王高卿，劉紅巾

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學中心，北京 100142

飛行人員慢性主觀性頭暈臨床診治研究進展

王高卿，劉紅巾

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學中心，北京 100142

慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness，CSD)指一種慢性非旋轉性頭暈或主觀不平衡感，同時患者對運動刺激高度敏感，對復雜視覺刺激或精細視覺任務耐受差，不伴有前庭功能疾病。CSD的概念由Staab和Ruckenstein在2004 -2005年首次提出，反應了精神因素與神經科-耳科疾病之間的緊密聯(lián)系，并且他們力圖確定病因、診斷標準和治療方法。因飛行人員工作壓力大，易產生焦慮癥狀，可表現(xiàn)為慢性頭暈，從而引起飛行信心不足，進而影響飛行。本文就CSD的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療及其新概念和新方法進行全面闡述。

慢性主觀性頭暈；飛行人員；精神衛(wèi)生

長期以來，臨床醫(yī)生把有模糊的非特異性頭暈癥狀(頭部不清晰感、頭昏沉感、頭重腳輕、漂浮感等)但沒有明確神經、前庭功能障礙的慢性頭暈稱之為精神性頭暈，這是長期以來困擾臨床診斷和治療的一類發(fā)病率較高的疾病。醫(yī)學界較早就認識到精神心理因素可能對某些頭暈癥狀起了關鍵作用，例如頭暈與焦慮之間的關系。這種關系是雙向性的，驚恐癥患者具有較高的前庭功能障礙發(fā)病率，而前庭功能障礙患者也有較高的驚恐癥發(fā)病率，從而出現(xiàn)心身性和身心性疾病[1]。20世紀70-90年代，美國和歐洲的研究者報道了一系列慢性頭暈患者的臨床癥狀，如恐懼性位置性眩暈、視覺性眩暈[2]。這些術語均描述了一組主觀性、波動性的對空間位置感知刺激(橋、樓梯、街道、商店和社交場合)的高反應，或者對復雜視覺刺激(例如閱讀、滾動電腦圖像)的不耐受。鑒于這些研究，2004 - 2005年Staab和Ruckenstein等[3-4]提出了慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness，CSD)的概念。因飛行職業(yè)責任大、難度大、風險大，飛行人員承受較大心理壓力，有時會目睹飛行事故，若不能及時進行心理疏導，可引起精神性疾患，易產生焦慮，可表現(xiàn)為慢性頭暈等軀體癥狀[5]?，F(xiàn)國內外資料尚未報道與飛行人員有關的CSD，但飛行人員慢性頭暈的患者中，不乏CSD的存在，臨床航空醫(yī)生應提高對此病的認識，以免誤診誤治。

1 CSD的概念

眩暈的身心交互性反應是21世紀的新模式，CSD則是建立在這種交互性反應模式基礎上的新概念。Staab和Ruckenstein將CSD描述為慢性非旋轉性頭暈或主觀不穩(wěn)感，伴有對運動刺激的高度敏感，對復雜視覺刺激或精細視覺任務的耐受性差，不伴有活動性前庭功能障礙。CS這類疾病本質上是前庭功能障礙和精神性疾患間的交互反應而導致的一種病態(tài)性代償： 1)病人在日常生活中可籍CSD的存在來回避登高或一些導致前庭功能失衡的活動，從而避免可能帶來的不適影響； 2)籍由CSD的存在，病人以回避運動的方式提前預防運動刺激所造成的不穩(wěn)定感和高度敏感性反應[2]。CSD可原發(fā)于精神性因素，也可由器質性疾病演化而成，軀體因素和精神因素的交互作用最終決定臨床病程轉歸。無論是原發(fā)于精神性因素還是器質性疾病演化而成，都以主觀性頭暈癥狀為主，因此定義為慢性主觀性頭暈。

