姜 凱，黃志強(qiáng)，高長(zhǎng)青

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

專家述評(píng)

外科安全芻議

Discussion about some related questions on surgical safety

姜 凱，黃志強(qiáng)，高長(zhǎng)青

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

外科安全；外科醫(yī)生；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。外科學(xué)作為醫(yī)學(xué)的重要分支，以有創(chuàng)手術(shù)為主要治療手段。外科過(guò)程涉及多個(gè)相關(guān)學(xué)科，預(yù)知結(jié)果的確定性更是受諸多因素影響，特別是與手術(shù)相關(guān)的各種并發(fā)癥難以完全避免。因此，外科安全問(wèn)題在醫(yī)療安全中顯得尤為重要。2004年10月WHO成立了世界患者安全聯(lián)盟(World Alliance for Patient Safety)，成為領(lǐng)導(dǎo)全球醫(yī)療衛(wèi)生保健背景下患者安全運(yùn)動(dòng)的核心，使患者安全運(yùn)動(dòng)進(jìn)入新的歷史階段。但是，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的醫(yī)療安全不良事件與醫(yī)療糾紛的發(fā)生率仍呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，其中48%的醫(yī)療糾紛與外科有關(guān)[1-2]。為此，中國(guó)工程院醫(yī)學(xué)前沿論壇于2014年10月在解放軍總醫(yī)院召開(kāi)，對(duì)中國(guó)外科安全的現(xiàn)狀與策略進(jìn)行了專題研討。

如果外科各個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有安全不良事件與并發(fā)癥的發(fā)生，并達(dá)到預(yù)期的治療結(jié)果，也無(wú)從談起外科安全問(wèn)題。然而，犯錯(cuò)是人的本性，正如英國(guó)詩(shī)人Pope A(1688-1744)所說(shuō)：人總是要犯錯(cuò)的。因此，在外科安全的諸多要素與環(huán)節(jié)中，如何盡最大可能減少或避免外科醫(yī)療過(guò)程中的安全不良事件，特別是避免與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是提高外科醫(yī)療安全性必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，也值得當(dāng)前外科醫(yī)生深刻反思與積極面對(duì)。

1 外科醫(yī)生是外科安全的主體

“沒(méi)有安全的藥物，但有安全的醫(yī)生”的醫(yī)學(xué)格言，道出了醫(yī)生在醫(yī)療安全中的作用。盡管醫(yī)生與患者存在著社會(huì)性的平等地位，患者的相關(guān)法律權(quán)益得到保障。但是，在外科醫(yī)療過(guò)程中，外科醫(yī)生始終處于主導(dǎo)地位，因?yàn)橥饪萍夹g(shù)是掌握在外科醫(yī)生的手里，對(duì)患者外科疾病的治療是由外科醫(yī)生實(shí)施，對(duì)術(shù)前診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)期結(jié)果、醫(yī)患溝通、術(shù)后觀察、圍術(shù)期處理等外科過(guò)程全程負(fù)責(zé)并主導(dǎo)治療。外科醫(yī)生與患者的愿望一致，同樣期待安全、達(dá)到預(yù)期治療結(jié)果，盡最大努力避免外科過(guò)程的相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，一旦外科診治過(guò)程啟動(dòng)，客觀上外科醫(yī)生將擔(dān)負(fù)起患者治療與安全的不可推卸的重任，監(jiān)督與處理整個(gè)治療過(guò)程中潛在的或發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件。法國(guó)胸科醫(yī)學(xué)之父雷涅克說(shuō)過(guò)“當(dāng)我們決心要成為外科醫(yī)生的那一刻，我們的身上已經(jīng)掛上了一條看不見(jiàn)的鎖鏈，讓我們背負(fù)一生”。外科醫(yī)生比內(nèi)科醫(yī)生有更多的冒險(xiǎn)性，因而對(duì)外科醫(yī)生的素質(zhì)要求更高。作為外科安全的主體，外科醫(yī)生不僅要有優(yōu)良的外科技術(shù)，果敢的外科決策能力，還要有高深的外科智慧，特有的外科情商[3]。

2 尊重與信任是外科安全的基礎(chǔ)

