胡萬(wàn)坤 李承 禹寶慶

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

手術(shù)治療肥胖成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折7例臨床分析*

胡萬(wàn)坤 李承 禹寶慶**

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

背景：脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折多發(fā)生于青少年，較少見(jiàn)于成人。截至目前，有關(guān)成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的報(bào)道罕見(jiàn)。

目的：探討切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定治療肥胖成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的療效。

方法：2008年9月至2013年6月行切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定治療7例肥胖成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，定期隨訪，按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果：7 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～18 個(gè)月，平均 12.6個(gè)月。骨折均獲得Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間為9～15 周，平均12周。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍平均125°，HSS評(píng)分均＞95分。

結(jié)論：切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定治療肥胖成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的效果良好。

肥胖；成人；脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折；手術(shù)治療

Background:Avulsion fracture of tibial tubercle usually occurs in adolescents.It is uncommon in adults and related reports are rare.

Objective:The purpose of this study is to investigate the effect of open reduction and internal fixation with plate and screw on obese adult avulsion fracture of tibial tubercle.

Methods:Seven cases of obese adult avulsion fracture of tibial tubercle received open reduction and internal fixation with plate and screw between September 2008 and June 2013 and were followed up regularly.Knee joint function was evaluated according to HSS knee joint scoring.

Results:The mean duration of follow-up was 12.6 months(ranged from 12 to 18 months).Primary healing was achieved in all fractures,and the mean healing time was 12 weeks.The mean range of motion of knee joint was 125 degrees.HSS scores were all more than 95 points.

Conclusions:Open reduction and internal fixation with plate and screw can achieve good results in the treatment of obese adult avulsion fracture of tibial tubercle.

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折在青少年中常見(jiàn)，而成人報(bào)道較少。2008 年 9月至 2013 年 6月共收治7 例脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折成人患者，均為肥胖患者，采用切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組7例脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，男5例，女2例；年齡 33～48 歲，平均年齡 40.3 歲；體重 85～120 kg，肥胖指數(shù) 30.0～37.0，平均 32.9。致傷原因：5 例因下樓梯踏空，1例站于矮凳上跌落，1例踩于球上跌倒。其中5例為OgdenⅢa型骨折，2例為RyuⅣ型骨折同時(shí)合并脛骨平臺(tái)骨折塌陷，屬特殊類型脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。7例患者青少年時(shí)期均無(wú)明確脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease,OSD）病史（表 1）。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外或全身麻醉，于脛骨近端前內(nèi)側(cè)作一鄰近脛骨結(jié)節(jié)和平行髕腱的縱行切口，軟組織解剖分離至脛骨結(jié)節(jié)與髕腱附著點(diǎn)外側(cè)，顯露脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折并清理骨折基底部，檢查內(nèi)側(cè)、外側(cè)、遠(yuǎn)端有無(wú)撕脫的骨膜瓣，保留較大無(wú)碎裂者，切除較小碎裂者。伸直位進(jìn)行骨折復(fù)位，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊。對(duì)于 OgdenⅢa型骨折患者，于骨折塊上加一接骨板固定，以增加穩(wěn)定性（圖1）。對(duì)于RyuⅣ型脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折合并脛骨平臺(tái)塌陷患者，如合并內(nèi)髁骨折塌陷，可將切口向兩端延長(zhǎng)，軟組織解剖分離至內(nèi)髁部位，復(fù)位內(nèi)髁骨折、植骨加接骨板內(nèi)固定；如合并外髁骨折，須另作前外側(cè)切口，顯露外髁骨折，復(fù)位骨折、植骨加接骨板內(nèi)固定（圖2）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后 1～2 d，在患者能夠耐受的情況下開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，術(shù)后第3周開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸。

2 結(jié)果

7例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均12.6個(gè)月。骨折均獲得Ⅰ期愈合 ，愈 合時(shí)間為 9～15周，平均12周。所有患者于術(shù)后3～5個(gè)月恢復(fù)受傷前的活動(dòng)水平，平均3.9 個(gè)月。從疼痛、行走限制、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性五個(gè)方面進(jìn)行HSS評(píng)分，7例患者HSS評(píng)分均＞95分，完全恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍平均125°，無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等并發(fā)癥。

