王占國等

[摘要] 目的 探討雙鋼板固定結(jié)合植骨治療V、VI型脛骨平臺骨折的注意事項和提高療效的方法。 方法 2009年1月～2012年9月對 21 例脛骨平臺骨折進行治療，患者按照 Schatzker 分類法進行骨折分型為V、VI型，均采用雙鋼板固定方式進行手術(shù)治療并進行充分植骨，術(shù)后及時進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。 結(jié)果 本組21 例患者的手術(shù)均順利成功， 術(shù)后經(jīng)8～24 個月隨訪，手術(shù)切口均1期愈合，骨折均臨床愈合，植骨無壞死發(fā)生。經(jīng)療效評定，優(yōu)12 例，良6 例，中2 例，差1例。 結(jié)論 雙鋼板固定結(jié)合植骨治療V、VI型脛骨平臺骨折，骨折穩(wěn)定效果好，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點，是一種比較有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺；骨折；雙鋼板；手術(shù)

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-211-04

脛骨平臺骨折是人體常見的骨折之一，占所有骨折的1%、老年人骨折的8%，雙側(cè)平臺骨折占所有脛骨平臺骨折的10%～30%，脛骨平臺骨折由各個方向的外力皆可引起，常見的受傷因素有交通傷、墜落傷、走路摔傷等，脛骨平臺骨折源于直接軸向壓力常合并有內(nèi)翻或外翻應(yīng)力及間接剪切應(yīng)力，外力的方向、強度以及受沖擊的膝關(guān)節(jié)的位置決定了骨折的類型，該損傷波及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面，造成脛骨平臺增寬、移位和塌陷，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療，目的是恢復(fù)平臺高度，寬度及平整度，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能，脛骨平臺骨折如果治療不當(dāng)可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)疼痛、 僵硬、運動障礙等。我們對 21 例V、VI型脛骨平臺骨折患者進行切開復(fù)位雙鋼板固定并結(jié)合植骨治療觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例脛骨平臺骨折患者，男15例，女6例；年齡21～62 歲，平均40.2歲，致傷原因：交通傷10 例，墜落傷7 例，走路摔傷4 例，骨折分型按 Schatzker 分類法[1]，包括 V 型12 例，VI 型9例，21患者均行膝關(guān)節(jié)（包括脛骨近端）正側(cè)位 X 線片及膝關(guān)節(jié)CT 平掃加三維重建檢查確診。

1.2 方法

所有患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，如合并有內(nèi)科疾病的患者請內(nèi)科會診進行術(shù)前評估，在手術(shù)過程中患者均使用下肢止血帶，手術(shù)切口為脛骨前外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)入路，前正中入路由于有較高的并發(fā)癥已不再使用。前外側(cè)切口：切口遠端距脛骨棘外側(cè)2cm，弧形向上經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)達股骨髁上，銳性分離筋膜，不要將皮下脂肪與筋膜分離，從Gerdy結(jié)節(jié)處將髂脛束向前后分開，顯露骨折斷端，如需要觀察關(guān)節(jié)面平整度，可以水平切開關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶。后內(nèi)側(cè)入路：切口起止脛骨干骺端后內(nèi)緣的后方1cm沿切口切開應(yīng)注意避開隱神經(jīng)，繼續(xù)向深層分離顯露鵝足腱，可以向前或向后拉開，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，即可顯露骨折斷端。后側(cè)入路：S形切口起自中線上方并向遠端內(nèi)側(cè)延伸，切口位于腘窩正中，術(shù)中應(yīng)保護后側(cè)的神經(jīng)血管，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭并向內(nèi)側(cè)牽開，從脛骨近端掀起腘肌和比目魚肌顯露骨折。根據(jù)骨折復(fù)雜情況和骨折復(fù)位難易程度設(shè)計切口大小，為保證在皮瓣不壞死，應(yīng)盡量全層剝離，應(yīng)保證切口間皮橋?qū)挾却笥?cm，盡量不剝離皮橋，術(shù)中盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度、寬度及力線，力線比關(guān)節(jié)面平整更加重要，如骨缺損較多，可用自體骨或同種異體骨充填骨折端空腔，檢查關(guān)節(jié)面平整度，植骨充分后，于脛骨前外側(cè)放置 Liss 鋼板固定，利用排筏釘技術(shù)，支撐關(guān)節(jié)面防止塌陷，做到固定牢固，脛骨后內(nèi)側(cè)用 T 型或高爾夫型鎖定鋼板固定，雙鋼板可避免和減輕術(shù)后骨碎塊再移位。本組21例患者均應(yīng)用雙鋼板固定并充分植骨，術(shù)中不常規(guī)檢查半月板及交叉韌帶有無損傷，但避免損傷半月板，如骨折損傷嚴(yán)重，復(fù)位困難考慮可能有半月板嵌頓影響復(fù)位，可小切口切開關(guān)節(jié)囊及冠狀韌帶，懸吊半月板，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬平并于關(guān)節(jié)面下方充分植骨，如有半月板嵌頓則將半月板取出，修補或部分切除，術(shù)前發(fā)現(xiàn)有髁間棘骨折可一期予以固定，韌帶損傷可二期應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡處理，術(shù)中常規(guī)放置硅膠管負(fù)壓引流，引流液<50 mL后拔管；一般在48h內(nèi)拔除，患者于術(shù)后12h開始常規(guī)應(yīng)用抗血栓藥物，應(yīng)用抗生素3～5d，術(shù)后 2～3d 開始行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況3～4 個月開始部分負(fù)重，5～6個月完全負(fù)重。