沒(méi)有相互尊重與信任的醫(yī)患關(guān)系是危險(xiǎn)的。對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有患者的尊重與信任，即使是最好的外科醫(yī)術(shù)與服務(wù)，也將難以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。因?yàn)橥饪浦委熜枰颊叩拿芮信浜?，而且?duì)預(yù)期結(jié)果的感受來(lái)源于患者。同樣，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，若得不到外科醫(yī)生的尊重與關(guān)愛(ài)，難以真正感受精湛的技術(shù)與優(yōu)良的治療帶來(lái)的愉悅感，甚至迫于疾病求醫(yī)的心態(tài)而委曲求全，一旦過(guò)程中出現(xiàn)與外科治療預(yù)期有關(guān)或無(wú)關(guān)的并發(fā)癥時(shí)，壓抑的心情就可能迸發(fā)，將這些可能或不可能的不良后果歸罪于外科醫(yī)生，從而產(chǎn)生激烈的醫(yī)患矛盾。臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)張心湜院士認(rèn)為，在相互尊重與信任的基礎(chǔ)之上，外科安全的順利延續(xù)才有保障。正如前人所說(shuō)“與其說(shuō)醫(yī)生在病人面前是神圣的，毋寧說(shuō)病人在醫(yī)生面前是神圣的”，“孩子再年少，醫(yī)生也要像對(duì)老人那樣尊重他”，“老人再年長(zhǎng)，醫(yī)生也要像對(duì)孩子那樣關(guān)照他”。因此，作為主體的外科醫(yī)生，應(yīng)積極主動(dòng)向患者開(kāi)出關(guān)愛(ài)處方，贏得患者的尊重、信任與理解。

3 醫(yī)患溝通是外科安全的重要環(huán)節(jié)

良好的醫(yī)患溝通是取得患者對(duì)外科治療的目的、過(guò)程與風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的最佳途徑，也是取得患者信任、配合與理解的最佳方式。社會(huì)存在“信任危機(jī)”現(xiàn)象，外科醫(yī)生又承受著過(guò)度工作強(qiáng)度與時(shí)間緊張的時(shí)候，忽視良好的醫(yī)患溝通是眾多醫(yī)療糾紛的重要原因之一[1,4]。沒(méi)有誰(shuí)能夠取代外科醫(yī)生本人與即將進(jìn)入外科治療過(guò)程的患者進(jìn)行悉心交流。成功的待人處事是成為好醫(yī)生的前置條件；《愛(ài)丁堡宣言》也告訴我們，患者期望將醫(yī)生培養(yǎng)成為一個(gè)專心的傾聽(tīng)者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)生，而不是僅僅滿足于治療某些疾病。中國(guó)工程院樊代明院士指出，外科安全是治療前的安全，內(nèi)科安全則是治療后的安全，強(qiáng)調(diào)了外科治療的前期準(zhǔn)備和醫(yī)患溝通在外科安全中的重要性，也是為有諸多因素影響的外科治療過(guò)程與不完全確定的預(yù)期結(jié)果能夠取得患者理解與諒解的重要前提。

4 循證醫(yī)學(xué)是外科安全的向?qū)?/h2>

雖然說(shuō)患者是醫(yī)生最好的老師，但外科學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，預(yù)期結(jié)果存在著不確定性，在面對(duì)因人而異的外科疾病時(shí)，一個(gè)人的能力與經(jīng)驗(yàn)是有限的?！吧系鄄皇且揽咳喻蛔拥姆绞絹?lái)決定自然規(guī)律的”愛(ài)因斯坦對(duì)量子力學(xué)曾有這樣的批評(píng)。遺憾的是在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，上帝處處在玩骰子，循證醫(yī)學(xué)就是醫(yī)生如何應(yīng)對(duì)這個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不確定性的向?qū)5]。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策(患者的處理，治療指南和醫(yī)療政策等)。Sackett D將循證醫(yī)學(xué)定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出病人的治療措施。外科智慧是出色的外科醫(yī)生所擁有的，廣博的知識(shí)，成長(zhǎng)的歷練與豐富的閱歷，以睿智的洞察與果敢的決策，在平凡之中能夠發(fā)現(xiàn)奇跡，在細(xì)微之處挽救生命，在波瀾中駕馭外科安全，這種外科智慧是外科醫(yī)生一生努力追求的目標(biāo)。但在現(xiàn)實(shí)的外科工作中，對(duì)絕大多數(shù)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，仍然需要借助建立在實(shí)踐證據(jù)基礎(chǔ)之上的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，彌補(bǔ)貫穿在與患者的溝通、外科過(guò)程的決策、并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)與處理、預(yù)知結(jié)果的確定性判斷等方面的短缺，以更多貼近實(shí)際的集體智慧，最大程度地提高并維護(hù)外科安全。

