陳志剛

【摘要】 目的 探討高齡患者急性腸梗阻的臨床手術(shù)時(shí)機(jī)和治療特點(diǎn) 方法 回顧性分析2005年1月～2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者， 確診后若無發(fā)熱和/或明顯腹膜炎體征， 先采取保守治療。經(jīng)保守治療無效者， 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者， 入院就有發(fā)熱和/或腹膜炎體征者， 均行外科手術(shù)治療。結(jié)果 本組36例急性腸梗阻患者中， 21例患者經(jīng)保守治療痊愈。15例手術(shù)治療。術(shù)后切口感染2例， 其中1例裂開再縫合， 2例經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈出院。并發(fā)器官功能障礙綜合癥（MODS）死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。結(jié)論 對于高齡患者的急性腸梗阻， 及時(shí)、正確的診斷及治療；應(yīng)密切觀察病情演變， 注意腹部體征的變化， 掌握手術(shù)時(shí)機(jī)；把握3個(gè)特征：盡早及時(shí)手術(shù)， 有效減壓疏通， 全面兼顧全身；從而降低死亡率， 提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】 急性腸梗阻；高齡；手術(shù)時(shí)機(jī)

急性腸梗阻是指腸腔內(nèi)的腸內(nèi)容物受到機(jī)械因素、血運(yùn)障礙以及腸管內(nèi)臟神經(jīng)失調(diào)等因素導(dǎo)致的腸道功能障礙的一組臨床綜合癥， 常伴有全身不良反應(yīng)， 嚴(yán)重時(shí)合并MODS危及生命[1]。急性腸梗阻尤其高齡患者（80歲及以上的老人為高齡[2]）常由于合并癥或老年病特點(diǎn)在臨床診治過程中難度較大， 就此回顧性分析2005年1月～2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者， 總結(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和治療體會(huì)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月～2013年12月收治的36例高齡急性腸梗阻患者， 年齡80～87歲（平均83）。其中男性19例（52.78%）， 女性17例（47.22%）；既往有腹部手術(shù)病史者25例（69.44%）， 其中因腹腔內(nèi)炎性病變手術(shù)者15例（60.0%）， 腫瘤術(shù)后4例（16.0%）， 消化道穿孔術(shù)后3例（12.0%）， 其他腹部手術(shù)后3例（12.0%）；發(fā)病近期有腹部外傷史者3例（8.33%）；不明原因者8例（22.22%）。發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)者10例（27.78%）， 1～3 d者18例（50.0%）， 大于3 d者8（22.22%）例。

1. 2 方法 患者入院后根據(jù)所采集病史， 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。若無發(fā)熱和（或）明顯腹膜炎體征， 先采取保守治療， 常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液， 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 抗感染等， 同時(shí)進(jìn)行自擬復(fù)方大承氣湯加減灌腸， 足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉等治療， 并嚴(yán)密觀察患者病情變化[3]。經(jīng)保守治療無效者， 甚至癥狀加重懷疑有絞窄趨勢者， 病史大于2 d癥狀沒有明顯緩解者， 入院就有發(fā)熱和（或）腹膜炎體征者， 均行外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組36例急性腸梗阻患者中， 21例患者經(jīng)保守治療痊愈。15例手術(shù)治療， 其中3例入院后檢查有發(fā)熱和（或）腹膜炎體征急診手術(shù)治療， l2例患者癥狀無明顯改善甚至加重最終行手術(shù)治療。單純粘連松解術(shù)9例， 粘連松解+腸切除端端吻合術(shù)1例， 粘連松解+結(jié)腸造瘺術(shù)1例， 粘連分解+腸排列術(shù)1例。術(shù)后切口感染2例， 其中1例裂開再縫合， 2例經(jīng)積極抗感染治療后均痊愈出院。并發(fā)MODS死亡1例。放棄治療失去隨訪1例。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步人民生活水平的提高， 人平均壽命的延長， 老年人的比率逐漸增高， 老年相關(guān)性疾病也逐年增加。老年人又具有反應(yīng)能力低下， 器官功能減退， 合并癥較多， 協(xié)調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和防御功能的能力減弱等特點(diǎn)， 故老年急性腸梗阻患者應(yīng)當(dāng)采取積極有效的治療方法[4]， 特別是高齡患者極易失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本組病例中死亡和合并感染均發(fā)生在發(fā)病后3天以上的患者， 國外也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]沒有得到有效治療時(shí)間過長會(huì)增加急性腸梗阻患者的并發(fā)癥和死亡率。所以， 對于高齡患者的急性腸梗阻治療應(yīng)把握3個(gè)特征：盡早及時(shí)手術(shù)， 有效減壓疏通， 全面兼顧全身。

