張國棟，段峰，袁凱，王茂強

·綜述General review·

前列腺動脈栓塞術治療良性前列腺增生癥的前景與挑戰(zhàn)

張國棟，段峰，袁凱，王茂強

經(jīng)導管超選擇性前列腺動脈栓塞術是一種新興的治療良性前列腺增生的微創(chuàng)技術，可以明顯改善下尿道癥狀而提高生活質(zhì)量，且具有良好的可操作性、安全性和極少的并發(fā)癥，短、中期隨訪證實其具有較高的療效。前列腺動脈栓塞術目前需要解決的問題和挑戰(zhàn)在于對前列腺動脈和其與外周動脈吻合支的辨認、以及栓塞材料的選擇，以此提高臨床療效及避免誤栓重要器官。我們就前列腺動脈栓塞的進展和現(xiàn)狀展開綜述，并重點綜述該技術存在的問題和挑戰(zhàn)。

良性前列腺增生；前列腺動脈栓塞；治療

良性前列腺增生（benignprostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常見疾病，50歲以上男性發(fā)病率＞50%，80歲以上男性發(fā)病率達到90%［1］。BPH表現(xiàn)為由于尿道阻力增加、逼尿肌的功能障礙，以及膀胱頸的神經(jīng)肌肉的失協(xié)調(diào)性而導致的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），最終引起膀胱和腎臟損害，嚴重影響中老年男性的健康和生活質(zhì)量。

中、重度BPH的治療包括開放手術和經(jīng)尿道切除（transurethral resection of theprostate，TURP），開放式前列腺切除是治療前列腺體積（prostatic volume，PV）＞80～100 g的BPH的標準技術；而TURP是治療PV＜60～80 g的BPH的標準技術［2］。外科治療療效確切，但創(chuàng)傷較大、住:時間較長、術后疼痛不適、有一定比率的并發(fā)癥如:尿道感染、尿道狹窄、術后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障礙［3］；經(jīng)尿道切除前列腺需要全身麻醉或腰麻，并有潛在較高的致殘率，術中和術后早期可并發(fā)出血，導致術中及術后2%～7%患者需要輸血，以及4%患者并發(fā)尿道感染而出現(xiàn)尿道刺激癥狀［4-5］，晚期并發(fā)癥包括尿道狹窄、膀胱頸攣縮，發(fā)生率可達9%，逆行射精高達65%；且5年復發(fā)率為3%～14%［6］。其他的微創(chuàng)治療手段有經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道消融、間質(zhì)激光熱消融、經(jīng)尿道前列腺汽化。這些手段的效果明顯不如TURP，并且在并發(fā)癥發(fā)生率、經(jīng)濟耗費、安全性等綜合評估上，均被證實差于TURP［7-8］。

超選擇性前列腺動脈栓塞術（prostatic arterial embolization，PAE）為BPH患者提供了一種新的選擇。在介入醫(yī)師熟悉盆腔解剖和應用技術適當?shù)那闆r下，PAE的安全性高，PAE后患者的癥狀持續(xù)改善、擺脫了對抗前列腺增生藥物的依賴。PAE已經(jīng)成為治療癥狀性BPH的方法之一，已被列入治療BPH指南，被視為近年泌尿外科和介入放射學的重要進展。

1 經(jīng)導管超選擇性栓塞術治療BPH在國外的進展

選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術在臨床應用已經(jīng)有30多年的歷史，主要用于治療各類盆腔出血及作為腫瘤的輔助性治療，也是控制前列腺出血方法之一。PAE治療BPH的機制是阻斷供應前列腺動脈的供血、使前列腺缺血、萎縮、從而緩解膀胱流出道的阻力以改善下尿道癥狀。動物實驗已經(jīng)初步證實了PAE的可行性、安全性和有效性［9-11］。

2000年，Demeritt等［12］報道了1例患者因BPH并發(fā)出血及急性尿潴留、且不適宜外科治療，行PAE后出血停止，并意外發(fā)現(xiàn)下尿路阻塞癥狀明顯緩解，隨訪12個月顯示PV縮小40%，前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）從40 ng/m l下降至4 ng/m l，無并發(fā)癥和性功能障礙，提示PAE可用于治療BPH。

2010年和2011年，Carnevale等［13-14］報道了2例PAE治療BPH所致急性尿潴留的最初和中期隨訪結(jié)果，分別于術后第15天、第10天移除導尿管后患者能夠自發(fā)排尿、并維持療效長達4年。Camara-Lopes等［15］報道了PAE后的前列腺組織學觀察結(jié)果。

