高華萍， 俞振偉， 馬 珂， 韓 鋼

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院， 浙江 杭州 310016）

天舒膠囊治療偏頭痛療效的系統(tǒng)評價

高華萍， 俞振偉， 馬 珂*， 韓 鋼

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院， 浙江 杭州 310016）

目的 通過文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)評價天舒膠囊治療偏頭痛的臨床療效。 方法 計算機(jī)檢索 Pubmed、 Cochrane圖書館、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)出版總庫 (CNKI)、 維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫 (VIP)、 萬方數(shù)據(jù)庫、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBM)等。 2 名評價員 獨(dú) 立評價納 入 研究的質(zhì) 量 并提取資 料, 使用 RevMan 5.0 軟件進(jìn)行 統(tǒng) 計分析 。 結(jié)果 共 納 入 20 個研究,共 1 807 例患 者 。 Meta分 析結(jié)果顯 示, 天舒 膠 囊在偏頭 痛 治 療 有效 率 方 面 優(yōu) 于 對 照 組 ［OR=3.60,95%CI=(2.65, 4.90),P＜0.000 01］, 天舒膠囊 與 對照 組 相 比, 能夠 減 少 頭痛 的 持 續(xù) 時間 ［MD=-13.20,95%CI=(-20.29, -6.11),P＜0.000 01］ 和 發(fā) 作頻率 ［MD=-2.66,95%CI=(-3.32,-2.00),P=0.000 3］, 但 是 在減 輕 頭 痛 程度方面無顯著性差異 ［MD=-0.96,95%CI=(-2.41,0.48),P=0.13］。 結(jié)論 天舒膠囊能使偏頭痛患者受益,但尚待大規(guī)模、高質(zhì)量的研究加以驗證。

天舒膠囊； 偏頭痛； 系統(tǒng)評價； Meta-分析

偏頭痛, 中醫(yī)稱 “偏頭風(fēng)”, 是一種由于血管舒縮功能障礙引起的單側(cè)或雙側(cè)劇烈頭痛,呈反復(fù)發(fā)作性,發(fā)病常有季節(jié)性,有遺傳傾向,以女性較多。 偏頭痛對生活質(zhì)量的影響很大, 超過1/2 的患者的頭痛會影響工作或?qū)W習(xí), 近1/3 的患者可因頭痛而缺工或缺課［1］。 中醫(yī) 認(rèn) 為 大部 分 患 者是 由 肝寒氣滯引起,風(fēng)寒之邪侵犯厥陰肝經(jīng),陰寒之邪氣循經(jīng)上沖于巔頂,經(jīng)脈痕阻不通而致痛。天舒膠囊處方來源于宋代 《圣濟(jì)總錄》 中的大芍丸,由天麻、川芎兩味藥精制而成。方中天麻歸肝經(jīng),乃息風(fēng)平肝之劑,功能熄風(fēng)止痙、平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò),是治肝陽上亢頭痛、眩暈的要藥,其中天麻素被認(rèn)為是其主要有效成分之一。川芎性辛溫,氣香濃,味苦辛,歸肝、膽、心包經(jīng),功能活血行氣、祛風(fēng)止痛,善走清竅頭目,能達(dá)巔頂、通透周身,亦是治頭痛經(jīng)典之品。天麻、川芎兩藥合用共奏活血通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、 祛風(fēng)止痛之功效［2］。 天舒膠囊治療偏頭痛的療效顯著,在臨床上使用廣泛。本研究通過搜集天舒膠囊治療偏頭痛的臨床治療文獻(xiàn),對其療效進(jìn)行系統(tǒng)評價,為天舒膠囊在臨床的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研 究 設(shè) 計 隨 機(jī) 對 照 試 驗 (random controlled trail,RCT), 無 論 是 否 采 用 盲 法, 語 種 為 中文和英文。