5 規(guī)范培訓(xùn)是外科安全的基石

務(wù)實(shí)的外科學(xué)家必將帶出優(yōu)秀的、高素質(zhì)的外科團(tuán)隊(duì)，因?yàn)楦咂瘘c(diǎn)的要求與嚴(yán)格的訓(xùn)練，分層次分階段地傳幫帶，將外科精神、智慧與專業(yè)技術(shù)不斷傳承，從而奠定了專業(yè)外科安全的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。例如，美國(guó)霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心胰腺外科專家Cameron教授，是世界上首位連續(xù)完成1 000例胰十二指腸切除的專家，患者住院死亡率僅1%，由他培養(yǎng)的團(tuán)隊(duì)所做的650例該手術(shù)，死亡率也僅為1.4%，保持著該?？萍夹g(shù)領(lǐng)域國(guó)際上的良好記錄[6-7]。對(duì)我們的肝膽胰?？瞥闪⒁詠?lái)連續(xù)的臨床資料(1986 - 2013年)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，?？拼参灰?guī)模進(jìn)行4次擴(kuò)大，雖然胰十二指腸切除術(shù)總體的住院死亡率(49/1 516，3.2%)接近國(guó)際大數(shù)據(jù)水平(2.8% ～ 3.2%)，但每當(dāng)?？埔?guī)模擴(kuò)大的初始階段，因工作量的增大與訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生缺乏，胰十二指腸切除術(shù)的住院死亡率明顯升高；而且不同的醫(yī)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡率差異較為明顯，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率隨之呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[7-8]。隨著技術(shù)培訓(xùn)的跟進(jìn)與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化要求，該手術(shù)的住院死亡率與糾紛顯著下降。因此，外科技術(shù)規(guī)范是外科安全的基礎(chǔ)，加強(qiáng)外科醫(yī)生的專科規(guī)范化培訓(xùn)，是當(dāng)前提高外科安全的重要措施之一。

6 外科安全與多學(xué)科協(xié)作互為保障

為了實(shí)現(xiàn)外科安全目標(biāo)，必須充分友情地利用多學(xué)科資源，依靠團(tuán)隊(duì)的力量共同來(lái)完成患者的外科治療目的。外科治療之所以比內(nèi)科治療更具風(fēng)險(xiǎn)，不僅在于外科過(guò)程中患者因創(chuàng)傷而引發(fā)的病理生理性波動(dòng)劇烈，而且涉及麻醉、重癥監(jiān)護(hù)(ICU)、圍術(shù)期管理、心肺專科等多個(gè)相關(guān)?？仆f(xié)作，更多的環(huán)節(jié)必然為外科安全帶來(lái)更多的潛在風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作具有嚴(yán)密性、完整性與復(fù)雜性3大特點(diǎn)，外科醫(yī)生必須集冷靜、理智和熱烈的情感于一身，以特有的外科情商所賦予的團(tuán)隊(duì)精神組織統(tǒng)領(lǐng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。外科醫(yī)生因經(jīng)常要面臨風(fēng)險(xiǎn)判斷、果斷決策，而且必須依決策行事，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出主觀專斷，顯得有些難以相處。然而，若為維護(hù)外科安全多學(xué)科協(xié)作的成果，外科醫(yī)生暫時(shí)不被理解也是值得的，以全局為重是作為外科安全主體的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

7 對(duì)外科并發(fā)癥的再認(rèn)識(shí)

