高鵬 翁習生錢文偉 李曄 陳峰 范彧

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

血友病性跟腱攣縮癥的外科治療

高鵬 翁習生*錢文偉 李曄 陳峰 范彧

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

背景：血友病性跟腱攣縮癥是血友病的常見下肢合并癥，可導(dǎo)致下肢不等長、活動受限等癥狀。在全面的圍手術(shù)期凝血因子替代治療下手術(shù)矯正跟腱攣縮可極大改善患者的生活質(zhì)量。

目的：探討外科治療血友病性跟腱攣縮癥的圍術(shù)期處理方法、術(shù)式選擇及療效。

方法：回顧性分析1998年6月至2014年2月收治的血友病性跟腱攣縮患者15例（15足），均為男性；年齡18～41歲，平均 24.6 歲；左 側(cè) 7 例，右側(cè) 8 例 。其中甲型血友 病 11 例 ，乙 型 血 友病 4 例 。 病 程 11～84 個月，平 均 30.2 個 月。術(shù)前根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分為（41.2±20.1）分，簡明健康調(diào)查量表（SF-36 量表）評分總分為（41.4±17.7）分。入院后行凝血因子預(yù)試驗，制定圍術(shù)期凝血因子替代治療方案，均行跟腱Z型延長術(shù)。

結(jié)果：手 術(shù) 時 間 55～75 min，平均 61 min；術(shù)中使用止血帶，出血量均＜20 ml，圍術(shù)期均未輸異體血。術(shù)后 14 例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，1例傷口裂開，經(jīng)換藥后3周愈合。術(shù)后無感染、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@得隨 訪，隨訪時 間為 6 個月～15 年 5 個月，平均 21 個月。術(shù) 后 3 個 月及 6 個月隨訪時，AOFAS 評分 分別為（77.8±16.7）分和（79.8±12.5）分，SF-36 量表評分分別為（73.6±13.8）分和（77.7±11.2）分，與術(shù)前相比均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；術(shù)后3 個月與術(shù)后 6個月比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

結(jié)論：手術(shù)治療可以糾正血友病性跟腱攣縮患者的馬蹄足畸形，改善足部負重及行走功能。術(shù)前行凝血因子預(yù)試驗、圍手術(shù)期行凝血因子替代治療可降低術(shù)后大出血的發(fā)生率。

血友病；跟腱攣縮；跟腱延長；凝血因子；替代治療

Background:Contracture of Achilles tendon is one of the common complications of hemophilia.It may result in leg length discrepancy and limitation of motion.The quality of life can effectively be improved by surgical treatment under perioperative clotting factor substitution therapy in patients with hemophilia induced contracture ofAchilles tendon.

Objective:To explore perioperative management and outcome of hemophilia induced contracture ofAchilles tendon.

Methods:Between June 1998 and February 2014,15 cases(15 feet)of hemophilia induced contracture of Achilles tendon underwent Achilles tendon lengthening,including 11 cases of hemophilia A and 4 cases of hemophilia B.Left feet was involved in 7 cases and right feet in 4 cases.All were males aged from 18 to 41 years(mean,24.6 years).Disease duration ranged from 11 to 84 months(mean,30.2 months).Preoperative American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) score was 41.2±20.1,and Short Form 36 Health Survey Scale(SF-36)score was 41.4±17.7.All patients were given clotting factors for preliminary experiment and clotting factor substitution therapy was performed perioperatively.

Results:The operation time was 55-75 min(mean,61 min).Tourniquet was used in all cases and blood loss was less than 20 ml.Wounds healing was achieved in 14 patients and wound dehiscence occurred in one patient.No postoperative infection, deep vein thrombosis,or nerve injury occurred.The follow-up period ranged from 6 to 185 months in all the patients(mean, 21 months).AOFAS scores were 77.8 ± 16.7 and 79.8± 12.5 at 3 and 6 months after surgery,and SF-36 scores were 73.6± 13.8 and 77.7 ± 11.2,respectively,which were significantly different from preoperative scores(P＜0.05),but there was no significant difference between postoperative 3-month and 6-month scores(P＞0.05).