3 討論

當(dāng)骨骼發(fā)育成熟，脛骨結(jié)節(jié)為脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端 3 cm處的一個(gè)骨性突起，為髕腱附著處[1]。Ehrenborg[2]和Gholve 等[3]描述脛 骨 結(jié)節(jié)經(jīng)歷 了 軟骨、骨 突 、骨骺、骨性四個(gè)發(fā)展階段。骨骺閉合始于近端骨化中心，向周圍延伸，遠(yuǎn)端閉合最晚[1]。髕腱為股四頭肌主要附著處，周圍由支持帶纖維向脛骨髁部延伸加強(qiáng)，構(gòu)成完整的伸膝裝置[4]。

較典型的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折發(fā)生于骨骼即將成熟的男性運(yùn)動(dòng)員，較少見(jiàn)于女性[1]，雙側(cè)報(bào)道罕見(jiàn)[5-7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是由于躍起后股四頭肌猛烈牽拉所 致[1,4]。本研究的 7 例患者中 1 例踩于球上跌倒受傷，1例站于矮凳上跌下受傷，5例為下樓梯踏空后跌倒受傷；均為成年患者，年齡33～48歲，平均 40.3 歲 ；且 均 為 肥 胖 患 者 ，體 重 85～120 kg，BMI 30.0～37.0，平均 32.9。本研究認(rèn)為，成年肥胖患者為防止跌倒、股四頭肌猛烈收縮及脛骨結(jié)節(jié)所遭受的暴力更強(qiáng)大，或肥胖成人患者的骨強(qiáng)度低于普通人群。2例合并脛骨平臺(tái)骨折塌陷患者均為女性，認(rèn)為女性骨強(qiáng)度相對(duì)低于男性，跌落時(shí)脛骨平臺(tái)受股骨髁撞擊致骨折塌陷。

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的主要臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、軟組織腫脹、活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°以緩解疼痛，如骨折移位較大可觸及骨折端。正、側(cè)位X線片可明確診斷，由于脛骨結(jié)節(jié)輕度偏離中線，正位X線片拍攝時(shí)輕度內(nèi)旋患肢可更好地觀察脛骨結(jié)節(jié)的移位[1]。除采用對(duì)側(cè) X 線片檢查進(jìn)行對(duì)比外，一般不需要作其它的影像學(xué)檢查，有報(bào)道稱MR檢查可用于評(píng)價(jià)伴隨的軟組織損傷[1,4]。

Watson-Jones[8]將 脛 骨 結(jié) 節(jié) 撕 脫 骨 折 分 為 三 型 ：Ⅰ型為脛骨結(jié)節(jié)從二次骨化中心撕脫；Ⅱ型為脛骨結(jié)節(jié)撕脫波及脛骨近端骨骺連接部；Ⅲ型為脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折線穿透近端骨骺。Ogden 等[9]改良了 Watson-Jones的分型，將脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折Ⅰ～Ⅲ型各分為a、b兩個(gè)亞型，a亞型無(wú)移位，b亞型移位或粉碎。Ryu 和 Debenham[10]將波及整個(gè)脛骨近端骨骺的脛骨結(jié) 節(jié) 撕 脫 骨 折 定 義 為 Ⅳ 型 。Mckoy 和 Stanitski[11]將Ⅳ型加Ⅱb型脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折定義為Ⅴ型。

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的治療目標(biāo)是重建伸膝裝置和恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)表面的一致性[6]。閉合治療適用于無(wú)移位的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，通常采用管型石膏制動(dòng) 4～6 周[1]。如采用閉合治療，非常重要的一點(diǎn)是確保患者能夠主動(dòng)伸膝，以證實(shí)伸膝裝置的完整性[12]。多數(shù)學(xué)者推薦采用切開(kāi)復(fù)位張力帶或螺釘內(nèi)固定治療移位的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折[1,13]。需要注意的是骨膜有可能卷入骨折端阻礙復(fù)位[12]。