最近Autunes等［16］報道11例BPH急性尿潴留的PAE治療的臨床、實驗室、尿動力學的最新隨訪成果:平均22.3個月的隨訪結(jié)果顯示臨床成功率為91%（10/11），術后1年PV縮小30%，僅1例并發(fā)無癥狀性膀胱局灶性缺血。

Pisco等［17］最初報道了15例BPH的PAE治療結(jié)果:技術成功14例（92%）；尿流速、PV、生活質(zhì)量等指標的短期隨訪結(jié)果顯示較好的臨床癥狀改善和極小的不良效應。嗣后報道了89例患者的PAE中、長期隨訪結(jié)果:患者平均年齡74.1歲，技術成功率97%（86/89），術后6個月的臨床癥狀改善率78%、術后12個月的改善率76%，PV縮?。?0%。但期間發(fā)生了1例因為誤栓導致的嚴重并發(fā)癥［18］。該研究組近年對255例BPH患者實施了PAE，并進行了36個月的隨訪:第1、3、6、12、18、24、30和36個月的臨床成功率分別為81.9%、80.7%、77.9%、75.2%、72.0%、72.0%、72.0%和72.0%［19］。

2 國內(nèi)PAE應用現(xiàn)狀

國內(nèi)自2002年開始有少數(shù)臨床應用報道，但病例數(shù)較少，術后隨訪觀察時間短、隨訪內(nèi)容及資料欠缺、技術應用各異。其中存在主要問題是:①治療技術不夠規(guī)范、可重復性差，比如如何確認PA、如何避免誤栓其他分支、如何選擇栓塞材料、如何客觀評價療效；②對治療相關的并發(fā)癥報道很少；③缺乏相關的基礎研究，如缺乏動物實驗研究、栓塞材料的選擇研究等。由于上述問題，國內(nèi)對PAE技術尚未被接受。

2002年，郝樹銘等［20］報道用PAE治療15例BPH，隨訪3～5個月，有效率14/15，6例術后出現(xiàn)一過性勃起障礙（2～3個月恢復）。

2006年，高元安等［21-22］報道用PAE治療12例BPH患者，技術均成功（雙側(cè)栓塞9例、單側(cè)栓塞3例）；術后隨訪1～6個月，國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活質(zhì)量評分（quality of life，QoL）、尿流速率、膀胱殘余尿量均有改善，PV縮小51%。同一作者于2010年報道PAE治療BPH 47例，隨訪7 d～2年，結(jié)果顯示:前列腺動脈插管成功率65%（47/72），雙側(cè)栓塞39例（83%），單側(cè)栓塞8例（17%），臨床顯效率89%，PV縮小41.8%。

2013年，鄧健等［23］報道用PAE治療BPH 16例，適應證與歐洲標準一致（中～重度癥狀性BPH、藥物治療無效、無外科治療指征或拒絕接受外科治療者），與經(jīng)尿道前列腺等離子電切術的35例作對照，PAE后顯效7例（58.3%）、有效4例（33.3%）、無效1例（7.4%），無重要并發(fā)癥。PV由術前的（49.5±15.3）ml降至術后的（29.4±8.6）m l（P＜0.05），與對照組在改善各項指標方面均有明顯優(yōu)勢。

3 PAE當前存在的問題

3.1 關于PA的解剖

PA的走行及分布、PA與鄰近器官動脈吻合規(guī)律、與子宮動脈的起源是否相近。

PAE的關鍵技術是辨別PA，避免誤栓PA周圍正常血管。近年研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典解剖學對PA的描述與活體血管造影表現(xiàn)有一定差異，原因是前者大多是基于尸檢所見，受標本的變形、盆腔解剖復雜及PA細小等因素的影響。

目前關于PA的的活體血管造影解剖研究較少，更無亞洲人群詳細報道。因此需要總結(jié)國人PA的解剖學特點，以提高PAE的成功率和療效、避免或降低并發(fā)癥。

3.2 關于栓塞技術與療效

首先，PAE目前的臨床癥狀緩解率不甚理想（僅70%～90%）、近期臨床有效率78%；因為隨訪的樣本量較少，中期臨床有效率尚難以客觀評估。因此，進一步提高療效、使醫(yī)患均認同是當前面臨的問題。其次，PAE后PV縮小率平均約30%，遠不如用同樣的技術栓塞子宮肌瘤后的縮小程度（40%～60%）明顯，具體原因還有待于探索。再則，是栓塞單側(cè)還是雙側(cè)PA。一般認為，為了獲得最佳療效、持續(xù)維持療效，應栓塞雙側(cè)PA及其他的前列腺供血分支，避免側(cè)支形成以減少前列腺再生和癥狀復發(fā)。Bilhim等［24］在報道中認為雙側(cè)栓塞具有更佳的臨床效果。

