林宇嵐，楊 濱，陳守濤，高麗欽，陳 曦，甘龍杰，歐啟水

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii,Ab)是院內(nèi)感染常見的條件致病菌，常引起重癥病房(Intensive Care Unit，ICU)患者的嚴(yán)重感染[1]。近年來其感染率逐漸上升，并呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥趨勢，為了解我院Ab的臨床分布與耐藥性變遷，指導(dǎo)臨床合理用藥，對2008-2012年我院Ab臨床分離菌株進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2008年1月1日至2012年12月31日本院住院患者各種標(biāo)本Ab臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行接種和分離培養(yǎng)。

1.2菌種鑒定 采用法國梅里埃VITEK II全自動微生物分析儀及配套的鑒定試劑。

1.3藥敏試驗(yàn) 儀器法采用VITEK II全自動微生物分析儀及配套的藥敏試劑;K-B紙片法采用英國OXOID公司的藥敏紙片和鄭州貝瑞特提供的MH瓊脂平皿。依據(jù)2012年美國CLSI《抗菌藥物敏感性試驗(yàn)指南》進(jìn)行折點(diǎn)判斷。以大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌株。

1.4數(shù)據(jù)分析 以WHONET 5.4進(jìn)行耐藥統(tǒng)計(jì)。以SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行耐藥率的顯著性比較，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1分布構(gòu)成 2008-2012年我院共分離Ab5 907株(649,1 223,1 119,1 398, 1 518株)，除2010年略有下降外基本保持逐年遞增趨勢，檢出株分別占當(dāng)年細(xì)菌總分離株數(shù)的17.0%,20.6%,16.8%,19.2%和13.8%。分離率最高的5個病區(qū)是ICU 34.5%(2 038/5 907)、神經(jīng)外科15.7%(927/5 907)、呼吸科12.7%(750/5 907)、骨科8.3% (490/5 907)和神經(jīng)內(nèi)科6.4%(378/5 907)，占Ab分離株的77.6%，ICU的分離率一直高居榜首(33%～37%)。

2.2標(biāo)本來源 呼吸道標(biāo)本來源的Ab占81%(4 786/5 907)，清潔中段尿7.0%(412/5 907),傷口、組織、膿液7.4%(436/5 907),血液2.6% (153/5 907),腦脊液胸腹水等無菌體液1%(61/5 907),其他1%(59/5 907)。

2.3耐藥性分析 全院5 907株Ab對18種抗菌藥物總體敏感率和耐藥率結(jié)果顯示：Ab對米諾環(huán)素耐藥率最低(1.9 %～7.5%)；其次是阿米卡星(15.0%～38.0%)；2012年頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別升至52.2%、72.7%和63.4%，均比2008年顯著增高(P<0．01)；2012年替加環(huán)素耐藥率(9.5%)與米諾環(huán)素(7.0%)有顯著差異(P<0.05)；2009-2012年妥布霉素、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟耐藥率>50%，均比2008年顯著升高 (P<0.01)；對慶大霉素、哌拉西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、氨曲南耐藥率均高于59.1%；MDRAB(多重耐藥Ab)的檢出率逐年增加(14.2%、21.3%、27.1%、36.2%及46.5%)。具體數(shù)據(jù)見表1。

3 討 論

Ab是醫(yī)院感染的重要病原菌，MDRAB(多重耐藥Ab)、PDRAB(泛耐藥Ab)、CRAB(耐碳青霉烯類Ab)等的廣泛傳播給臨床感染的治療帶來極大困難。根據(jù)2011年全國耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)Mohnarin報(bào)告，Ab在醫(yī)院感染病原菌中位居第四[3]；2011年CHINET報(bào)告非發(fā)酵菌感染有增多趨勢，尤其是不動桿菌屬細(xì)菌[4]。但各個地區(qū)的耐藥性存在差別，加強(qiáng)本地區(qū)Ab耐藥率的監(jiān)測，對指導(dǎo)臨床針對性用藥和醫(yī)院感染控制具有重要意義。