1.3 療效評定

依據(jù)Lysholm評分系統(tǒng)對21例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況作評分[2]。包括交鎖 15分，跛行5分，腫脹10分，支持5分，上樓梯10分，下蹲5分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定25分，關(guān)節(jié)周圍疼痛25分，共8項100分，得分90分以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，59分以下為差。

2 結(jié)果

本組21 例患者的手術(shù)均順利成功手術(shù)時間為65～90min，術(shù)后經(jīng) 8～24 個月，平均16個月隨訪，手術(shù)切口均1 期愈合，骨折均愈合，植骨無壞死發(fā)生。經(jīng)療效評定，優(yōu)12 例，良6 例，中2 例，差1例，優(yōu)良率為85.7%。典型病例見圖1～2。

3 討論

3.1 近年來，脛骨平臺骨折的處理和影像學(xué)檢查的發(fā)展

近10年來，脛骨平臺骨折的處理和影像學(xué)檢查有了長足的發(fā)展，如今脛骨平臺骨折的處理多選擇手術(shù)治療，特別是Schatzker 分類V、VI型骨折，如采用保守治療其結(jié)果必然是患肢疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，功能障礙等極大影響患者的生活質(zhì)量。脛骨平臺骨折的治療取決于個性化的特征：患者因素、軟組織條件、骨折類型，還必須結(jié)合醫(yī)院的條件及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗綜合考慮。一般來講，手術(shù)指征包括：開放骨折，骨折合并神經(jīng)血管損傷或骨筋膜室綜合征，骨折明顯移位伴有脛骨平臺壓縮，骨折伴脫位。對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折術(shù)前計劃非常重要，術(shù)前必須把握骨折的性質(zhì)，進行周密的計劃，因此，術(shù)前應(yīng)對受傷肢體進行 X 線、 CT 檢查及三維重建檢查，由于費用問題核磁可不做為常規(guī)檢查，如懷疑有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷可行核磁共振檢查，脛骨平臺骨折合并有脛骨后髁的冠狀面骨折比較常見，術(shù)前行CT及三維重建檢查對骨折損傷的正確診斷，對手術(shù)方式的選擇，正確選擇內(nèi)固定器及植骨量的準(zhǔn)備等十分重要，尤其是V型和VI型骨折，在考慮手術(shù)時，必須對所有影像學(xué)資料進行仔細(xì)分析。手術(shù)的目的主要包括恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及正常的關(guān)節(jié)軸，可靠的固定并允許早期無痛的膝關(guān)節(jié)正常運動。遠期目標(biāo)是關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2 手術(shù)時間、入路及固定方式

