(diǎn)：①良好的血管通過(guò)性，易于通過(guò)迂曲、狹窄的顱內(nèi)血管，減少了對(duì)穿支血管的牽拉，較大程度上避免了醫(yī)源性血管痙攣、破裂和夾層的形成，手術(shù)操作成功率達(dá)97.7%～100%；②具有較大的徑向支撐力使狹窄病變?cè)谇蚰翌A(yù)擴(kuò)支架植入后仍有一定程度改善，并且隨時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者可能會(huì)有進(jìn)一步改善；③圍手術(shù)期并發(fā)癥率和病死率較低［16］。

Vemmos等［17］對(duì)100例單純性腦橋梗死患者隨訪(fǎng)5年，認(rèn)為單純的腦橋梗死存在良好的長(zhǎng)期預(yù)后效果。根據(jù)本組患者的術(shù)后隨訪(fǎng)，經(jīng)后期積極康復(fù)治療，2例患者飲水嗆咳及構(gòu)音障礙癥狀基本消失，偏癱患者肢體肌力恢復(fù)至Ⅲ級(jí)（術(shù)后10個(gè)月）。

基底動(dòng)脈中段支架成形術(shù)前對(duì)患者的選擇非常重要。要充分考慮是否需要做手術(shù)；必須明確基底動(dòng)脈為其主要責(zé)任血管；手術(shù)后的獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)；如果有穿支動(dòng)脈的閉塞，其他血管比如小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈以及小腦后下動(dòng)脈等是否有相應(yīng)的代償能力；是否有其他的手術(shù)方式可以代替支架成形術(shù)。在術(shù)中主張應(yīng)用“小球囊、大支架”。另外術(shù)者與助手的配合也很重要。必須在全麻下手術(shù)；盡可能減少支架和球囊在血管內(nèi)的留置時(shí)間以及移位；同時(shí)必須考慮導(dǎo)引導(dǎo)管放置在椎動(dòng)脈內(nèi)是否有可能導(dǎo)致血管痙攣，當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入預(yù)定位置后，應(yīng)隨時(shí)在透視下注射對(duì)比劑觀察，如果發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑滯留，說(shuō)明動(dòng)脈存在痙攣或開(kāi)口處狹窄對(duì)導(dǎo)管形成“箍皺”效應(yīng)，此時(shí)迅速撤出導(dǎo)管或者緩慢注射抗血管痙攣藥物，保證血流供應(yīng)［18］。釋放支架應(yīng)快捷高效，支架釋放完畢后，常規(guī)行腦血管造影必不可少，應(yīng)當(dāng)考慮到基底動(dòng)脈支架急性血栓的形成，如果發(fā)生急性血栓形成，應(yīng)用阿替普酶立即行溶栓治療。方淳等［19］指出，應(yīng)用阿替普酶在動(dòng)脈內(nèi)溶栓可有效的控制溶栓藥物劑量，提高血管的再通率。術(shù)后應(yīng)保留股動(dòng)脈穿刺鞘管24 h，如發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血事件，應(yīng)立即再次急癥行腦血管造影，并采取相應(yīng)的溶栓等治療措施，充分做好預(yù)防及治療并發(fā)癥的準(zhǔn)備，重癥監(jiān)護(hù)室的人員應(yīng)充分掌握穿支動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給與對(duì)應(yīng)治療。

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Per forating artery occlusion occurring after stent implantation ofm iddle segment of basilar artery：a clinical study

GAO Yi-shen，HAN Yong-gang，SUN Ming-yang，TONG Xiao-guang.Department of Neurosurgery，Tianjin Municipal Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China

TONGXiao-guang，E-mail:tongxg@yahoo.com

ObjectiveTo investigate the influence of stent implantation of m iddle basilar artery on the formation of perforating artery occlusion in order to provide effectivemeans to improve clinical outcomes.Methods Wingspan stent implantation was carried out in 26 patientswith symptomaticmiddle basilar artery stenosis.The technical success rate，the changes of arterial stenotic degree，the complications in perioperative period and the improvement of symptoms were determined，and the results were retrospectively analyzed.Results A total of 27 W ingspan stents were used in 26 patients，with a technical success rate of 100%.Angiography performed immediate after the stenting showed that the stenosis ratio decreased from preoperative（78.8±7.5）%to postoperative（23.1±7.4）%.During perioperative period，complications occurred in two patients，and perforating artery occlusion was clinically suspected in the two patients.According to Malek scoring，the prognosis at 24 hours and one month after the procedure was evaluated.The prognosis score within 24 hours was one point in 25 cases and 4 points in one case，who died from pulmonary infection two weeks after the operation.A ll patients were followed up for 6-21 months，and the prognosis score was 1 point in 22 cases，3 points in one case，5 points in 2 cases.One patient died of intracerebral hemorrhage 7 months after the procedure.One case was lost in touch.Conclusion For symptomatic m iddle basilar artery stenosis，Wingspan stent implantation can effectively prevent perforating artery occlusion.Initial results indicate that this technique carries excellent and satisfactory clinical efficacy，although large randomized controlled studies are needed to further confirm the result.（JIntervent Radiol，2014，23：933-936）

perforating artery occlusion；basilar artery stenosis；stent angioplasty；paramedian infarction

R651.1+2

A

1008-794X（2014）-11-0933-04

2014-05-05）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.001

300000天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（高亦深、韓永剛、孫明陽(yáng)）；天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科（佟小光）

佟小光E-mail：tongxg＠yahoo.com