表 1 7例肥胖成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者的臨床資料

圖1 病例5，男，33歲，踩球上跌落致傷，OgdenⅢa型骨折，采用切開(kāi)復(fù)位空心加壓螺釘與“L”型接骨板內(nèi)固定治療

圖2 病例1，女，48歲，站矮凳上跌落受傷，RyuⅣ型骨折合并外側(cè)平臺(tái)塌陷，加作前外側(cè)切口，采用切開(kāi)復(fù)位空心加壓螺釘與脛骨近端解剖鎖定接骨板固定治療

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折多發(fā)生于青少年，較少見(jiàn)于成人。成人由于骨骺已閉合，只有遭受強(qiáng)大暴力時(shí)才可能導(dǎo)致骨折，因此容易伴骨折移位甚至合并脛骨平臺(tái)骨折。本研究中7例脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者均發(fā)生移位，2例合并脛骨平臺(tái)骨折，采用保守治療難以湊效。同時(shí)由于患者均為肥胖患者，骨折部位承受的應(yīng)力較普通人大，切開(kāi)復(fù)位后1～2枚螺絲釘難以牢固固定，故加以接骨板固定。術(shù)后隨訪，7例患者均獲得滿意的療效，完全恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。綜上，切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定治療肥胖成人脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的效果良好。

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第36屆 SICOT世界骨科大會(huì)（SICOT ?2015）征文通知

第36 屆SICOT 世界骨科大會(huì)（SICOT ?2015）將于 2015 年9 月 17～19日在廣州白云國(guó)際會(huì)議中心舉行，屆時(shí)來(lái)自世界各地?cái)?shù)千名骨科及相關(guān)領(lǐng)域的專家將云集廣州，共享此次學(xué)術(shù)盛宴。本次大會(huì)由國(guó)際矯形?創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（société internationale de chirurgie orthopédique et de traumatologie,SICOT）主辦，SICOT 中國(guó)部承辦，中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)、南方醫(yī)科大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院、中華關(guān)節(jié)外科雜志、中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科雜志、中華骨科雜志、骨科在線協(xié)辦，在此，我們謹(jǐn)代表SICOT中國(guó)部誠(chéng)摯地邀請(qǐng)您參加本次會(huì)議。

本次學(xué)術(shù)盛會(huì)是自SICOT 成立以來(lái)首次在中國(guó)大陸舉辦，內(nèi)容涉及創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松等領(lǐng)域。會(huì)議將采用特別演講、專題報(bào)告、衛(wèi)星會(huì)、操作演示、自由交流和電子壁報(bào)等形式，集中展示國(guó)內(nèi)外骨科同道近年來(lái)所取得的新經(jīng)驗(yàn)和新成果。青年骨科醫(yī)師是世界骨科發(fā)展的未來(lái)，為此，大會(huì)特別開(kāi)設(shè)了形式多樣的教學(xué)及培訓(xùn)課程，并一同設(shè)立了優(yōu)秀論文獎(jiǎng)、優(yōu)秀壁報(bào)獎(jiǎng)和海外訪學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金。

為了向世界展示中國(guó)骨科事業(yè)取得的可喜成績(jī)，共同展望學(xué)術(shù)發(fā)展美好前景，本次大會(huì)特設(shè)中文專題會(huì)場(chǎng)，請(qǐng)您積極為本次大會(huì)貢獻(xiàn)高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文，分享寶貴的學(xué)術(shù)成果。

一會(huì)議征文

1.內(nèi)容：創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松等領(lǐng)域的基礎(chǔ)及臨床研究成果。

2.形式：論文摘要（請(qǐng)參考樣稿）。

3.截稿時(shí)間：中文稿件截稿時(shí)間為2015年5 月 30日；英文稿件截稿日期詳見(jiàn) SICOT官方網(wǎng)站。

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二會(huì)議注冊(cè)費(fèi)

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第36屆SICOT世界骨科大會(huì)組委會(huì)

2014年10月20日

Surgical treatment for avulsion fracture of tibial tubercle in7obese adults*

HU Wankun,LI Cheng,YU Baoqing**
(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

obesity;adults;avulsion fracture of tibial tubercle;surgical treatment

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)專科建設(shè)資助項(xiàng)目（PWZZ2013-09）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com