2008-2012年我院住院患者Ab臨床分離趨勢呈逐年遞增，MDRAB的檢出率也是逐年增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-4]，提示Ab在醫(yī)院內(nèi)的感染流行仍未得到明顯遏制。但由于近年細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢量明顯增加，標(biāo)本取材送檢逐漸規(guī)范，其他細(xì)菌分離率提高，反而使得Ab所占比例相對減少。這些分離株主要來自ICU、神經(jīng)科、呼吸科、外科、血液科等，提示重癥患者、免疫抑制、接受侵襲性醫(yī)療操作等是Ab感染的危險(xiǎn)因素[5]。尤其是ICU病房作為Ab感染的高發(fā)區(qū)和MDRAB的流行區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離措施避免交叉感染和院內(nèi)感染的擴(kuò)張。

來源于下呼吸道標(biāo)本的Ab占81%，但其他標(biāo)本特別是無菌體液的分離率不足20%，與CHINET數(shù)據(jù)一致[6]。應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷Ab感染的價(jià)值[7], 以免治療過度給患者帶來不良反應(yīng)和造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[8]Ab感染臨床治療的方案主要有:以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)加多西環(huán)素(靜滴)或米諾環(huán)素(口服)；含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案則主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。2009-2011年我院頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為19.1%～27.1%，與文獻(xiàn)一致[6]，雖較2008年(39.1%)有所下降但敏感率并未提高而是中介菌株增多， 2012年耐藥率迅速升至52.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。目前仍可推薦用于聯(lián)合用藥但應(yīng)慎重。而哌拉西林/他唑巴坦(61.3%)和氨芐西林/舒巴坦(63.1%)的耐藥率均高于頭孢哌酮-舒巴坦(P<0．01)，雖然國外予以推薦但可能臨床效果不如頭孢哌酮-舒巴坦[8]。由于較少使用米諾環(huán)素，2008-2012年我院Ab對米諾環(huán)素耐藥率保持最低(1.9%～7.5%),明顯低于Mohnarin和CHINET報(bào)道[3-4]，體現(xiàn)了地區(qū)的耐藥差異。其次是阿米卡星，因?yàn)锳b雖然主要來源于呼吸道標(biāo)本，但臨床卻較少用其治療肺部感染。

表1 2008-2012年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

Note: *no results; # by the standards of FDA[2]

但Ab對碳青酶烯類藥物的耐藥性卻明顯增加，且美洛培南的耐藥率增加更快，2012年美羅培南與亞胺培南的耐藥率分別是72.7%與63.4%，與2008年相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)，與Mohnarin和CHINET一致。CRAB耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，即使具有相同耐藥表型的菌株也可能存在不同的耐藥機(jī)制。CRAB克隆株的傳播是造成中國多所醫(yī)院臨床分離菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率增加的重要原因[9-12]，我院Ab對美羅培南、亞胺培南耐藥率顯著增加的原因、差異及耐藥機(jī)制還應(yīng)進(jìn)一步研究。

2012年增加了替加環(huán)素 (tigecycline) 的耐藥監(jiān)測,它是新型甘氨環(huán)素類抗菌藥物[2]。目前國外報(bào)道替加環(huán)素在體外研究中對絕大多數(shù)臨床分離Ab敏感,國內(nèi)也有研究表明其對Ab的抑菌率為97.3%，MIC90為2 mg/L[13-14]。但我院替加環(huán)素的抑菌率為86.1%，低于以上研究，卻又高于其他文獻(xiàn)[15]，證實(shí)了目前Ab對該藥敏感性差異較大，必須依賴藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。對于MDRAB感染，推薦與其他抗菌藥物聯(lián)合使用[5]，也還需更多的體外聯(lián)合藥敏數(shù)據(jù)證實(shí)。

隨著Ab分離數(shù)和耐藥性不斷增加，必須采取切實(shí)有效的控制措施，除了合理選用抗菌藥物進(jìn)行針對性治療，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制工作盡量遏制Ab的傳播和流行。加強(qiáng)連續(xù)性的耐藥監(jiān)測活動，了解耐藥變遷，對本地區(qū)、本單位臨床合理使用抗菌藥物具有重要的指導(dǎo)意義。

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