★ 姚慧蓉 李新平

(1.景德鎮(zhèn)市皮膚病醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000；2.景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院 江西 景德鎮(zhèn) 333000)

小兒蕁麻疹是常見的過敏性皮膚病，我們以《中醫(yī)證候學》[1]的部分內容為模板的，對小兒蕁麻疹的病機形態(tài)進行分析、歸納，設計了8個小兒蕁麻疹證候系統(tǒng)，并成功申請為2011年江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題《小兒蕁麻疹中醫(yī)臨床證候模型研究》。3年來，通過對61例小兒蕁麻疹的臨床驗證和研究，獲得了一些心得體會，茲介紹如下。

1 診斷依據

根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]有關“癮疹”的診斷依據：(1)突然發(fā)作，皮損為大小不等，形狀不一的水腫性斑塊，境界清楚；(2)皮疹時起時落，劇烈瘙癢，發(fā)無定處，退后不留痕跡；(3)部分病例可有腹痛腹瀉，或有發(fā)熱、關節(jié)痛等癥。嚴重者可有呼吸困難，甚至引起窒息；(4)皮膚劃痕試驗陽性；(5)皮疹經過3個月以上不愈或反復間斷發(fā)作者為慢性癮疹。

61例小兒蕁麻疹患兒年齡在2～6歲之間，男性21例，女性40例，其中符合慢性蕁麻疹診斷的14例。

2 證候模型及病機分解

《中醫(yī)證候學》[1]作者李洪成先生是我市中醫(yī)界的耆老，他的“(病因+病位)證+(病變層次+病機)候”的模式是作為分析和診斷疾病證候的立體動態(tài)模型。這里的病位指臟腑系統(tǒng)，比如，“肺胃風熱證”是傳統(tǒng)診斷疾病的名詞，只能表述是什么病因在哪個臟腑發(fā)生了病變；而“氣血郁蒸”作為傳統(tǒng)分析病機的名詞卻能顯現疾病的病機狀態(tài)，李先生命其名曰“候”。兩者合參，“肺胃風熱證·氣血郁蒸候”就能明了疾病因于何，病發(fā)何處，病狀怎樣。我們就是按照這種方法來分析、設計小兒蕁麻疹的證候模型的(為尊重傳統(tǒng)習慣，我們下面的表述仍把“證候”兩字合起來用)。

《中醫(yī)證候學》的證候分析側重在病機分析，而病機分析的方法是把一個整體病機條分縷析地按“主、副、賓”的次序分解成多個單位病機(《中醫(yī)證候學》稱證象)，我們的分析研究正是基于這種方法。

2.1 肺胃風熱·氣血郁蒸證候[1]因由肺胃風熱郁蒸，風郁于肌表，熱蘊于血中；或因外郁未解，內熱不得外達，蘊于血絡；或血分原有溫熱伏邪，由氣分熱邪蒸動而發(fā)。而表現為“腠理不宣”的證象(發(fā)熱惡寒，癮疹身癢，疹欲達不達，脈浮數)和“血熱蘊蒸”證象(赤腫，癮疹紅赤，遍體紅紫躁熱，始而晝熱繼而暮熱，指紋紅赤，或達氣關，lgE++)，可伴隨有“清空不宣”證象(頭痛，頭目如蒙，面目輕度浮腫)、“津氣蘊蒸”證象(發(fā)熱自汗，煩躁不安，胸脘滿悶，溲赤便閉)。

2.2 肝肺風熱·氣血郁蒸證候[1]由于肝肺風熱郁蒸，風熱郁遏于外，熱邪蘊蒸于肺氣肝血之內不得外達，郁于肌腠血絡之中，而呈現“腠理不宣”(風疹作癢異常，面肢周身透發(fā)，皮膚干燥無汗，指紋透風關，皮膚劃痕征陽性)和“血熱蘊蒸”(紅疹上身為甚，瘙癢按之微熱，舌尖紅，脈細數，指紋紅)的證象，伴隨“清空不宣”(鼻塞噴嚏，頭昏痛)、“津液消灼”(口干燥，大便秘)。

2.3 肝胃風火·氣血郁熾證候[1]風火內蘊肝胃，或失于宣解，或誤進補澀，致使伏火由氣入血，而成風郁于外，火熾于氣血，不能透達。表現為“腠理不宣”(風疹，此起彼伏，瘙癢不已)和“血熱蘊熾”(鼻衄，紅色斑疹胸腹部尤甚劇癢，晝伏夜現，以冷水敷貼稍感舒適，或伴口唇周圍及眼瞼生瘡，紅腫彌漫)的證象，伴見“津氣蘊熾”(目赤，口氣臭穢，煩熱口渴，小便黃，大便燥結，舌質紅少津，或舌紅暗，脈細數，指紋暗紅)等證象。

