刁人政

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

從癥狀和病機特點探討陽明病的實質(zhì)

刁人政

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

陽明病以腹脹滿痛和大便難、大便硬為基本癥狀特點，外證見潮熱、汗自出、譫語煩躁、口干舌燥、脈大，反映陽明病里熱結(jié)實、化燥傷津的病機趨勢，與以胃腸為中心的陽明系統(tǒng)的功能及其在疾病傳變中的作用有密切關(guān)系，其中津液存亡是關(guān)鍵。用一元論的觀點看傷寒熱病，陽明病不是獨立性疾病，其實質(zhì)仍屬中醫(yī)證的范疇。

陽明病 中醫(yī)病機 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

《傷寒論》以辨諸“病脈證并治”為篇題，但無論是辨病證還是辨方證，最終都要落實到識癥上，所謂見癥知病，臨證察機。癥狀是疾病最直觀的外在具體表現(xiàn)，是研究病證的一個很好的切入點。對于疾病癥狀精確深入的研究有助于提高辨證的準確性，從某種意義上講，辨病辨證的過程，也是辨癥的過程[1]。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌氛J為，“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥”，說明認識疾病癥狀特點的重要性。本文試從陽明病癥狀和病機特點探討陽明病的實質(zhì)。

1 從癥狀特點看陽明病的實質(zhì)

1.1 陽明病的腹證關(guān)于陽明病的癥狀特點，仲景在其提綱中概括為：“陽明之為病，胃家實是也?！盵2]胃家實的含義，前賢后哲辨之甚明?！稄V韻》：“胃，腸胃也?！薄墩f文》：“家，居也。”《廣韻》：“實，誠也，滿也。”《增韻》：“實，充也，虛之對也?！薄督饏T要略》有腸癰篇，而《傷寒論》通篇未提腸字，以胃家涵蓋之。《靈樞·本輸》：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽明也。”仲景言“陽明居中主土，萬物所歸”，說明胃家應(yīng)指腹部，《傷寒論》中其他病位如胸脅、心下、少腹都有明確所指。再比較其他五篇提綱，都言具體脈癥，陽明病篇提綱也不能例外。胃家實之實與其說是病機概念，更恰當?shù)卣f就是指陽明病證患者腹部滿脹或滿痛，并且按之實或拒按的癥狀，也指大便難、大便硬等表現(xiàn)?！按蟊汶y，身微熱者，此為實也”，也是對胃家實最好的詮釋。多由于腹內(nèi)存在有形或無形之熱結(jié)，有別于諸瀉心湯證之心下痞硬滿或太陰證之腹自滿，必按之虛。

胃家實主要表現(xiàn)在腹?jié)M脹、滿痛以及大便難、大便硬，這在陽明病篇可以找到充分的證據(jù)。仲景用

16條的篇幅描述陽明病不同的腹?jié)M癥狀有：腹微滿、腹?jié)M、腹脹滿、腹都滿、腹大滿不通、腹?jié)M痛、腹?jié)M微喘、腹?jié)M而喘、短氣腹?jié)M而喘、腹?jié)M身重，以及腹?jié)M不減，減不足言和繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時。陽明病證之腹?jié)M脹、滿痛，不僅按之實或拒按，而且因脹滿上抬橫膈，壓迫肺臟，引起呼吸困難；或者因腹脹如鼓，導(dǎo)致身體轉(zhuǎn)側(cè)困難，都說明腹脹滿的程度之重。仲景更有19處條文強調(diào)了陽明病胃家實的大便難、大便硬癥狀：“胃中燥煩實，大便難是也”（179條），“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”（181條），“至七八日，大便鞕者，為陽明病也”（187條）。因此，可以認為：腹脹滿、滿痛和大便難、大便硬是陽明病胃家實主要的表現(xiàn)，且互為因果。仲景認為：“繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也”（239條）；“腹?jié)M痛者，此有燥屎也”（241條）。

