馬曉燕，劉 月，王艷杰

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科教研室，沈陽 110032)

毒邪是中醫(yī)病因?qū)W說的重要組成部分，隨著中醫(yī)學的發(fā)展和現(xiàn)代病理機制研究的深入，使得對傳統(tǒng)毒邪的認識得以深化和拓展，尤其是內(nèi)生之毒，是導致內(nèi)傷雜病頑惡難治的關鍵，并逐漸成為現(xiàn)代病因?qū)W與治療學研究中新的視點與熱點。本文針對慢性腎衰竭(CRF)的發(fā)病特點、臨床特征，結(jié)合筆者實踐經(jīng)驗，以中醫(yī)理論為依據(jù),對CRF之“毒邪”進行深度剖析，為中醫(yī)有效治療CRF提供理論依據(jù)。

1 “毒邪”的釋義

歷代醫(yī)家其言毒者，或言藥物，或言治法，或言病邪，或言病勢，包羅廣泛，而將“毒”作為一種致病因素論述最多。如《素問·生氣通天論》曰：“大風苛毒，弗之能害。”《素問·刺法論》又有“五疫之至，皆相染易……，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”的記載?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》言毒是指具有酷烈性、傳染性，有別于六淫的特殊病因。華佗《華氏中藏經(jīng)》直言“毒邪”致病，“蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不攄散，始變?yōu)轲邸薄钍垮度数S直指附遺方論》“癌者……毒根深藏，穿孔透里”，直論癌病是毒邪深藏所致。王永炎[1]明確提出毒邪的概念：“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)過多而成”，創(chuàng)立了“內(nèi)毒學說”。筆者認為“毒邪”包含病因和病機雙重含義，不僅是中醫(yī)病因?qū)W中獨特的致病因子，而且在內(nèi)傷疑難雜病中有其特殊的發(fā)病特點、證候特征和演變規(guī)律。CRF遷延反復，頑惡難愈,變證叢生，正是內(nèi)毒作祟所致。

2 內(nèi)毒深伏，腎絡受損是慢性腎衰竭的基本病機

近年來“內(nèi)毒學說”不斷豐富和發(fā)展，并從微觀研究毒邪的致病機理，開闊了對毒邪觀察的視野，豐富了毒邪的內(nèi)涵，并已成為臨床復雜疑難病證的取效之道。諸多醫(yī)者提出內(nèi)毒與絡病密切相關，認為毒邪瘀阻絡脈是疾病頑固纏綿的機緣所在[2]。王永炎提出中風后產(chǎn)生瘀毒、熱毒、痰毒等，毒邪破壞形體，損傷腦絡之“毒損腦絡”病機學說[3]。在糖尿病血管病變中，其基本病理為虛滯、瘀阻、毒損絡脈[4]。研究表明：氧自由基、細菌、病毒、內(nèi)毒素、瘦素、細胞因子等與CRF的發(fā)生發(fā)展直接相關[5-6]，此與中醫(yī)的“毒邪”理論相吻合。CRF隸屬于中醫(yī)“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇。其病機為內(nèi)毒深伏，腎絡受損，證屬本虛標實。因先天稟賦不足、或外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、或水腫、淋證、消渴、眩暈等久病遷延，脾腎虛損，氣化失職，水濕久留，凝聚為痰?！睹麽t(yī)雜著》曰：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾”；久病入絡，瘀阻腎絡?！夺t(yī)林改錯》曰：“久病入絡為血瘀”。水濕、痰濁、血瘀等病理因素盤踞腎臟，日久蘊結(jié)成毒。如《金匱要略心典》載：“毒，邪氣蘊蓄不解之謂”。水毒、濕毒、痰毒、瘀毒，既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素。性善內(nèi)伏，伺機再發(fā)，或因盛而變，傷及臟腑，損及經(jīng)絡，耗損正氣，因?qū)嵵绿?；脾腎虛衰，氣化泄毒廢用，由虛致實，循環(huán)反復，以致本病虛虛實實，纏綿難愈。CRF病延日久,毒邪進一步損傷腎絡，終致腎臟衰竭，五臟失司，氣血陰陽失調(diào)，變證叢生，發(fā)展為終末期腎衰。其臨床表象為正虛，實則內(nèi)毒使然。如《重訂廣溫熱論》論神昏有“溺毒入血，血毒攻心”之因。