Conclusions:For patients with hemophilia induced contracture of Achilles tendon,surgical treatment can correct deformity, release pain and improve function.Clotting factor preliminary experiment before surgery and substitution therapy in perioperative period can reduce the risk of severe postoperative hemorrhage.

血友病是一類X染色體連鎖隱性遺傳的凝血機制障礙疾病，表現(xiàn)為深部組織反復(fù)、自發(fā)性出血，常導(dǎo)致肌肉軟組織出血，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的肌肉關(guān)節(jié)疼痛、血腫及繼發(fā)的關(guān)節(jié)攣縮[1]。該病多見于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，累及小腿三頭肌時可引起腓腸肌及比目魚肌攣縮，并繼發(fā)跟腱攣縮，引起馬蹄足畸形[2]。該病對關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響較大，手術(shù)治療可幫助患者提高生活質(zhì)量，但由于圍術(shù)期凝血因子替代治療費用昂貴和護理困難，目前國內(nèi)外有關(guān)手術(shù)治療血友病性跟腱攣縮的相關(guān)報道極少?；仡櫺苑治?1998 年6月至 2014 年 2月采用跟腱延長術(shù)治療的15例（15足）血友病性跟腱攣縮患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期凝血因子替代治療的經(jīng)驗、術(shù)式選擇及隨訪療效。

1 資料與方法

1.1 患者的納入和排除標準

納入標準：①經(jīng)凝血因子檢查確診為甲型或乙型血友??；②單純馬蹄足畸形，步態(tài)跛行、疼痛，且與血友病發(fā)病密切相關(guān)。排除標準：①其他原因引起的足踝部病變；②其他原因引起的凝血功能障礙；3存在Ⅷ因子抑制物；4存在踝關(guān)節(jié)炎；5雙側(cè)病變；6合并腓總神經(jīng)功能障礙。

1.2 臨床資料

共15例（15足）血友病性跟腱攣縮患者符合本研究 的 納入 標準，均為 男 性；年齡 18～41 歲，平均 24.6歲 ；體 重 39～83 kg，平 均 63.6 kg；左 側(cè) 7 例 ，右 側(cè) 8例。其中甲型血友病11例，乙型血友病4例。病程11～84個月，平均30.2個月。踝關(guān)節(jié)均明顯跖屈畸形（＞20°），活動范圍為33°±9°。術(shù)前血液檢查提示乙型肝炎5例，丙型肝炎1例，肝功能正常，無其他輸血相關(guān)性傳染病。術(shù)前根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分為（41.2±20.1）分，簡明健康調(diào)查量表（SF-36 量表）評分為（41.4±17.7）分。

1.3 術(shù)前準備

入院后檢查凝血常規(guī)、凝血因子活性及抑制物。本研究中15例患者的術(shù)前Ⅷ因子水平為 0.4%～4.9%，平均 1.1%；Ⅸ因子水平為 8%～27%，平均 15%；活化部分凝血酶時間（activatedpartial thromboplastin time,APTT）為 68.0～110.6 s，平 均 88.6 s。 根 據(jù) 檢 測結(jié)果與血液科醫(yī)師會診制定凝血因子預(yù)試驗方案，按 1 U/kg 輸入Ⅷ因子后血漿相應(yīng)因子水平提高 2%計算，Ⅷ因子量（U）=體重（kg）×（欲達血漿因子水平絕對值-原血漿因子水平絕對值）/2[3]。按 1 U/kg 輸入Ⅸ因子后血漿相應(yīng)因子水平提高0.85%計算，Ⅸ因子量（U）=體重（kg）×（欲達血漿因子水平絕對值-原血漿因子水平絕對值）/0.85。凝血因子于 30 min 內(nèi)輸完，預(yù)試驗給予凝血因子 2000～3500 U，平均 2301 U。于輸入完畢后即刻、1 h、2 h、6 h、12 h、24 h 監(jiān)測凝血因子水平，24 h測定凝血因子抑制物水平。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果再次與血液科醫(yī)師會診，制定圍手術(shù)期凝血因子替代治療方案。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前制定的圍術(shù)期凝血因子替代治療方案于術(shù)前 1 h 輸注凝血因子。本研究患 者均行全身麻醉，患肢上氣囊止血帶，采用跟腱后內(nèi)側(cè)切口，顯露并Z形切斷跟腱，廣泛松解脛距后關(guān)節(jié)囊，維持踝關(guān)節(jié)中立位，適當延長跟腱后用2號編織線以改良Kessler法編織縫合。術(shù)后常規(guī)放置引流片，用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)術(shù)前制定的圍術(shù)期凝血因子替代治療方案規(guī)律用藥，期間定期監(jiān)測APTT及凝血因子活性、抑制物。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并給予止痛、消腫等治療。24 h 內(nèi)拔除引流片。術(shù)后 6 周拆除石膏行功能鍛煉。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用配對 t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

