★ 何鋁 熊俊 張波

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

膝痹是一種臨床上常見的中老年多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、局部僵硬、行走跛行、伴或不伴關(guān)節(jié)腫脹等一系列癥狀。筆者以宣氏推拿手法治療膝痹，對(duì)受損部位的原發(fā)性和繼發(fā)性痛點(diǎn)進(jìn)行滑動(dòng)按壓，較之傳統(tǒng)推拿手法治療膝痹療效更為滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科自2012年3月-2013年5月收治符合膝痹診斷標(biāo)準(zhǔn)患者25例，其中男 9例，女16例；年齡27-79歲，其中50-65歲18例，平均年齡55歲；病程2個(gè)月-20年，平均病程8個(gè)月；單膝17例，雙膝8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年1月1日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)膝痹的診斷和2007 版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ：(1)初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利。輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。(2)起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中年人。(3)局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。(4)X片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。25例患者均經(jīng)過影像學(xué)確診并排除腫瘤，風(fēng)濕，骨折，椎管內(nèi)病變，合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

2 治療方法

2.1 檢查壓痛點(diǎn) 根據(jù)檢查需要囑患者采取適當(dāng)體位，放松全身肌肉后，檢查者首先剪除指甲，稍屈拇指末節(jié)，用拇指尖垂直于骨面。為使前臂的中間直軸線保持與拇指尖方向的位置上，檢查者的腕關(guān)節(jié)應(yīng)該適當(dāng)尺屈，檢查者的肘關(guān)節(jié)根據(jù)檢查的需要與腕關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)在一起成為固定的整體，當(dāng)對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行滑動(dòng)按壓時(shí)，只有肩關(guān)節(jié)在用力。隨即用宣氏手法從腰骶部開始。 沿臀部、髖部、大腿根部、恥骨聯(lián)合壓痛點(diǎn)、大腿部、膝關(guān)節(jié)部、小腿和足部的順序從患側(cè)逐步進(jìn)行檢查。在每個(gè)壓痛點(diǎn)上以黑色記號(hào)筆標(biāo)記。要正確的壓準(zhǔn)壓痛點(diǎn)，在每一疼痛部位做上下或左右滑動(dòng)按壓的比較中發(fā)現(xiàn)壓痛最敏感的之處。盡可能垂直地針對(duì)其損害性病變附著處的骨面上做較徹底的滑動(dòng)按壓，病程較久有肌攣縮情況者，則加推病變肌肉的肌腹部，以解緩整條肌肉的攣縮。

2.2 選擇壓痛點(diǎn) 筆者在宣氏推拿的基礎(chǔ)上采用分段式壓痛點(diǎn)推拿，即把原來的整體式推拿進(jìn)行分布操作，每推拿完一個(gè)重要區(qū)域就叫患者做相關(guān)的運(yùn)動(dòng)，如果癥狀及相關(guān)體征消失或減輕就是預(yù)示性療效測(cè)定陽性。如果是預(yù)示性療效測(cè)測(cè)定陰性的壓痛點(diǎn)則舍棄，不予處理。

2.3 宣氏推拿手法 在嚴(yán)格的的檢查和診斷之后，就在預(yù)示性療效測(cè)定陽性的壓痛點(diǎn)作滑動(dòng)按壓。剛開始時(shí)，用力由輕到重，以患者能耐受為度，不可暴力按壓，隨著壓痛程度的逐漸減輕再不斷加大力度，操作過程中應(yīng)該間歇性的放松拇指尖，局部血循環(huán)才不會(huì)受損傷，推拿期間所有患者未用其他療法。根據(jù)每個(gè)壓痛點(diǎn)不同的疼痛程度，規(guī)定按壓時(shí)間，輕度壓痛點(diǎn)按壓5- 10 秒，中度壓痛點(diǎn)按壓 10-15 秒，重度壓痛點(diǎn)按壓15- 20 秒。直到病變區(qū)所有預(yù)示性療效測(cè)定陽性壓痛點(diǎn)得到徹底有效的治療后，方可停止操作，按壓頻率約為 50次/分左右，每次推拿的總時(shí)間約為20-40 分鐘之間。一般 2-3天治療1次，10次為一療程，共治療2個(gè)療程。

3 治療結(jié)果

按國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。痊愈(膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常，可正常行走1小時(shí) 以上而不感到膝關(guān)節(jié)疼痛)4例，顯效(膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯減輕，功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常，勞累后稍感膝部疼痛) 11例，有效(膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹均有不同程度減輕，功能活動(dòng)有改善，生活能自理 )7例，無效(治療前后癥狀、體征無改善)3例，顯效率60.00%，總有效率達(dá)88.00%。