3 濕毒、瘀毒是慢性腎衰竭頑惡纏綿之關鍵

目前研究表明，瘀血貫穿于CRF整個病理過程,腎絡瘀滯是腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化的基本病理機制[7-8]。在腎纖維化的過程中，血液動力學的改變，免疫介導的凝血機制被激活，以及腎臟病理出現(xiàn)血管增厚、細胞增殖、腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等，此與中醫(yī)“瘀毒” 毒性最劇，善竄絡脈，滯氣濁血，根深蒂固相吻合。

濕毒外入或內(nèi)生，隱襲潛伏，黏膩膠固，損脾傷腎，久病入絡滯血，濕毒、瘀毒互結(jié)，深伏久滯，腎絡大傷，腎絡瘀滯，氣化失司，精微失攝，故CRF臨床多隱匿起病,浮腫、蛋白尿、血尿反復纏綿，腎功能進行性減退。若診治及時，病勢可緩，但濕瘀毒邪，頑固深伏，伺機復發(fā)，余毒未盡，遺患無窮，以致病情頑惡纏綿，病程冗長。

4 慢性腎衰竭內(nèi)毒致病特點

4.1 廣泛性、內(nèi)損性 CRF，毒邪充斥表里，彌漫三焦，敗壞臟腑，損傷經(jīng)絡,耗傷正氣。周仲英認為“伏毒”與疾病密切相關[9],伏毒作祟是導致潛伏隱襲疾病暴發(fā)凸顯的直接原因。筆者認為CRF之“毒邪”正是“伏毒”的體現(xiàn)，各種“伏毒”久蘊腎絡,因外邪、飲食、情志、勞倦而誘發(fā)，導致腎絡損傷、瘀滯、蘊毒、空虛。病延日久，毒損臟腑，腎臟虛極，中陽衰敗，氣血陰陽虧虛引發(fā)虛勞，體現(xiàn)毒邪致病的內(nèi)損性?！吨焓霞灧健吩唬骸耙讯炯礆w于臟”。

另外，毒邪彌漫，致?lián)p廣泛。濕毒、痰毒蒙蔽清陽，則眩暈昏冒；濕毒阻滯中焦，脾胃升降失常，則口臭便溏，納呆嘔吐；濕毒流注下焦，腎失分清泌濁，精微下注，則出現(xiàn)蛋白尿；水毒泛溢肌膚，則膚癢肢腫；瘀毒壅塞，新血不生，則面色蒼白或淡暗，肌膚甲錯；瘀毒痹阻心脈，則胸痹心痛；瘀毒阻滯腎絡，則腰痛固定，舌黯脈澀。而各系統(tǒng)諸多復雜的臨床表現(xiàn)以“毒邪”為病機重點，反映毒邪致?lián)p的廣泛性。如《瘍科心得集》云：“外證雖有一定之形，而毒氣之流行亦無定位。故毒入心則昏迷，入于肝則痙厥……”。

4.2 暴戾性、酷烈性 內(nèi)毒作祟，纏綿久病，猝然加重，漸行惡化，病情危篤，變化多端。終末期腎衰，痰瘀熱毒，肆虐酷烈，內(nèi)陷心包，損傷心絡，擾亂神明，則胸悶心悸，煩躁譫語；或入血竄腦，蒙蔽神竅，迫血妄行，則嗜睡神昏、嘔血便血；或引動肝風，痙厥抽搐;或水毒凌心射肺，遏傷心陽，而致胸悶氣短、喘脫之惡候，甚至陰竭陽亡。如CRF合并心衰、心肌病、心包炎、高血壓、尿毒性腦病、尿毒癥肺、消化道出血、貧血等多系統(tǒng)功能障礙，正是內(nèi)毒橫暴所致，即“變由毒出”之謂。正如《重訂廣溫熱論》曰：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上腦，其癥極危”。其候為：“頭痛而暈，視物朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏痙厥，不省人事，循衣摸床”。