本研究患者的手術(shù)時間為55～75 min，平均 61 min；術(shù)中使用止血帶，出血量均＜20 ml，圍術(shù)期均未輸異體血。術(shù)后14例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，1例傷口裂開約2 cm，經(jīng)換藥 3 周后愈合。無感染、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咦≡簳r間為17～39 d，平均 26.6 d。15 例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為6個月～15年5個月，平均21個月。患者均恢復(fù)日常生活，足部畸形矯正，跛行消失，關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯緩解或消失。術(shù)后3個月及6個月隨訪時，AOFAS評分分別為術(shù)后3個月及6個月隨訪時的（77.8±16.7）分和（79.8±12.5）分，SF-36 量表評分分別為（73.6±13.8）分和（77.7±11.2）分，與術(shù)前相比均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表 1）；術(shù)后 3 個月與術(shù)后 6 個月比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。典型病例見圖1。

表1 手術(shù)前后AOFAS評分和SF-36量表評分比較（n=15,）

表1 手術(shù)前后AOFAS評分和SF-36量表評分比較（n=15,）

注：△與術(shù)前相比，P＜0.05

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3 討論

3.1 血友病患者的圍手術(shù)期凝血因子替代治療

目前血友病尚無治愈方法，主要依靠定期凝血因子替代治療來控制自發(fā)出血，必要時行輸血治療。未經(jīng)凝血因子替代治療的血友病患者存在嚴重的凝血功能障礙，手術(shù)將導(dǎo)致大量出血，因此必須在術(shù)前制定凝血因子替代治療方案，以糾正凝血因子水平，保證手術(shù)安全。本研究患者術(shù)前均行凝血因子預(yù)試驗，確定凝血因子在患者體內(nèi)的峰濃度和半衰期，血液科會診時根據(jù)凝血因子預(yù)試驗結(jié)果制定圍術(shù)期凝血因子替代治療方案[4]。

早期文獻認為凝血因子替代治療的替代率應(yīng)在90%以上，并維持 10～14 d。目前文獻支持對患者采取個體化的凝血因子替代治療方案，替代率取決于手術(shù)創(chuàng)傷大小及術(shù)后康復(fù)鍛煉的形式，如膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的替代率應(yīng)達到90%，根據(jù)術(shù)后引流量及康復(fù)鍛煉過程中有無出血表現(xiàn)，逐步降低替代率，替代治療 10～14 d。本研究患者的手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后采用石膏托制動保護，故采用50%的替代率標準，之后根據(jù)出血量及出血表現(xiàn)減少替代率，一般應(yīng)用 5～7 d。結(jié)果顯示降低替代率可以明顯減少凝血因子的使用量，顯著降低治療費用，并可減少凝血因子抑制物的生成，而并不增加出血風險。