3.3 栓塞材料的選擇

PAE治療中的另一問題是栓塞材料的選擇。直徑為250～355μm，PVA已經(jīng)用于前列腺增生犬模型的栓塞實驗，且隨訪病理顯示顆粒在外周前列腺內(nèi)彌散分布［18］。目前，國外學者（巴西、葡萄牙等）所用的栓塞材料及規(guī)格各異，有用PVA顆粒、明膠海綿微球、聚丙烯微球等。顆粒大小也不盡一致，包括直徑300～500μm、100～200μm的PVA顆粒等?？梢韵胂裰睆捷^小的顆?？梢愿菀走M入PA的遠端分支，從而達到更好的栓塞缺血效果，但考慮到PA較高的變異以及與鄰近血管的吻合，直徑較小的顆粒會增加誤栓周圍組織的風險，這還需要后續(xù)的隨訪觀察以選定顆粒直徑。Bilhim等［25］在對照分析中發(fā)現(xiàn)用100μm PVA栓塞的PV和PSA下降更明顯，而200μm栓塞的臨床結(jié)果更佳。目前，載藥微球（如攜載阿霉素、鉑類、依立替康等）已成功用于栓塞治療惡性腫瘤，局部血液高濃度及持續(xù)緩釋作用是其優(yōu)勢。應用微球攜帶抗前列腺增生的藥物（如5-α還原酶抑制劑）做PAE，可能起到阻斷血流和生物效應雙重作用，可提高療效，也避免全身長期用藥的不良反應。這是值得研究的方向。3.4 PAE后PV的縮小程度與療效

Antunes等［16］報道1例PAE患者的PV持續(xù)下降到第12個月，但到36個月時又恢復至術前大小，而臨床癥狀還在逐漸改善，分析原因在于栓塞導致的前列腺內(nèi)部組織壞死可以減輕對膀胱流出道的阻力，這一發(fā)現(xiàn)提出了PV改變作為隨訪內(nèi)容和意義的新討論。說明PAE后PV的縮小并不是緩解癥狀的單一因素，其他影響膀胱尿動力學的因素，需要進一步研究。

4 前景與挑戰(zhàn)

雖然PAE已在歐美臨床開始應用，但是作為一項新技術，其尚有若干方面需要完善，包括:①PA的血管造影解剖尚需進一步明確。目前，國內(nèi)有關PA解剖的資料大多基于尸檢（離體）材料，對于觀察細小血管有一定局限性；而經(jīng)典解剖學的敘述與活體血管造影解剖的觀察結(jié)果存在差別。加之由于種族的生理差異，歐洲醫(yī)師報道的PA血管造影解剖資料未必與我國的實際情況一致［26］。②避免栓塞膀胱動脈、陰莖動脈和直腸動脈是PAE的技術挑戰(zhàn)之一，而目前尚無明確的技術指南可以作為參考。③應用何種栓塞材料進行PAE尚缺乏確鑿的理論和證據(jù)支持。

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Prostatic arterial embolization for benign prostatic hyperplasia：its prospect and challenge

ZHANG Guo-dong，DUAN Feng，YUAN Kai，WANGMao-qiang.Department of Interventional Radiology，General Hospital of Chinese PLA，Medical College of Chinese PLA，Beijing 100853，China

WANG Mao-qiang，E-mail:wangmq@vip.sina.com

Super-selective transcatheterprostatic arterial embolization is a newly-developed minimally invasive treatment for benignprostatic hyperplasia with good maneuverability，safety and fewer complications. The short-term and mid-term follow-uphasproved that ithas higher clinical efficacy in improving the quality of life by alleviating lower urinary tract symptoms.It emerges as an innovative technology in urology and interventional radiology.In order to ensure a successfulprocedure with satisfactory clinical outcome themost important considerations whenperformingprostatic arterial embolization are toprecisely identify theprostatic artery，to correctly differentiate the anastomoses with surrounding arteries，and toproperly select embolic agents.Thispaper aims to make a comprehensive review on theprogress and current situation ofprostatic arterial embolization with a focus on the clinical issues and technical challenges.（J Intervent Radiol，2014，23:735-738）

benignprostatic hyperplasia；prostatic arterial embolization；therapy

R711.32

A

1008-794X（2014）-08-0735-04

2013-12-10）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.021

100853北京解放軍醫(yī)學院（張國棟）；解放軍總醫(yī)院介入放射科（張國棟、段峰、袁凱、王茂強）

王茂強E-mail:wangmq@vip.sina.com