外科并發(fā)癥主要是指因施行手術(shù)治療合并發(fā)生了相關(guān)的另一種或幾種疾病，與手術(shù)具有必然或偶然的因果關(guān)系，偶然的因果關(guān)系屬于突發(fā)性并發(fā)癥，并非因手術(shù)過(guò)錯(cuò)所致。任何手術(shù)創(chuàng)傷必然會(huì)伴隨不同程度的并發(fā)癥，關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，才能保證患者的安全。一般情況下，外科醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥是可以預(yù)見(jiàn)的(如甲狀腺手術(shù)可能會(huì)損傷喉返神經(jīng))，也會(huì)因此采取相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)回避措施，并對(duì)患者如實(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知。同時(shí)，也必須認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥的可避免性是相對(duì)的，在一定條件下，外科醫(yī)生采取積極有效的防范措施，一定程度上并發(fā)癥是可以避免的。然而，在臨床實(shí)踐中，有時(shí)即使予以充分的注意并采取預(yù)防措施仍難以避免并發(fā)癥的發(fā)生，如胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰漏與感染，進(jìn)而引起的動(dòng)脈性大出血[7]。這需要外科醫(yī)生術(shù)中嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)范，并對(duì)不良后果的發(fā)生給予充分評(píng)估與告知。對(duì)并發(fā)癥程度的判斷取決于它的發(fā)展，是否引起嚴(yán)重的不良后果，是否導(dǎo)致法律和法規(guī)允許范圍以外的損害。因此，在外科安全中，無(wú)論是患者選擇、外科技術(shù)或圍術(shù)期管理，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)回避與措施防范，努力達(dá)到減少一般并發(fā)癥，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，不發(fā)生患者死亡。

8 如何對(duì)待疑難高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

人的生命是脆弱、短暫的，危機(jī)和轉(zhuǎn)機(jī)有時(shí)就在轉(zhuǎn)瞬之間，而轉(zhuǎn)瞬間的生死線上，就是外科醫(yī)生的生活。House醫(yī)生曾經(jīng)說(shuō)“醫(yī)治疾病是我們做醫(yī)生的原因，醫(yī)治病人則是醫(yī)生痛苦的根源”。當(dāng)面對(duì)疑難高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)決策時(shí)，外科醫(yī)生往往進(jìn)退兩難。但是，不應(yīng)也不能忘記醫(yī)圣希波克拉底的誓言：一切措施應(yīng)以“無(wú)害為先”的原則，不能做毫無(wú)預(yù)知結(jié)果的手術(shù)。優(yōu)秀的外科醫(yī)生會(huì)以豐富的歷練、敏銳的洞察力與超群的外科智慧做出抉擇，而不是盲目地、過(guò)分地追求高難手術(shù)，蓄意表現(xiàn)自己所謂的“非凡”能力。做一個(gè)外科手術(shù)并不難，難的是安全而又有預(yù)期結(jié)果的手術(shù)。1909年獲諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)的醫(yī)學(xué)家Kocher ET (1841-1917)開(kāi)創(chuàng)了甲狀腺切除手術(shù)，對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行了系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究，在他們那個(gè)各種條件遠(yuǎn)不如今天的時(shí)代，之所以能夠做到連續(xù)5 000例甲狀腺切除手術(shù)死亡率僅1%，是因?yàn)樗麚碛幸活w有準(zhǔn)備的頭腦，有解剖學(xué)與生理學(xué)基礎(chǔ)研究為其護(hù)航，即使當(dāng)時(shí)甲狀腺手術(shù)充滿極高風(fēng)險(xiǎn)，仍然敢于面對(duì)與挑戰(zhàn)。