1.1.2 研究對象 患者年齡或性別不限, 均符合國際頭痛協(xié)會各年度偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)或其他類似標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 天舒膠囊或天舒膠囊聯(lián)合其他治療方法與其他治療方法比較。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 治療有效率、 頭痛程度評分、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究方法不正確, 例如給藥劑量明顯高于或低于正常范圍而沒有合理原因；②對于重復(fù)發(fā)表的研究,選取方法學(xué)報告更嚴(yán)謹(jǐn)者；③重要資料不全又無法獲取者；④結(jié)局指標(biāo)不明確或結(jié)果表述方式無法進(jìn)行 Meta分析者； ⑤有充分依據(jù)認(rèn)為研究存在造假者。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索 Pubmed、 Cochrane圖書館、 中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)出版總庫 (CNKI)、 維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫 (VIP)、 萬方數(shù)據(jù)庫、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (CBM) 等。 中文檢索詞為 “天舒膠囊”、 “偏頭痛”、 “頭風(fēng)”、 “偏頭風(fēng)”； 英文檢索詞 為 “tianshu” 、 “ tianshu jiaonang” 、 “ tianshu capsule” 、 “ migraine” 、 “ hemicrania” 、 “ cephalagra” 、 “heterocrania”、 “ migrainous headache”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的納入與排除,并對納入的研究進(jìn)行資料提取。如果遇到分歧則由第三位研究者協(xié)助解決。

1.4 質(zhì)量評價 按照 Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具(5.1.0) 對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價。 評價的指標(biāo)包括①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；②分配方案是否隱藏；③實施者與參與者是否雙盲；③結(jié)局評估是否盲法；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報道結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚。針對每一項研究結(jié)果,對上述7 條做出 “低風(fēng)險”、 “高風(fēng)險”或 “不明”的判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進(jìn)行 Meta分析。 二分類變量采用比值比 (OR,odds ratio), 連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD,mean difference) 為療效分析統(tǒng)計量； 各效應(yīng)量均以 95%可 信 區(qū) 間 (CI,confidence interval) 表示。 在合并數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta分析之前首先采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗 (顯著性水平 P=0.1), 若試驗結(jié)果不存在異質(zhì)性 (P＞0.1), 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析； 若試驗結(jié)果存在異質(zhì)性 (P＜0.1), 則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概述和質(zhì)量評價 按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,參照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終入選文獻(xiàn)20 篇, 共 1 807 例患者, 均為中文文獻(xiàn), 如表 1 所示。 在所納入的研究中, 有 1 個研究［21］在隨機(jī)序列產(chǎn)生方法方面為高風(fēng)險, 有 1 個研究［4］在分配隱藏方面為低風(fēng)險, 有 2 個研究［4,8］在雙盲方 面為低風(fēng)險, 有 1 個研 究［11］在雙盲 方 面為高風(fēng)險, 其 余均不明。

表1 納入研究的概述Tab.1 Character of included studies

續(xù)表1

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 天舒膠囊治療偏頭痛的有效率 在納入的研究中, 共有15個研究評價了天舒膠囊治療偏頭痛的有效率。其中,有7個研究比較了天舒膠囊與氟桂利嗪的有效率,異質(zhì)性檢驗無顯著性差異,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析, 結(jié)果顯示兩組有效率存在 顯 著 性 差 異 (OR=3.06,95%CI= ［ 1.84, 5.11］,P＜0.000 1)； 有 8 個研究比較了天舒膠囊聯(lián)合氟桂利嗪與單用氟桂利嗪的有效率,異質(zhì)性檢驗無顯著性差異, 使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析, 結(jié)果顯示兩組有效率存在顯著性差異 (OR= 3.50,95%CI= ［2.15,5.69］,P＜0.000 01)； 另有若干研究比較了天舒膠囊聯(lián)合其他方法與對照組比較的有效率,亦獲得顯著性結(jié)果。

Meta分析結(jié)果顯示, 總有效率比較提示天舒膠囊對偏頭痛療效的改善優(yōu)于對照組 (OR=3.60, 95%CI= ［2.65,4.90］,P＜0.00001), 如 圖 1所示。