3. 1 保守治療 除了常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液， 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂， 抗感染等一般處理外， 同時(shí)給與復(fù)方大承氣湯灌腸[6]， 雙側(cè)足三里維生素B1和B12注射液穴位封閉， 取得較好的臨床療效。用復(fù)方大承氣湯灌腸治療急性腸梗阻已有較多報(bào)道， 但對于高齡患者往往體質(zhì)虛弱， 需要在原方基礎(chǔ)上加減。本組病例結(jié)合雙側(cè)足三里穴位封閉技術(shù)， 多管齊下， 方法簡單安全， 對于高齡患者較為實(shí)用。有效疏通率為58.33%。保守治療時(shí)也要嚴(yán)密觀察病情變化。由于高齡患者反應(yīng)差， 體征隱匿， 合并癥多， 病情變化快， 失代償時(shí)不易糾正等特點(diǎn)， 查體時(shí)要詳細(xì)認(rèn)真， 每次查體間隔時(shí)間≤1 h。

3. 2 手術(shù)治療 老年人急性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)一直是眾說紛紜， 對于高齡患者， 雖沒有一個(gè)明確的量化標(biāo)準(zhǔn)， 但都傾向于盡早手術(shù)解決梗阻。從本組病例的診治中體會(huì)以下情況時(shí)要盡早及時(shí)手術(shù)：①有發(fā)熱和（或）腹膜炎體征者；②經(jīng)保守治療腹脹沒有有效地緩解持續(xù)2 d以上者；有學(xué)者認(rèn)為若無惡化癥狀可延長至72 h以后[7]， 本組病例中有2例無癥狀3 d后手術(shù)者已發(fā)生腸絞窄性壞死。所以， 對于高齡患者在沒有絕對禁忌的條件下， 要在24 h內(nèi)及早手術(shù)；③腹痛腹脹不減輕或減輕后又加重者， 常提示保守不能有效解除梗阻。④出現(xiàn)不對稱腸型及蠕動(dòng)波， 固定性壓痛及包塊者；⑤起病迅速， 發(fā)展較快， 很快出現(xiàn)全身癥狀者；⑥保守過程中全身情況惡化， 出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、休克者；⑦嘔吐物、肛門排出物、胃腸減壓抽出液為血性；⑧短期內(nèi)出現(xiàn)多量腹腔積液或腹腔穿刺液為血性液體；⑨有反復(fù)發(fā)作病史， 保守4小時(shí)后未見好轉(zhuǎn)， 要及早手術(shù)；⑩腹部X線顯示孤立脹大的腸襻且位置固定或有其他絞窄征象者.

總之， 對于高齡患者的急性腸梗阻， 及時(shí)、正確的診斷及治療， 沒有統(tǒng)一的可以參照的標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)密切觀察病情演變， 注意腹部體征的變化， 掌握手術(shù)時(shí)機(jī)；把握3個(gè)特征：盡早及時(shí)手術(shù)， 有效減壓疏通， 全面兼顧全身；從而降低死亡率， 提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1] Colombo C，Ellemunter H，Houwen R，et al.Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients.Cyst Fibros， 2011，10（2）：24-28.

[2] 黎介壽.手術(shù)學(xué)全集（普外科卷）.北京：人民軍醫(yī)出版社， 1996：886-891.

[3] 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量.中國實(shí)用外科雜志， 2000，20（8）：450-452.

[4] 李榮，羅盛華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查.中國實(shí)用外科雜志， 2008，23（7）：401-403.

[5] Schwab DP，Blackhurst DW，Stieca RP.Operative acute small bowel obstruction：admitting service impacts outcome.Am Surg， 2001， 67（11）：1034.

[6] 周成武.大承氣湯灌腸治療粘連性腸梗阻臨床觀察.中醫(yī)藥臨床雜志， 2013，25（7）：616-617.

[7] 冉江林.老年急性腸梗阻的病因及手術(shù)時(shí)機(jī)分析.四川醫(yī)學(xué)， 2012， 8（8）：1430-1431.endprint