9 顛覆性技術(shù)創(chuàng)新與外科安全

隨著科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)的腳步不斷加速，顛覆性技術(shù)創(chuàng)新為醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展與安全帶來(lái)革命。1989年，法國(guó)外科醫(yī)師Mouret P首次用腹腔鏡施行膽囊切除獲得成功，震驚了世界。從此，外科手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代。這種顛覆性的技術(shù)創(chuàng)新，以創(chuàng)傷微小、術(shù)后恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)，讓患者最大獲益。技術(shù)的發(fā)展與成熟顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率，這對(duì)外科治療安全的認(rèn)識(shí)步入了嶄新階段。2000年7月，美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的Da Vinci手術(shù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)外科儀器前所未有的精準(zhǔn)控制，使外科醫(yī)生可以容易到達(dá)肉眼看不到的外科手術(shù)區(qū)域，做到比傳統(tǒng)外科手術(shù)更精確的技術(shù)操作。2007年，解放軍總醫(yī)院心臟外科高長(zhǎng)青教授在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用Da Vinci S全機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，完成中國(guó)首例不開(kāi)胸心臟手術(shù)，標(biāo)志著我國(guó)心臟外科踏入微創(chuàng)時(shí)代的國(guó)際行列。他認(rèn)為這項(xiàng)顛覆性的創(chuàng)新，是提高外科安全的突破性技術(shù)手段，并將是引領(lǐng)外科安全的新風(fēng)向標(biāo)。

10 對(duì)外科醫(yī)療糾紛的再認(rèn)識(shí)

美國(guó)雖是醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)、技術(shù)先進(jìn)、管理標(biāo)準(zhǔn)、法律健全、社會(huì)保障完善的發(fā)達(dá)國(guó)家，然而醫(yī)療糾紛的發(fā)生率并不低于發(fā)展中國(guó)家[9]。醫(yī)療事故已成為美國(guó)繼心臟病和癌癥之后的第三大“殺手”，每年因誤診誤醫(yī)而死亡患者超過(guò)5萬(wàn)例[10]。為緩和醫(yī)患矛盾，2005年，美國(guó)咨詢醫(yī)師Wojcieszak D發(fā)起成立道歉聯(lián)盟，迅速得到越來(lái)越多的醫(yī)院支持與加入，一旦醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療事故或糾紛，無(wú)論責(zé)任是否在醫(yī)院，院方都會(huì)首先出面隆重地向病人真誠(chéng)道歉，一時(shí)間該做法深受美國(guó)民眾歡迎[11]。該組織的做法提醒我們，醫(yī)患的深切溝通與真誠(chéng)面對(duì)是解決醫(yī)患糾紛的良好途徑，因?yàn)榛颊吲c家屬得到的心理慰藉可能比賠償金更為重要。我國(guó)的醫(yī)療糾紛與傷醫(yī)事件此起彼伏，媒體推波助瀾，醫(yī)者特別是外科醫(yī)生們期待國(guó)家法律法規(guī)的完善與保障，期待患者與社會(huì)的呵護(hù)和理解。然而，外科醫(yī)生們更應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，只有審視自我，從我做起，從現(xiàn)在做起，從每一個(gè)環(huán)節(jié)做起，提高自身的外科素質(zhì)，在相互尊重與信任的基礎(chǔ)上，做好真誠(chéng)良好的醫(yī)患溝通，以強(qiáng)烈的責(zé)任感擔(dān)當(dāng)起外科安全的重任，富有勇氣而心態(tài)坦然地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，才能邁出醫(yī)患關(guān)系改進(jìn)的步伐。

醫(yī)學(xué)治療的宗旨不只是要治療疾病，更要助人心安。外科醫(yī)生們也要懂得，手術(shù)刀不能解決所有的外科疾患，沒(méi)有患者安全的手術(shù)是失敗的手術(shù)。同樣，沒(méi)有安全觀的外科醫(yī)生也將是失敗的外科醫(yī)生。當(dāng)苦思暝想外科治療對(duì)患者生命安全是否構(gòu)成威脅時(shí)，讓我們?nèi)ヱ雎?tīng)Trudeau EL(1848-1915)的墓志銘給予我們的啟示：有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。

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A

2095-5227(2014)12-1181-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.12.001

時(shí)間：2014-11-13 17:10

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141113.1710.001.html

2014-11-05

姜?jiǎng)P，男，博士，主任醫(yī)師，副主任。Email: jiangk301 @126.com

黃志強(qiáng)，男，解放軍總醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，中國(guó)工程院院士。Email: huangzq301@126.com