1.2 陽明病的外證除以上陽明病腹證外，陽明病外證主要表現(xiàn)為：“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”（182條）。其身熱的特點為惡熱、潮熱、日晡所發(fā)熱、日晡所發(fā)潮熱、蒸蒸發(fā)熱?！冻鯇W(xué)記》：“水朝夕而之曰潮?！背彼负Ｋ畱?yīng)時而漲的現(xiàn)象，從“其熱不潮，未可與承氣湯”可知，潮熱是指陽明病的發(fā)熱有按時升高、規(guī)律波動的特點。而蒸蒸發(fā)熱是陽明病發(fā)熱的另一特征，《辭源》：蒸為“熱氣上升”。蒸蒸發(fā)熱表現(xiàn)出陽明病發(fā)熱的由內(nèi)而外，熱勢亢盛之象。汗出的特點為汗自出、自汗出、盜汗出、多汗、濈然微汗出、汗出濈濈然、手足濈然汗出、手足漐漐汗出、但頭汗出。參考《集韻》：“漐：汗出貌。一曰漐漐，小雨不輟也?！薄犊滴踝值洹罚簼纾裁?。曹植《七啟》：“濈然鳧沒。”可知陽明病汗出特點多見于手足及頭面，出汗較多，較快，且綿延不斷。

從陽明篇看陽明病外證還表現(xiàn)為：“食難用飽，不能食，食谷欲嘔，嘔，嘔不能食，下利”等消化道癥狀；“口苦咽干，口燥，咽燥口苦，口干舌燥，口干鼻燥，渴欲飲水，渴引水漿”等津液不足的癥狀；“微煩，微煩不了了，煩躁，心中懊憹，心中懊憹而煩，獨語如見鬼狀，譫語，不識人，循衣摸床，惕而不安，喜忘，奄然發(fā)狂，目中不了了，睛不和，直視”等神經(jīng)精神癥狀。這些癥狀都與津液丟失與不足相關(guān)。

1.3 陽明病的脈證陽明病早期以脈大為基本特征，仲景說：“傷寒三日，陽明脈大?！钡は陡裰掠嗾摗吩疲骸懊}，血之所為，屬陰。大，洪之名，火之象，屬陽?！标柮鞑∑忻}象還可見脈浮而緊、脈弦浮大、脈弦、脈滑而疾、脈沉、脈實、脈遲，反映了陽明病傳變過程中氣血津液的消長變化。

以上腹證、外證、脈證三者之間的關(guān)系，日本漢方家認為以“腹候為本，脈與外證為標”[3]，說明了抓主癥的方向，足資臨床參考。

2 從病機特點看陽明病的實質(zhì)

2.1 津液衛(wèi)氣榮血同源而異流，陽明系統(tǒng)為根本

陽明病證之所以表現(xiàn)為以上不同的癥狀群，其形成的基礎(chǔ)在于陽明病里熱結(jié)實、化燥傷津的病機特點。這又與以胃腸為中心的陽明系統(tǒng)的功能及其在發(fā)病中的作用有密切關(guān)系。

陽明胃腸是氣血津液營衛(wèi)生化之源，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣。”陽明胃腸作為全身最大的臟腑，為五臟六腑之海，主肌肉，其脈血氣盛，為十二經(jīng)脈之長，又是氣血津液營衛(wèi)儲備之庫?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”陽明系統(tǒng)在機體抗邪反應(yīng)中起著重要的作用，陽明病證是六經(jīng)病證中承上啟下的一個階段，太陽病、少陽病失治、誤治有轉(zhuǎn)屬陽明之例，少陰三急下證又是陽明病證的進一步發(fā)展，表里寒熱虛實轉(zhuǎn)換之間起決定性作用的是津液氣血的變化。

傷寒熱病過程中津液的大量消耗，是陽明病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。正氣奮起抗邪，是以氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，同時也是消耗氣血津液的過程?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“營衛(wèi)者精氣也，血者神氣也”；《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”；《素問·生氣通天論》：“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”。都是說明氣血津液的這個作用。陽明病發(fā)熱、汗出、嘔吐，甚至下利導(dǎo)致氣血津液的消耗丟失，大便難、腹脹滿痛、不能食使氣血津液得不到及時的補充，在沒有輸液方法進行液體復(fù)蘇的古代是一個大問題。陽明系統(tǒng)胃腸不僅不能為臟腑蒸化、敷布津液，而且連本身泌糟粕的功能都受到影響，糟粕反為其害，形成陽明病證熱與實結(jié)、燥化津傷的病機特點。故《靈樞·經(jīng)脈》以胃足陽明經(jīng)脈、大腸手陽明經(jīng)脈、小腸手太陽經(jīng)脈分別“主血、津、液所生病”，也指明了陽明病的病機實質(zhì)。

現(xiàn)代病理生理學(xué)對急性感染等狀態(tài)時，人體應(yīng)激代償機制的認識：應(yīng)激狀態(tài)下，為保證心腦等重要器官的血液灌流，導(dǎo)致血液重新分配，腹腔內(nèi)臟血管的持續(xù)收縮導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器官的缺血，消化液分泌減少，產(chǎn)生食欲減退、口腔黏膜干燥、腹脹、便秘，而四肢肌肉血管的進一步收縮導(dǎo)致末梢涼，甚至厥冷的熱深厥深的狀態(tài)[4]。也有助于加深對陽明病實質(zhì)的理解。