脛骨平臺骨折應(yīng)采用個性化治療，應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者因素、軟組織條件及醫(yī)院的條件，不同的病情制定出相應(yīng)的手術(shù)入路、手術(shù)時機、內(nèi)固定器材及固定方式。V型和VI型骨折必須充分評估切口部位軟組織條件及患者的身體狀況來確定手術(shù)時機，一般認(rèn)為閉合骨折，絕大多數(shù)患者需要在受傷后 7～14d或更長時間手術(shù)比較安全，不建議等到3～4周，以局部腫脹消退皮膚可見明顯皺紋為依據(jù)。手術(shù)顯露，以往V型VI 型骨折常選擇前正中切口顯露脛骨髁內(nèi)外側(cè)，但術(shù)后有較高軟組織并發(fā)癥，由于小腿近端軟組織覆蓋條件差，如采用前正中切口同時顯露內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺，必然廣泛剝離軟組織，容易出現(xiàn)皮膚壞死及感染，甚至造成內(nèi)置物外露，并且也會破壞骨折端血運，導(dǎo)致骨折延遲愈合及不愈合，給治療帶來很大的困難，雙側(cè)切口不僅避開了脛骨前側(cè)缺血區(qū)，減少了對前側(cè)皮膚的剝離，從而減少了皮膚壞死感染等軟組織并發(fā)癥[3]，Georgiadis 等[4]于 1994 年首先報道采用內(nèi)外側(cè)雙切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，采用內(nèi)外側(cè)雙切口減少了對前側(cè)皮膚的剝離，從而大大減少了V型和VI型骨折脛骨平臺骨折的軟組織并發(fā)癥，本組病例全部采用雙切口，前外側(cè)切口顯露外側(cè)脛骨平臺，后內(nèi)側(cè)切口應(yīng)稍偏后側(cè)，顯露內(nèi)側(cè)脛骨平臺，切口盡量避開脛骨前側(cè)的缺血區(qū)，全層皮瓣銳性分離顯露脛骨平臺，最低限度地剝離軟組織，盡可能減少骨膜剝離，保證內(nèi)、外側(cè)切口之間皮橋大于7cm，并避免進行皮橋下剝離，術(shù)中如果關(guān)節(jié)面復(fù)位困難可部分切開關(guān)節(jié)囊及半月板冠狀韌帶，直視顯露內(nèi)外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面，進行關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺高度、寬度及關(guān)節(jié)面平整度，骨折復(fù)位后，應(yīng)用多枚克氏針臨時固定，應(yīng)用C型臂透視下膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，確定復(fù)位滿意后，放置鋼板，前外側(cè)應(yīng)用Liss 型鋼板固定，利用排筏釘技術(shù)，支撐關(guān)節(jié)面，后內(nèi)側(cè)一般用短 T 型或 L 型鋼板固定，做到固定牢固，骨缺損處取自體髂骨填充，植骨必須充分，防止關(guān)節(jié)面塌陷。傳統(tǒng)的前側(cè)單切口雙鋼板內(nèi)固定，由于必須廣泛的進行軟組織剝離，才能達到脛骨近端很好顯露，進行骨折復(fù)位，常常將導(dǎo)致脛骨前側(cè)皮瓣壞死及切口感染、骨折不愈合以及關(guān)節(jié)功能障礙等[5-6]，現(xiàn)已不在采用。對V型、VI 型骨折患者，單純的拉力螺釘或單鋼板固定，不能達到堅強的固定，難以對剪應(yīng)力提供足夠的穩(wěn)定，采用雙鋼板固定符合生物力學(xué)原理，對脛骨平臺能進行強有力的支撐，且脛骨平臺骨折可即刻獲得穩(wěn)定[7-8]。相反，單側(cè)鋼板只能提供脛骨平臺一側(cè)的穩(wěn)定性，對側(cè)缺少支撐，強度不足，穩(wěn)定性差，容易形成成角畸形，導(dǎo)致骨折移位及固定失敗。因此對明顯移位且粉碎嚴(yán)重的V、VI型復(fù)雜脛骨平臺骨折，我們?nèi)渴褂秒p切口雙側(cè)支撐鋼板固定，這樣可以使固定更加牢固，防止脛骨平臺二次塌陷，減少骨折再移位及固定失敗的風(fēng)險，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有半月板嵌頓則將半月板取出，修補或部分切除，術(shù)前有髁間棘骨折可一期予以固定，韌帶損傷可二期處理。

3.3 術(shù)后植骨

決定是否植骨主要依賴術(shù)中對固定穩(wěn)定性的判斷及骨質(zhì)缺損程度。本組21例患者全部采取自體髂骨植骨。因脛骨平臺下方為松質(zhì)骨，脛骨平臺骨折后平臺因受直接軸向壓力容易塌陷，造成平臺下方松質(zhì)骨壓縮，骨折復(fù)位后形成相對骨缺損，如果不植骨或植骨不夠充分，則脛骨平臺下方容易形成的空洞，而使脛骨關(guān)節(jié)面缺少支撐，容易造成關(guān)節(jié)面下陷及固定失敗，且骨缺損后骨折愈合困難。通過撬撥植骨固定，能達到解剖復(fù)位[9]。術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面正常解剖，充分植骨填充空洞，可避免術(shù)后脛骨平臺關(guān)節(jié)面發(fā)生Ⅰ期塌陷[10]，促進骨折愈合。植骨以自體骨為佳，也可以應(yīng)用磷酸鈣、硫酸鈣同種異體骨等。

脛骨平臺骨折容易造成關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)增寬，下肢力線改變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至傷及半月板及交叉韌帶等，如果治療不當(dāng)很有可能導(dǎo)致嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙，對于V、VI型復(fù)雜脛骨平臺骨折，非手術(shù)治療脛骨平臺骨折雖可避免了手術(shù)所帶來的并發(fā)癥，但是非手術(shù)治療不能使骨折解剖復(fù)位，不能達到早期功能鍛煉，容易造成關(guān)節(jié)功能受損、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等缺點。為避免此類情況的發(fā)生應(yīng)盡量采用手術(shù)治療，手術(shù)治療旨在恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)平整度以及正常的關(guān)節(jié)軸，可靠的固定并允許早期無痛的活動膝關(guān)節(jié)，可減少了遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]。

總之，V、VI型復(fù)雜脛骨平臺骨折多數(shù)為高能量損傷，切開復(fù)位使用內(nèi)外側(cè)雙解剖鎖定鋼板固定并進行充分植骨，這樣可以使固定更牢固，防止脛骨平臺塌陷，可使患者早期功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥，使患者膝關(guān)節(jié)的功能得到最好恢復(fù)。隨著脛骨平臺骨折手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)治療優(yōu)勢也日益明顯，因此采用雙鋼板固定結(jié)合植骨治療V、VI型復(fù)雜脛骨平臺骨折是一種較好的方法。

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（收稿日期：2013-10-31）