(中國人民解放軍第180醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 泉州 362000)

急性出血壞死性腸炎(AHNE)是消化系統(tǒng)的急腹癥，起病急，多呈爆發(fā)性發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，如治療不當(dāng)或延誤診治，可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)死亡。由于受該病臨床發(fā)病率不高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變及臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足等諸多因素影響，對(duì)該病容易出現(xiàn)誤診。我科近期誤診1例急性出血壞死性腸炎病人。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

病人，女，23歲。因嘔吐、腹痛、腹瀉3 d，加重伴便血1 d入院。病人入院前3 d午餐時(shí)進(jìn)食“鹵豆腐干”后，于17:00時(shí)突發(fā)惡心、頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，并出現(xiàn)臍周疼痛，程度較劇烈，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛時(shí)排黃色稀水樣便，便后腹痛緩解，未排黏液膿血便、鮮血便、淘米水樣便，無下腹墜脹、里急后重感，無畏冷、發(fā)熱等。就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，考慮“急性胃腸炎”，給予左氧氟沙星等藥物治療，嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，但腹痛、腹瀉癥狀無改善，并出現(xiàn)便血，為洗肉水樣便，每次量約50～100 mL，總共便血10余次，遂轉(zhuǎn)至我院急診科，以“腹痛待查，急性細(xì)菌性痢疾？”收入院。既往無特殊病史。入科后查體：體溫37.9 ℃，脈搏88 min-1，血壓11.97/8.25 kPa，急性病容，心肺聽診無異常。腹平坦，未見胃腸型及胃腸蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹壓痛，以臍周明顯，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。直腸指檢：指套退出紅染。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 15.14×109/L，粒細(xì)胞0.86，血紅蛋白濃度118 g/L；大便常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 18～20/HP，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4～5/HP，大便潛血實(shí)驗(yàn)(+)；肝功能：總蛋白 46 g/L，清蛋白 23 g/L；心功能、腎功能、電解質(zhì)正常；尿常規(guī)：尿酮體(+)；糞便霍亂弧菌陰性。腹部彩超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。腹部立位X線平片提示腸脹氣。入科后予以抗感染、解痙止痛、止瀉、補(bǔ)液支持等治療。病人仍反復(fù)劇烈腹痛、排血水樣便，并出現(xiàn)腹膜炎體征，進(jìn)一步腹部CT檢查：腸梗阻，待排腸套疊。遂轉(zhuǎn)入外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)后診斷為“急性出血壞死性腸炎”，術(shù)后繼續(xù)給予抗感染及其他支持治療，經(jīng)治療便血消失，腹痛、腹瀉好轉(zhuǎn)。術(shù)后1周腹痛、腹瀉再次加重，并出現(xiàn)感染中毒性休克，查血常規(guī)：WBC 59.08×109/L，GR 92.4%；大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)肺炎克雷伯菌肺炎亞菌、白假絲酵母菌陽性。根據(jù)藥敏結(jié)果給予比阿培南、氟康唑加強(qiáng)抗感染及抗休克等治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)并出院。

討論急性出血壞死性腸炎是一種主要發(fā)生于小腸，以小腸廣泛性出血、壞死為特征的急性炎性病變，又稱急性節(jié)段性腸炎或節(jié)段性出血性腸炎。國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，引起急性出血壞死性腸炎致病因素中主要與C型產(chǎn)氣莢膜桿菌有關(guān)，但大便培養(yǎng)見大腸埃希菌、克雷伯桿菌、梭狀芽孢桿菌，對(duì)診斷亦有幫助。該病全年均可發(fā)病，好發(fā)于夏秋季節(jié)，以學(xué)齡兒童和青少年多見，男性多于女性，農(nóng)村多于城市。因該病發(fā)病率不高，且早期癥狀不典型，其主要癥狀腹痛部位不固定、性質(zhì)不一，伴隨癥狀各異，容易與其他急腹癥相混淆。臨床上需與食物中毒、上消化道穿孔、痢疾、急性闌尾炎、腸梗阻、腸套疊、急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞等相鑒別。該病發(fā)病前常有不潔飲食史，如進(jìn)食變質(zhì)肉類等。主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛、腹瀉、便血及全身中毒癥狀，亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便、發(fā)熱等癥狀。根據(jù)病人不同的病變程度與病情的發(fā)展速度，臨床上可歸納為血便型、中毒型、腹膜炎型、腸梗阻型4種類型。本例急診誤診為急性細(xì)菌性痢疾，入院后未能及時(shí)把握病情，作出正確診斷，誤診為腸套疊，最終經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為急性出血壞死性腸炎。其原因：①對(duì)急性出血壞死性腸炎缺乏認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)考慮該??；②該病臨床表現(xiàn)各異，早期癥狀不典型，病變過程變幻莫測(cè)，容易先入為主，誤診為其他疾病。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑病例應(yīng)充分了解病史、仔細(xì)查體，結(jié)合相關(guān)輔助檢查，綜合判斷，以盡快做出正確診斷，降低對(duì)AHNE的誤診率。