2 CSD的病因和發(fā)病機制

CSD分為3類：原發(fā)性心因性或精神性CSD，占所有CSD病人的1/3。剩下的2/3基本是由短暫性軀體性疾病所誘發(fā)的急性眩暈或頭暈，隨著軀體性疾病的好轉卻沒有及時形成完全性代償，持續(xù)性的非眩暈性癥狀逐漸以CSD的形式出現(xiàn)。有以下兩種表現(xiàn)形式； 神經耳源性CSD，這類CSD可見于無精神性疾病病史，但早期有過器質性眩暈的病人，焦慮和抑郁疾患是繼發(fā)性的； 交互性CSD產生于以前有焦慮疾患或焦慮傾向的病人[6-7]。這些先前存在的焦慮疾患由于軀體性疾病而加劇，器質性疾病好轉后焦慮疾患仍舊處于高峰狀態(tài)。到目前為止，焦慮是引起心因性CSD最常見的因素，包括廣泛焦慮癥、驚恐發(fā)作。當然，也有一小部分患者，與抑郁、壓力、疑病等精神因素有關。慢性頭暈潛在病理生理過程與人類自身的威脅反應系統(tǒng)和焦慮氣質有關。頭暈的經歷激活了人體內在的威脅反應(即戰(zhàn)斗/逃跑)系統(tǒng)，增加了患者對運動刺激的感知度，在有易感氣質的個體可導致CSD和焦慮。當內在威脅反應被調節(jié)到無害的軀體感受時(例如短暫的不穩(wěn)定感)會發(fā)生驚恐障礙，患者過度擔憂災難性后果，還有可能產生應驗式焦慮、恐懼躲避和反復驚恐發(fā)作。因此，威脅系統(tǒng)/調制假說同時適用于耳源性和心因性CSD。對于耳源性CSD，未調節(jié)的刺激是前庭事件，對于心因性CSD則是良性的軀體感覺。在兩種情況下，調節(jié)的刺激均為運動所誘發(fā)。強化視覺或本體感覺刺激，而不是前庭刺激，可使這些患者出現(xiàn)視覺和表面依賴[3]。

3 CSD的臨床表現(xiàn)

CSD可發(fā)生于既往有耳科疾病(前庭神經元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈)、神經系統(tǒng)疾病(偏頭痛、腦外傷后綜合征(post traumatic brain injury syndrome，PTBIS))或心理疾病(焦慮、抑郁等)[6,8-9]。主要有下列癥狀：1)主觀性頭暈或不穩(wěn)： 持續(xù)(＞3個月)感到非旋轉性頭暈，可能包括下述1種或1種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺“頭內部”旋轉，而對周圍可見物體的運動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境分離；2)對運動高度敏感：持續(xù)(＞3個月)對自身運動高度敏感(沒有方向特異性)和對環(huán)境中物體移動高度敏感；3)視覺性眩暈：在有復雜視覺刺激的環(huán)境中(例如雜貨店或購物中心)或完成精細的視覺任務時(例如操作電腦)癥狀加重[6]。

CSD還可以與其他疾病共同存在，如偏頭痛、PTBIS、自主神經功能紊亂[10]。偏頭痛患者患有前庭疾患和焦慮癥，CSD的發(fā)病率增高。研究發(fā)現(xiàn)，近20%的CSD患者存在活動性的偏頭痛。對于這些存在重疊癥狀的患者，治療必須包括所有的促發(fā)因素，如偏頭痛、焦慮、前庭功能疾病的治療。PTBIS的患者存在諸多不適主訴，如慢性頭暈、抑郁、易怒、頭痛、失眠、記憶力和注意力減退等。自主神經功能紊亂患病率低，但是CSD的一個重要亞組。

應優(yōu)先評價患者有無耳科或神經系統(tǒng)疾病，隨后檢查有無焦慮。CSD的診斷標準包括以下幾個方面：1)軀體癥狀：見臨床表現(xiàn)部分； 2)病史和體格檢查：無活動性的耳科及神經系統(tǒng)疾病、無明確導致頭暈的治療包括藥物。既往史包括曾有導致真性眩暈發(fā)作或共濟失調的疾病，上述疾病治愈后仍有眩暈或共濟失調發(fā)作； 3)神經影像學檢查：腦神經影像學檢查正常； 4)平衡功能檢查：正常或輕度異常[7]。