對納入研究進(jìn)行漏斗圖分析,結(jié)果顯示圖形分布對稱性較差, 如圖2。 說明納入研究存在發(fā)表偏倚的可能。

2.2.2 其他指標(biāo) 共有 3 個研究［5,13,20］考察了天舒膠囊與對照組比較的頭痛程度評分,結(jié)果顯示天舒膠囊在改善頭痛程度方面與對照組無顯著性差異； 共有 4 個 研 究［4,8,12,21］考 察 了 天 舒 膠 囊 與 對 照組比較的發(fā)作頻率,結(jié)果顯示天舒膠囊與對照組相比,可 顯 著 減 少 發(fā) 作 頻 率； 共 有 6個 研究［4-5,8,12-13,21］考 察 了天 舒 膠 囊 與 對 照 組 比 較 的 頭 痛持續(xù)時間,結(jié)果顯示天舒膠囊與對照組相比,可顯著縮短頭痛持續(xù)時間。具體如表2所示。

表 2 其他指 標(biāo) 的 M eta 分 析結(jié)果Tab.2 Reslut of Meta-analysis of other outcomes

3 討論

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患, 世界衛(wèi)生組織發(fā)布的 2001 年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年進(jìn)行排列,偏頭痛位列前20位, 并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病。長期以來,我國廣大醫(yī)務(wù)人員針對偏頭痛開展了不少的基礎(chǔ)和臨床研究,為減輕疾病痛苦、減少疾病負(fù)擔(dān)做出了很大的努力,但是在更新和正確使用循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)去指導(dǎo)臨床工作方面還存在不足［1］。天舒膠囊主要通過對血管平滑肌的解痙作用以及抑制頭痛時血管活性物質(zhì)的激活, 影響血漿中 5-羥色胺的水平及鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的表達(dá)等多途徑發(fā)揮對偏頭痛的治療作用［2］。 本系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示, 天舒膠囊具有較好的偏頭痛治療效果。

圖1 天舒膠囊與對照組有效率的森林圖Fig.1 Forest p lot of efficiency:Tianshu Capsules vs.control

本系統(tǒng)評價所納入的 20個研究均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),并對患者年齡、性別、病情等一般情況進(jìn)行了基線比較,一致性良好,具有可比性。但是多數(shù) RCT雖提及隨機(jī)分組, 但是未提及具體方法；大部分研究未提及盲法,也未提及分配隱藏、數(shù)據(jù)完整性等關(guān)鍵信息； 各 RCT的樣本量及總體樣本量偏小。所納入研究的質(zhì)量總體偏低,漏斗圖的結(jié)果提示存在偏倚的可能性, 導(dǎo)致 Meta分析的可信度受到限制。因此,有必要繼續(xù)進(jìn)行大規(guī)模、多中心的天舒膠囊的有效性研究,并在試驗設(shè)計,特別是隨機(jī)方法、雙盲、分配隱藏、隨訪等方面嚴(yán)格控制,以獲得最佳證據(jù),為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

圖2 納入研究的漏斗圖Fig.2 Funnel plot of included studies

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Tianshu Capsules for m igraine:a system ic review

GAO Hua-ping, YU Zhen-wei, MA Ke*, HAN Gang

(Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310016,China)

Tianshu Capsules； migraine； systemic review； Meta-analysis

:A

:1001-1528(2014)06-1156-05

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.06.010

2013-07-12

浙江省醫(yī)藥科技計劃 (2011KYA089)； 浙江省中醫(yī)藥科技計劃 (2011ZA062； 2011ZB082)

高華萍, 女, 藥師, 研究方向: 醫(yī)院藥學(xué)。 E-mail:ghpsrrsh@sohu.com

*通信作者: 馬 珂, 女, 主任藥師, 研究方向: 醫(yī)院藥學(xué)。 Tel:(0571)86006800,E-mail:makeali2003@163.com