4 典型病例

夏某，女，49歲，因右膝酸痛不能伸直2年余來診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)痛，起初疼痛為陣發(fā)性，后發(fā)展為持續(xù)性，上下樓梯疼痛明顯。在本地醫(yī)院查MRI示膝關(guān)節(jié)退行性改變及右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，先后行右膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射、針灸、理療、傳統(tǒng)推拿按摩等治療均未顯效，關(guān)節(jié)痛遷延不愈，漸感右膝關(guān)節(jié)不能伸直且酸痛加重，來我科求治。查體：一般情況可，腰活動(dòng)無受限，右膝無腫脹畸形。壓痛點(diǎn)檢查：椎棘突、骶髂關(guān)節(jié)(++)，右闊筋膜張肌、內(nèi)收肌(+++)，右股骨內(nèi)上髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁(++)。腰脊柱檢查支持椎管外軟組織損害。中醫(yī)診斷為膝痹，西醫(yī)診斷為半月板損傷。首次治療，治療前囑患者步行一小段及做下蹲動(dòng)作，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的壓痛點(diǎn)檢查，查得右側(cè)闊筋膜張肌、內(nèi)收肌、腰椎的多裂肌和回旋肌的起止點(diǎn)為預(yù)示性療效測(cè)定陽性壓痛點(diǎn)，予以滑動(dòng)按壓，治療約20分鐘后囑患者重復(fù)上述動(dòng)作，膝痛即刻消失。第2次來診時(shí)，自述昨日自治療后膝關(guān)節(jié)未感疼痛，今晨起時(shí)感局部疼痛，但較昨日就診時(shí)明顯緩解，今查腰骶部壓痛明顯著重處理腰骶部壓痛點(diǎn)，治療30分鐘后膝痛消除。第3次就診時(shí)，自述癥狀基本消失，隨后系統(tǒng)推拿預(yù)示性療效測(cè)定陽性壓痛點(diǎn)。堅(jiān)持如上壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿6次，右膝痛消失，且伸膝功能顯著改善。又鞏固治療兩次而痊愈，隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

5 體會(huì)

膝痹是中醫(yī)病名，類似于西醫(yī)的“骨關(guān)節(jié)炎”，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、局部僵硬、行走跛行、伴或不伴關(guān)節(jié)腫脹為主癥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨失養(yǎng)、肝腎虧虛、長期勞損、經(jīng)絡(luò)閉阻等導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)不利，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病理機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變是其發(fā)病的根本。宣氏[2]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)痛的主要原因是無菌性炎癥，形成無菌性炎癥的原因主要是急性損傷后遺或慢性勞損。宣氏推拿手法[2]是通過對(duì)受損部位壓痛點(diǎn)上的滑動(dòng)按壓，減輕或消除肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應(yīng)和炎性粘連，緩解骨骼附著處的疼痛，放松肌肉后，起到祛痛致松，以松致痛的治療作用。

宣氏[2]壓痛點(diǎn)在人體的分布有其特定規(guī)律，某個(gè)疼痛部位的出現(xiàn)并不是以一個(gè)獨(dú)立的壓痛點(diǎn)出現(xiàn)，而是由一群有規(guī)律的壓痛點(diǎn)組成，在某個(gè)疼痛部位構(gòu)成一個(gè)立體致痛區(qū)域。這種壓痛點(diǎn)有別于中醫(yī)的穴位，因這種壓痛點(diǎn)的解剖部位是在軟組織骨骼附著處，病理特點(diǎn)是無菌性炎癥。也有別于西方的激痛點(diǎn)[3]，后者的病變部位在神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)上，而不是軟組織骨骼附著處。壓痛點(diǎn)有原發(fā)與繼發(fā)的區(qū)別，治療時(shí)關(guān)鍵的是抓住原發(fā)性壓痛點(diǎn)，根據(jù)病史及壓痛點(diǎn)推拿預(yù)示性治療鑒別出原發(fā)部位、繼發(fā)部位壓痛點(diǎn)。假如對(duì)壓痛點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠全面，推拿不夠徹底，或者沒有區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)部位，則起不到較好的治療效果。

筆者認(rèn)為膝痹并非都是由局部病變引發(fā)，很多患者是由腰骶部及臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、內(nèi)收肌等軟組織損傷引起。如腰骶部深層肌損害性疼痛，可向前傳導(dǎo)，引起股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛。股內(nèi)收肌群的無菌性炎癥，可產(chǎn)生膝內(nèi)方的傳導(dǎo)痛，由此引起的膝關(guān)節(jié)疼痛常常被誤診為“骨性膝關(guān)節(jié)炎”“內(nèi)側(cè)半月板損傷”及“滑囊炎”。所以臨床膝痹的診治可以從腰骶部肌肉、闊筋膜張肌、內(nèi)收肌等肌肉骨骼附著處的壓痛點(diǎn)著手考慮。這也可以解釋為什么很多患者經(jīng)過推拿治療以后，復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)間隙并無改變，而臨床癥狀體征明顯減輕或消失。

綜上所述，宣氏推拿是一種特殊推拿手法，它是建立在軟組織外科學(xué)理論和對(duì)人體解剖熟練運(yùn)用基礎(chǔ)上的一個(gè)全新理念，對(duì)壓痛點(diǎn)處骨骼附著面做系統(tǒng)的滑動(dòng)按壓，定位準(zhǔn)確，松解骨骼肌骨面附著處的肌腱而起到治療作用。宣氏推拿較之傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿手法治療，具有操作簡便精確、易懂易學(xué)等特點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994:20.

[2]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2007，308-381，416-419.

[3]官大紳譯.肌筋膜疼痛與機(jī)能障礙激痛點(diǎn)手冊(cè)[M].臺(tái)灣：合記圖書出版社，1997：178-237.