2.2 三陰三陽六病其實一病，津液存亡是關(guān)鍵傷寒熱病過程中，邪熱與氣血津液始終是影響疾病發(fā)生發(fā)展的主要矛盾。在陽明病證階段，邪熱是矛盾的主要方面。熱邪彌漫傷津，仲景以白虎湯之金飚以退煩熱；邪熱結(jié)實，阻礙胃氣下降之路，仲景又以承氣湯通結(jié)實、救胃陰，承順恢復(fù)本來下降之氣，故湯名承氣。仲景于《傷寒論》陽明篇中反復(fù)強調(diào)“胃家實”、“胃中燥煩實”、“胃中干燥”、“胃中燥”、“胃中必有燥屎五六枚”、“燥屎在胃中”、“汗多胃中燥”、“胃中有燥屎”，都是從胃氣的角度來闡明陽明病的實質(zhì)。古人所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，說明把握好陽明病在六經(jīng)病證病機轉(zhuǎn)折中的重要性，仲景陽明篇治療立論也處處體現(xiàn)出保胃氣、存津液的思想。

陽明病是《傷寒論》三陽三陰六病之一。從《素問·熱論》“今夫熱病者，皆傷寒之類也”的論斷可知，仲景所述傷寒是一類熱病，有其發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸一系列完整的動態(tài)過程。用一元論的觀點，陽明病和太陽病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病同樣都是傷寒病階段性的病理生理表現(xiàn)之一，不是獨立性疾病，其實質(zhì)仍是中醫(yī)證的范疇，故陽明病名為病，實為證，是綱領(lǐng)性的證，可稱為病證。

人體五臟六腑四肢百骸各司其屬，因氣血津液能聯(lián)絡(luò)流行周身，故人身為一整體，其對輕重疾病的反應(yīng)必動員局部或全身之力，而津液是關(guān)鍵。清代俞根初《通俗傷寒論》認為，“傷寒一證，全藉陽明。邪在太陽，須藉胃汁以汗之；邪結(jié)陽明，須藉胃汁以下之；邪郁少陽，須藉胃汁以和之”，此說值得細心體味。

3 抓陽明病癥狀病機特點治驗

陽明病證多見于外感熱病中，內(nèi)傷雜病中見陽明病證者，利用承氣法，亦可起到桴鼓之效，臨床屢試屢驗，現(xiàn)舉驗案1則如下。

家母，76歲。2014年2月14日初診。

平素體健。2013年10月15日健康檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，為165/95mmHg，但無不適，起居如常。某院心臟科醫(yī)生建議服用降壓藥纈沙坦氫氯噻嗪（復(fù)代文片），每日晨服1片。2d后血壓降至150/90mmHg，4月來血壓平穩(wěn)。2014年2月8日起漸感腰痛，小便黃赤，腹?jié)M，不欲食。后幾日腰痛加重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，腎區(qū)有叩擊痛，小便黃赤短少，腹脹滿不適，但無壓痛，腸鳴音存在，食欲不振，飲食減少，口干，入夜盜汗，晨起乏力軟弱，5日未大便，無嘔吐，無寒熱，舌質(zhì)淡紅有紫氣，邊有齒印，苔薄膩根厚膩，脈沉弦重按乏力。復(fù)查血壓為110/60mmHg，囑立即停服降壓藥。2014年2月14日江蘇省中醫(yī)院檢查：輕度貧血，血紅蛋白107g/L，WBC 13.25×109/L；尿常規(guī)隱血（+++），尿紅細胞計數(shù)增高為257/μL，尿白細胞數(shù)正常，尿膽紅素（+），尿蛋白（+）；血總膽紅素增高為21.1μmol/L；腹部超聲檢查無明顯異常。臨床考慮不能排除藥物導(dǎo)致免疫性溶血性貧血。中醫(yī)證屬：腰痛、尿血，為瘀血阻絡(luò)、氣化不利。治療宜活血通絡(luò)、通陽利水。予桃核承氣湯合五苓散加減。處方：

生黃芪30g，生地黃20g，桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)10g，當歸10g，桃仁10g，車前子10g，白茅根20g，生大黃15g，三七粉5g（分沖）。