4 CSD的診斷新進展

因為CSD涉及精神性因素，早期診斷尤為重要。如果病人是由以前的器質性前庭疾患演變而來的，大多數(shù)與治療不及時、不徹底、沒有及時形成完全性前庭中樞代償機制有關[11]。常見原因如下：1)由于疾病的原因，前庭中樞或前庭外周系統(tǒng)處于反復變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，很難發(fā)展出完全的代償機制；2)病人的自發(fā)性防衛(wèi)機制產生的回避性行為，為了避免運動帶來不良感覺刺激，逐漸產生了一些不良的適應性行為和生活方式，長期禁錮于一種病態(tài)功能狀態(tài)，使代償機制于半途停頓，不能最終完全形成；3)病人產生了其他或繼發(fā)性病變，干擾了前庭代償機制的形成；4)繼發(fā)于長期使用抗眩暈藥物。這些藥物大多是鎮(zhèn)靜劑，而且大多數(shù)是前庭抑制劑，從而導致前庭代償機制不能及時有效形成[2]。

早期診斷可應用眩暈問卷-眩暈床邊檢查法-前庭自動旋轉測試(vestibular autorotation test，VAT)篩查三步簡單流程構成系統(tǒng)。

篩查系統(tǒng)病史問卷中提供了以下3個方面的問題以幫助精神性問題的識別：1)病人是否有活動性的耳科病情？2)耳科病情是否可以解釋病人所有的癥狀？3)病人是否有提示精神性合并癥的癥狀？病史問卷含有快速量化的眩暈殘障程度評定量表(dizziness handicap inventory，DHI)測定。DHI-E指數(shù)，DHI-F指數(shù)中某些問題與焦慮相關，如果病人的E和F指數(shù)較高，應當進一步使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)，評估其精神病性疾病合并癥的可能性。HADS的焦慮指數(shù)≥8，或者抑郁指數(shù)≥8，或者兩指數(shù)之和≥12，提示臨床顯著的精神性癥狀?？梢越o予相應的治療和康復，或者請精神科會診，或者進行心理咨詢應當引起醫(yī)生的注意去進一步評估其精神病性疾病合并癥。床邊查體：大多數(shù)病人查體沒有陽性發(fā)現(xiàn)，這些病人的一個重要特征是在靜止狀態(tài)和靜止環(huán)境下(器質性病變可以減輕的條件下)癥狀反而加劇。VAT篩查：可通過記錄患者頭和眼的相應運動，客觀地檢測其前庭病變，區(qū)分中樞和外周病變性質。

5 CSD的治療

5.1 認知-行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)及生物反饋-行為治療技術(biofeedback-CBT) CBT是一種心理行為干預治療，包括心理教育、行為試驗、暴露刺激環(huán)境、注意力重新聚焦。對于CSD的病人，心理教育是治療成功的第一步[6]。很多CSD的病人認為，他們患的是軀體疾病，并非心理疾病。因此臨床醫(yī)生應該對患者解釋清楚心理疾病為什么和怎樣引起的軀體癥狀。研究表明，CBT可以有效改善CSD患者的頭暈、功能損害癥狀。近年來，心身疾病和精神疾病領域出現(xiàn)了生物反饋技術與認知行為治療相結合的趨勢。生物反饋理論源自學習理論，通過“學習”獲得行為并維持行為，達到獲得一些積極或者避免一些消極的結果。生物反饋具有雙向性，可根據身體情況和需要，來提高或者降低緊張度。人們需要適當?shù)膲毫肀３忠欢ǔ潭鹊木o張，才能有一定的效率和需要。太低不行，但是過度尤其長時間過度，就會走向反面[12]。生物信號反饋技術強調，通過“學習”和體驗，認識和學會控制那些過去不能通過主觀意識/意志來控制的心理/生理變化。根據生物信號反饋儀這面鏡子提供的信息，決定下一步的干預措施。通過學習和調節(jié)，再作用于信息源，以達到最好的釋放壓力，調節(jié)情緒的目的。生物信號反饋技術成功地應用于解決壓力、緊張，應激反應等心理和社會問題引發(fā)的心身疾患，以及一些精神疾病，如焦慮癥。但還沒有應用于精神源性眩暈治療的報告。