4.3 兼夾性、依附性 毒由邪生，毒隨邪入，毒邪致病具有很強的依附性，在外常依附于六淫、食物等，如吳鞠通《溫病條辨》中的“毒附濕而為災”之謂；在內(nèi)常依附于痰濁、水濕、瘀血、火熱等病理產(chǎn)物。毒依邪勢，邪仗毒威，變由毒起，毒邪致病保留原有邪氣的致病特點，又具有毒的特征，既可單獨為病，又常相兼并見。CRF,脾腎虛損，水毒、濕毒、痰毒、瘀毒互相糾結(jié)，相兼互化。濕聚成痰，水泛為痰；痰阻氣滯，水停氣阻；氣滯血瘀；“血不利則為水”，以致水濕毒邪、痰瘀毒邪、濕熱毒邪、濕瘀毒邪等兼夾并存，病機復雜。

4.4 內(nèi)毒深伏，易被外邪誘發(fā) CRF,內(nèi)毒深伏，正虛衛(wèi)弱，極易外感，復因外邪引動“伏毒”使病情復發(fā)或加重。如上呼吸道感染多為風熱、風寒；尿路感染則為濕熱。風性善行數(shù)變，熱性炎上，濕趨下行。風熱上攻咽喉，發(fā)為爛喉乳蛾；或內(nèi)侵于肺，通調(diào)失職，風水相搏，引發(fā)水腫；或流注于下焦，腎膀胱氣化不利，發(fā)為淋證?！胺尽庇龈幸|，猖獗為害，并進一步加重腎功損傷，內(nèi)毒由生，內(nèi)外合毒，互為因果，以致病情反復纏綿。

5 慢性腎衰竭從解毒、排毒、抗毒三法論治

根據(jù)毒邪致病理論，從“毒”論治是中醫(yī)病因和治療學的特色，有極為豐富而深刻的內(nèi)涵，開辟了內(nèi)傷疑難頑證取效之新徑，并已顯示明顯的優(yōu)勢。CRF,腎臟虛衰，多臟受累，毒深蒂固，因盛而變，纏綿難愈。治療上僅靠一法一方只能消其勢，不能除其根，故解毒、排毒、抗毒三法并用，攻補兼施[10]。

5.1 解毒法 根據(jù)毒邪兼夾性、依附性，治療上，“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之”(《金匱要略》)。臨床上強調(diào)辨證求因，辨毒證時應進一步明確其兼夾病邪，以澄其源，針對濕毒、水毒、瘀毒、痰毒之不同，通過祛濕利水，活血化瘀，瀉熱通腑，理氣化痰，使氣血暢達，絡道疏通，邪去則毒失依附，毒易分解。其中祛濕解毒應徹底，化瘀解毒要持久。

5.2 排毒法 CRF，毒邪彌漫，暴戾酷烈，常規(guī)治療，難以奏效，故當“因勢利導”,針對毒邪的不同病位，就近引導，給毒出路，以“排毒”為治。如吳鞠通《溫病條辨》所云：“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導之”。主要包括藥浴散毒、通腑泄毒、利尿排毒、敷臍驅(qū)毒等，是中醫(yī)獨具特色的治療方法。

5.3 抗毒法 CRF，廣泛內(nèi)損，在辨證基礎上,健脾補腎，疏肝調(diào)氣[11]，益肺固衛(wèi)以扶正治本，調(diào)理臟腑氣血陰陽，提高機體自身的抗毒能力，助邪外出，同時兼顧解毒、排毒?？苟痉ㄊ侵嗅t(yī)獨具優(yōu)勢的治療方法，尤以調(diào)理脾胃為重點，助腎氣化治其本，健脾化濕祛其邪，益氣生血養(yǎng)其經(jīng)，氣旺血行通其絡，培土生金防外邪。

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