2月16日二診：服藥2劑腰痛未緩解，不能俯仰，小便黃赤短少，而腹部脹滿加重如鼓，起臥困難，右上腹及左下腹壓痛明顯，反跳痛不明顯，飲食繼減，且不敢多食，已近10d未大便，亦無矢氣，但未嘔吐，無寒熱，查腸鳴音活躍，舌脈同前。病已轉(zhuǎn)屬陽明，為陽明腑實證，情勢急迫。按《素問·標本病傳論》“先病而后生中滿者治其標”，“小大不利治其標”的原則，直接與大承氣湯原方，以攻下通腑。處方：

厚樸20g，枳實20g，生大黃20g（后下），芒硝15g（沖服）。

上午10時頓服1劑，至下午2時，未有動靜?？紤]久不大便，干結(jié)難行，下午又將前方大承氣湯煎劑200mL灌腸1次，大便仍未得行。故急診查X線腹部立位片（DR1106126）：中下腹見稍多腸腔積氣影，右下腹見1枚氣液平面；腹部CT（CT36395）：升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸腸腔增寬，內(nèi)見積氣積液及腸道內(nèi)容物影，并見數(shù)枚氣液平，考慮不全性低位腸梗阻的可能。至下午5時突有便意，大便得解，前硬后溏，瀉下較多，腹脹減，病情始有轉(zhuǎn)機，晚間及次日晨又水瀉2次，腹部脹痛減半，但腹部膨膨而滿，納谷未馨，證轉(zhuǎn)屬太陰。用香砂六君子湯加姜棗健脾理氣，同時糜粥自養(yǎng)，以候胃氣來復(fù)。1周后，腹?jié)M漸消，納食增加，氣順便調(diào)。腰痛未痊愈，仍用初診方減生大黃，調(diào)理旬日而愈。

按：本例患者因降壓藥的副作用致輕度免疫性溶血性貧血、血管內(nèi)溶血、血尿。起病隱襲，藥毒損傷絡(luò)脈，故見尿血；離經(jīng)之血即為瘀血，阻塞脈絡(luò)，故見腰痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)；膀胱氣化不利，則小便黃赤短少，口干，先按“腰痛”、“尿血”論治，予活血通絡(luò)、通陽利水之劑，桃核承氣湯合五苓散加減，不應(yīng)。而血瘀氣亦滯，血耗則津更虧，加之食納減少，入夜盜汗，津液敷布失調(diào)，至津虧氣滯燥結(jié)逐漸加重，致腹部脹滿如鼓，右上腹及左下腹壓痛明顯，近10日未大便，病情漸次轉(zhuǎn)屬為陽明腑實證。內(nèi)傷致病，故無寒熱；晨起乏力軟弱，起臥困難，脈沉弦重按乏力，實中已見虛象，病情不容再延誤；雖無矢氣，但未嘔吐，查腸鳴音活躍，知胃腸仍有下降之機，故徑予大承氣湯原方，藥專力宏，得暢下而病情迅速好轉(zhuǎn)。本例雖無典型的陽明病外證，但病有津傷實結(jié)的病機可尋，且據(jù)腹證用藥，未用他法，也能化險為夷。

4 結(jié)語

由于陽明胃腸系統(tǒng)具有蒸化、敷布、儲備津液的作用，在疾病狀態(tài)下第一時間可實現(xiàn)對津液氣血的代償性調(diào)節(jié)，維持重要器官的血液供應(yīng)，相當于起到一個自我內(nèi)輸液的作用。腹脹滿及大便難等陽明病證的出現(xiàn)表明陽明系統(tǒng)自身處于一個失代償?shù)臓顟B(tài)。在現(xiàn)代醫(yī)療的干預(yù)下，一般外感熱病或內(nèi)傷雜病的自然進程和臨床表現(xiàn)都會發(fā)生改變，與前人記述有較大差異，但只要把握陽明病證的基本癥狀和病機特點，及時應(yīng)用承氣法，臨床每可化險為夷。

[1]陳易新，陳家旭，季紹良.對于證實質(zhì)研究的辨識與思考.中國醫(yī)藥學(xué)報，2000，15（6）：10

[2]中醫(yī)研究院.傷寒論語譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1974：115

[3]李文瑞，李秋貴.傷寒派腹診.北京：學(xué)苑出版社，2010：51

[4]李桂源，吳偉康，歐陽靜萍.病理生理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：173

編輯：韋杭吳寧

R222.29文獻識別碼A

1672-397X（2014）09-0004-03

刁人政（1963-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主任中醫(yī)師，從事危重病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。diaorenzheng@163.com

2014-04-14