5.2 藥物治療 對于焦慮的患者，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)是首選藥。一些研究表明，這類藥物可以有效地治療CSD[13]。約50%的患者臨床癥狀完全緩解，70%的患者顯著改善。這些被研究的藥物包括鹽酸合曲林、鹽酸氟西汀、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明等。值得注意的是，當開始應用SSRIs時，一些患者焦慮癥狀可能加重，從而導致治療提前終止。臨床醫(yī)生應當告知患者，這些癥狀加重只是暫時性的。在最初的治療中，醫(yī)生應小劑量使用，并在隨后的幾周內緩慢增加劑量。在治療的最初幾周內，聯(lián)合苯二氮卓類藥物可能對治療有益。對于合并偏頭痛的CSD病人，治療應兼顧偏頭痛和CSD，如5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑或三環(huán)類抗抑郁藥。國外飛行人員心理疾病如焦慮、抑郁亦非少見，治療選用SSRIs，這類藥物比較安全而有效[14]。對加拿大空軍飛行員和澳大利亞民航飛行員心理疾病應用此類藥物的研究表明，未發(fā)現(xiàn)其影響運動及飛行安全的不良反應，適合飛行人員應用[15-16]。

5.3 自體訓練(autogenic training，AT) AT是由德國精神病專家Schultz創(chuàng)建的[17]。AT是以催眠狀態(tài)為基礎，具有自我暗示作用的治療方法，包括6種精神性練習，以減輕緊張、壓力[18]。AT影響了人體自主神經，能夠減輕因應激誘導的心理疾患?；颊邞肁T可學會去控制他們的癥狀，包括焦慮。治療CSD的一線藥物為SSRIs，可是并不是所有患者的癥狀都可以通過SSRIs得到控制。AT可減輕病人的焦慮，因而有助于全面而有效地治療。

5.4 前庭康復治療 一般不主張使用鎮(zhèn)靜類前庭抑制劑，即使不得已也要盡可能在48 h內停止使用并及早開始前庭康復[11]。越早開始前庭康復，效果越好。前庭康復訓練(vestibular rehabilitation therapy，VRT)是由專業(yè)人員制訂的一系列反復進行的頭、頸、軀體的運動模式訓練，通過該運動訓練加快前庭代償?shù)漠a生，在緩解患者癥狀的同時幫助大腦重建良好的平衡狀態(tài)。即使已經患CSD，如果能堅持VRT，仍舊能逐漸形成較完全的代償[19]。有研究表明，即使沒有藥物或心理療法的干預，VRT對患者的情緒也起到了積極的作用[20]。

6 結語

頭暈與精神因素相關，大多數(shù)患者主要是與焦慮相關，精神因素導致了頭暈癥狀或使頭暈癥狀持續(xù)存在。美國、加拿大、俄羅斯等國家對軍事飛行人員的疾病譜分析顯示，有相當一部分飛行人員因精神類疾病住院或最終停飛[21]。挪威和葡萄牙對民航飛行人員的停飛疾病譜調查顯示，精神類疾病均排在前4位，且近年有上升的趨勢[22]。飛行人員中，精神類疾患可表現(xiàn)為非特異性頭暈，當頭暈超過3個月時，應考慮到CSD的可能性。因飛行人員的CSD尚未見報道，應引起航空醫(yī)生的足夠重視。

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Advances in diagnosis and treatment of chronic subjective dizziness in pilots

WANG Gao-qing, LIU Hong-jin
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China
Corresponding author: LIU Hong-jin． Email: liuhongjin163@163．com

Chronic subjective dizziness (CSD) refers to a chronic non-rotational dizziness or a subjective imbalance accompanied by hypersensitivity to motion stimuli and poor tolerance for complex visual stimuli or precision visual tasks，occurring in the absence of active vestibular def cits． The concept of CSD, frst introduced by Staab and Ruckenstein in 2004-2005, describes the relationship between psychological factors and other neuro-otologic disorders． They endeavore to provide its etiologies, diagnostic criteria and treatment strategy． Pilots are prone to anxiety symptoms manifested as chronic dizziness due to work pressure, which can cause lack of f ight confdence then affecting them in f ight． Follow ing is a review of the etiology, pathogenesis, clinical manifestation, diagnosis and treatments of CSD．

chronic subjective dizziness; aircrew; mental health

R 741.041

A

2095-5227(2014)08-0810-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.08.009

2014-01-24 09:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140124.0954.001.html

2013-10-22

2011年全軍后勤科研計劃課題(CWS11J193)

王高卿，女，在讀碩士。Email: 854658527@qq.com

劉紅巾，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師。Email: liu hongjin163@163.com