2.4 肝脾風濕·營血郁蒸證候[1]為肝脾風濕不解，內陷營血，郁久化熱內蒸；表郁不解，內熱不得宣達，濕熱蘊蒸于營血，久戀難解。導致“腠理不宣”(全身皮膚奇癢，搔后皮膚發(fā)紅，皮膚劃痕征陽性)和“血熱蘊蒸”(遍體發(fā)瘰發(fā)斑)、“營熱蘊蒸”(遍身紅色癢疹，舌正無苔，脈緩，指紋暗淡)的證象。

2.5 肝肺燥熱·血液蘊蒸證候[1]系肝肺燥熱蘊蒸：燥熱內蘊血分，消灼津液，擾動血絡，欲達不能速達，正如葉天士所云：“耗血動血。”表現為“血熱蘊蒸”(全身起風團樣皮疹，身癢，且有焮熱如蟻咬狀感，脈數或弦數，指紋紅赤或達氣關)、“津液消灼”(心煩口渴，無汗尿黃，大便如羊糞，舌紅光剝無苔)和“絡血妄行”(鼻衄)的證象。

2.6 心肝風熱·營血失宣證候[1]系外感風熱深入血絡，外則郁遏陽氣，內則郁滯心肝營血，致陽氣血絡不得宣行，而表現為“陽氣不行”(身熱自汗，頭痛惡風，風團反復發(fā)作，纏綿日久)、“絡脈不宣”(全身皮膚瘙癢，風疹)和“血滯不行”(風團見于腰圍、表帶等受壓部位，疹塊紫暗。舌黯紅或紫、或有瘀斑，脈細澀，指紋暗或青紫)的證象。

2.7 肺衛(wèi)陽虛·衛(wèi)陽不振證候[1]多因疏散太過，汗出傷陽，或宣發(fā)，或寒瀉，致肺陽受傷，衛(wèi)陽之氣衰弱，腠理空虛，經脈失榮，而成“陽氣不振”(畏寒脛冷，接觸冷水，常發(fā)皮疹，舌體胖嫩，脈遲脈虛浮，指紋細而淡紅)和“腠理不實”(疹塊淡白，遍布全身，搔后微有血痕，風團發(fā)作覺凜凜惡寒，微微自汗，皮膚劃痕征陽性)的證象。伴隨“經脈不榮”(身困酸楚，腰髖弛痛)。

2.8 肺脾風寒·營衛(wèi)虛郁證候[1]素稟脾肺氣虛，不能充養(yǎng)營衛(wèi)，或累經發(fā)汗以虛其表，外邪襲犯肺脾，郁于衛(wèi)分，無力驅散，舊邪未去，新邪復加，而成表虛邪實夾雜之證?！半砝聿恍睘閷?遍身疹瘰瘙癢不已，胸前、腹部及四肢尤甚，時發(fā)時止，初起如粟，撫之礙手，繼則奇癢不止，搔抓后成片狀)，“陽氣不振”(惡風寒而喜溫暖，肢冷多汗，舌質淡，脈浮緩)和“營虛失榮”(遍體酸楚，周身肌肉疼痛，舌潤無苔)為虛。

通過對61例小兒蕁麻疹辨證分型，共得到肺胃風熱·氣血郁蒸證候病例11例，肝肺風熱·氣血郁蒸證候9例，肝胃風火·氣血郁熾證候8例，肝脾風濕·營血郁蒸證候8例，肝肺燥熱·血液蘊蒸證候5例，心肝風熱·營血失宣證候7例，肺衛(wèi)陽虛·衛(wèi)陽不振證候8例，肺脾風寒·營衛(wèi)虛郁證候5例。其中，前6個實證類證候有慢性蕁麻疹7例，肺衛(wèi)陽虛·衛(wèi)陽不振證候有3例，虛實夾雜的肺脾風寒·營衛(wèi)虛郁證候有4例。

3 辨證用藥

3.1 肺胃風熱·氣血郁蒸證候 疏風透疹湯證：何拯華方。疏風清熱，解表透疹：薄荷、牛蒡子、銀花、連翹、大青葉、蟬蛻、僵蠶、荷葉、茅根、青箬葉。

3.2 肝肺風熱·氣血郁蒸證候 荊防方證：趙炳南方。疏風解表，清熱止癢：荊芥穗、防風、僵蠶、浮萍、生甘草、銀花、牛蒡子、丹皮、生地、黃芩、薄荷、蟬蛻。

3.3 肝胃風火·氣血郁熾證候 涼血清榮搜風方證：張元奎方。涼血清營，透熱止癢：制首烏、苦參、葎草、烏梢蛇、僵蠶、白蒺藜、生大黃、防風、生甘草、荊芥穗。

3.4 肝脾風濕·營血郁蒸證候 風疹湯方證：龔志賢方。涼血解毒，祛風勝濕：丹參、土茯苓、當歸、生地、玄參、赤芍、茵陳、防風、荊芥、麻黃、澤瀉、連翹、益母草。

3.5 肝肺燥熱·血液蘊蒸證候 益胃增液加減方證：何志雄方。清熱潤燥，涼血止癢：黨參、忍冬藤、生地、北沙參、土茯苓、玉竹、麥冬、玄參、白蒺藜。

3.6 心肝風熱·營血失宣證候 通經逐瘀湯證：王清任《醫(yī)林改錯》加減方?；钛?，佐以祛風：地龍干、赤芍、柴胡、防風、桃仁、紅花、蟬蛻、皂角刺、穿山甲、丹參。如兼風熱者，加金銀花、連翹；兼風寒者，加桂枝、麻黃。

3.7 肺衛(wèi)陽虛·衛(wèi)陽不振證候 芪附湯證：陳贊恒方。益氣壯陽，祛風滲濕：黃芪、制附片、白術、薏苡仁、土茯苓、甘草。

3.8 肺脾風寒·營衛(wèi)虛郁證候 疏風散寒調和營衛(wèi)方證：徐劍泉方。疏風散寒，調和營衛(wèi)：桂枝、白芍、花椒、防風、細辛、附片、蠶砂、蟬蛻、薄荷、生姜、大棗。

4 療效評定

根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]有關“癮疹”的療效評定。治愈：風團消退，臨床體征消失，不再發(fā)作者；好轉：風團消退30%或消退后復發(fā)間隔時間延長，瘙癢等癥狀減輕者；未愈：風團及瘙癢無明顯改善者，或消退不足30%。61例小兒蕁麻疹治愈48例，好轉11例，未愈2例，總有效率96.7%。其中，慢性蕁麻疹治愈9例，好轉5例，未愈1例。前6個實證類證候好轉7例，未愈1例；肺衛(wèi)陽虛·衛(wèi)陽不振證候好轉1例，未愈1例(系慢性蕁麻疹)；虛實夾雜的肺脾風寒·營衛(wèi)虛郁證候好轉3例，治愈僅2例。

5 分析與體會

蕁麻疹致病原因很多，且臨床發(fā)病、變化更顯紛繁復雜，確實難以掌握。小兒純陽之體，稚陽未充，稚陰未長，臟腑嬌嫩，易患各種急慢性蕁麻疹。歷史上尚無針對小兒蕁麻疹的系統(tǒng)論述和專門療法，更無規(guī)范化的證候標準。盡管如此，如小兒蕁麻疹由藥物、冷、熱日曬、精神緊張等誘發(fā)，及全身性疾病伴發(fā)的蕁麻疹遠比成人少等因素，小兒蕁麻疹的治療與成人相比還是相對容易些，有利于我們早出成績。因此，科學合理地認識中醫(yī)對本病的思辨過程，整合本病的證候模型是充分必要的。

歷來醫(yī)家辨證、治療的方法精彩紛呈，給我們的學習和研究提供了豐富的素材。我們先后收集了130多種有關蕁麻疹的論文、專著等文獻，他們的見解各有特長，對我們全面、系統(tǒng)地進行小兒蕁麻疹的證候模型研究，有著許多啟發(fā)和指導作用。

如代淑芳、劉愛民2009年就近10年來有關慢性蕁麻疹中醫(yī)病因證型研究的文獻綜述[3]表明，現代醫(yī)家對慢性蕁麻疹的辨證方法就有：(1)病因辨證(風淫證，風熱相搏證，風寒表虛證，風濕熱蘊膚證，寒濕中阻證)；(2)氣血辨證(氣虛衛(wèi)外不固，氣血瘀滯證，氣血兩虛證)；(3)臟腑辨證(肺脾氣虛，營衛(wèi)不和；肝腎不足，虛風內動；胃腸濕熱壅盛，熏蒸肌膚；脾腎不足，衛(wèi)陽虛弱)；(4)六經辨證等四大類。

又如張曉杰[4]對急性蕁麻疹的辨證：風熱相搏證、風寒外束證、腸胃濕熱證；慢性蕁麻疹辨證：氣虛衛(wèi)外不固證、血虛肌膚失養(yǎng)證、血瘀經絡阻滯證、寒濕中阻證、陽虛失煦證。

我們的研究特點是把證候在病機層面進行分解研究(即證象的提取)，符合中醫(yī)“謹守病機，治病必求其本”的原則，這使得我們對小兒蕁麻疹的臨床治療有較高有效率的前提。肺胃風熱·氣血郁蒸證候、肝肺風熱·氣血郁蒸證候、肝胃風火·氣血郁熾證候、肝脾風濕·營血郁蒸證候、肝肺燥熱·血液蘊蒸證候這5個實證證候中，“血熱蘊蒸”證象是它們的共同點，雖然病因不同、病位各異，本質的癥結是一樣的。尤其是肺胃風熱、肝肺風熱所導致的氣血郁蒸證候因為病機結構相同，兩者的治療原則基本相同，都是疏風清熱，解表止癢。前四個證候都以“腠理不宣”的病機單元為主體，也就是都有表證的存在，治療原則上都以宣發(fā)清透、驅除病邪為用藥方向。這都是治本的原則體現。

至于針對心肝風熱·營血失宣證候的“陽氣不行”、“絡脈不宣”和“血滯不行”，而用活血化瘀，佐以祛風的治則。針對肺衛(wèi)陽虛·衛(wèi)陽不振證候的“陽氣不振”、“腠理不實”、“經脈不榮”采取益氣壯陽，祛風滲濕的治則。都是以針對病機為主的治療法則，這樣條分縷析，對醫(yī)者來說心如明鏡，學習者也條理清晰，易于掌握。不可不謂之進步！

從病機分析可以看到肺脾風寒·營衛(wèi)虛郁證候，由于存在“腠理不宣”和“陽氣不振”、“營虛失榮”等虛實證象，是虛實夾雜的證候，在治療上往往會顧此失彼，是導致療效不佳的原因之一，值得我們進一步研究。

6 結語

小兒蕁麻疹的證候診斷、治療的規(guī)范化是迫切需要的。規(guī)范化就要求全面、科學地認知小兒蕁麻疹的病因、病機、發(fā)病部位、病變機制，傳統(tǒng)的證候模式雖然都具備理法方藥完整體系，但總讓人覺得語焉不詳，也就是不能全面地展示證候的完整性。李洪成先生“(病因+病位)證+(病變層次+病機)候”的證候研究模式，從局部與整體看，發(fā)病部位與病變層次(指氣血陰陽)，在廣泛聯系上，病層是整體；在局部定位上，病位(臟腑)是整體，而病層只作為這一病位的某一層次，是局部的。相對而言，如心肝風熱證的診斷是靜的，是標志性的，僅僅只能表明臟腑出現的某種病變；營血失宣候的確認是動的觀察，是對病變機制的研究，指臟腑的營血層次上出現了抑郁失宣的病變狀態(tài)。這樣便在證候診斷時不致于使之籠統(tǒng)含混，又能在表述上系統(tǒng)準確，能表述證候的各個層面和變化轉歸，適用于臨床，更利于臨床統(tǒng)攝辨證思維。

盡管臨床研究中，61例小兒蕁麻疹病例的處方用藥不能與我們預設的方劑一一對應，但我們的證候模型研究中遵循了中醫(yī)“謹守病機”辨證論治的原則，客觀地分析其病機結構，求同存異，確實完成了中醫(yī)“理法方藥”相對應的過程。我們的這項研究不僅對小兒蕁麻疹方面的辨證論治有指導意義，而且對類似領域的科研開發(fā)都有啟發(fā)作用。

[1]李洪成，李新平，李新曄.中醫(yī)證候學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008：3-4，123-124,150-152,909-910,465-466,835-836,155-156,2200,66-68.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：265.

[3]代淑芳，劉愛民．慢性蕁麻疹中醫(yī)病因證型研究進展[J].中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2009，8(3)：197-198.

[4]張曉杰.蕁麻疹方藥證治規(guī)律研究[D].山東中醫(yī)藥大學，2003：79-83.