關(guān)于凝血因子的應(yīng)用時間，有學者認為應(yīng)在術(shù)前1～3 d開始輸注，但本研究患者的凝血因子預(yù)試驗結(jié)果顯示凝血因子輸注后半小時的濃度即可達到目標值，故均于麻醉誘導(dǎo)前 30 min 輸注凝血因子，均未發(fā)生術(shù)后大出血，表明凝血因子預(yù)試驗結(jié)果達標者于手術(shù)當日開始輸注凝血因子安全有效。

當缺乏相應(yīng)的純化凝血因子制劑時，需要應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物來替代[5]，但增加血栓風險[6]。其預(yù)試驗方法及替代治療方案同凝血因子。血友病患者圍手術(shù)期病情復(fù)雜多變，需要與血液科緊密協(xié)作，且進行充足的凝血因子儲備。

3.2 血友病性跟腱攣縮的病因

跟腱攣縮是血友病患者足踝部疾病的常見病變，通常繼發(fā)于比目魚肌和腓腸肌的反復(fù)自發(fā)性出血，因疼痛保持踝部跖屈以及肌肉本身的變性可導(dǎo)致跟腱攣縮[7]。本研究中 11 例無明顯誘因出現(xiàn)小腿反復(fù)出血，最終導(dǎo)致跟腱攣縮畸形，另外4例繼發(fā)于肌電圖檢查（1例）和針灸（3例）等醫(yī)源性原因?qū)е碌某鲅蕦τ谠擃惢颊哌M行有創(chuàng)操作及檢查時需謹慎。

跟腱攣縮可引起足下垂及馬蹄足畸形，并引起下肢肌肉萎縮，髖膝關(guān)節(jié)及骨盆脊柱的代償性畸形，前足畸形、跛行[8]、疼痛等癥狀，嚴重妨礙患者的站立行走功能，同時增加了相應(yīng)關(guān)節(jié)的負荷，造成患者扭傷、摔倒等意外，易引發(fā)關(guān)節(jié)出血，形成惡性循環(huán)[9]。因此對于明確的跟腱攣縮引發(fā)癥狀者，應(yīng)在條件允許的情況下進行早期手術(shù)矯形，阻斷畸形帶來的后續(xù)病理生理變化[10]。

3.3 血友病性跟腱攣縮的外科治療

畸形矯正的方法主要包括腓腸肌腱膜松解，跟腱 Z 形延長和外固定器牽拉矯形[11,12]。 ① 腓腸肌腱膜松解只限于病變早期單純腱膜攣縮導(dǎo)致的馬蹄足畸形，具有微創(chuàng)的特點，但仍需標準的凝血因子替代治療。 ② 跟腱 Z 形延長術(shù)是最常采用的治療方法[13,14]，矯形效果確切[15]。該類患者大多發(fā)病時間較長，關(guān)節(jié)囊、其他腱性組織攣縮嚴重，單純延長切開跟腱常無法達到延長效果，需要輔以脛距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊松解[16]，并根據(jù)前足畸形特點輔助趾屈伸肌腱松解或延長。③外固定器牽拉矯形是通過外固定環(huán)及可調(diào)延長或收縮桿組成系統(tǒng)，每日不斷牽拉，使關(guān)節(jié)逐步恢復(fù)生理位置[17-19]。初步結(jié)果顯示，外固定器牽拉矯形過程微創(chuàng)，無凝血因子替代治療時每日的牽張并未顯著增加自發(fā)出血，是一種較為安全的方法，但存在治療周期長、依從性差、針道感染等潛在問題。

圖1 患者，男，23歲，血友病性右跟腱攣縮

因血友病圍手術(shù)期治療復(fù)雜、風險大、費用高，故應(yīng)盡量采用效果確切、遠期并發(fā)癥少的治療方法[20]。本研究均采用跟腱Z形延長術(shù)，而對于合并踝關(guān)節(jié)病變、腓總神經(jīng)損傷、內(nèi)翻足、下肢嚴重不等長等病例，應(yīng)采取更穩(wěn)妥的治療方法，如關(guān)節(jié)融合、矯形支具甚至截肢，以獲得確切療效，避免術(shù)后短期復(fù)發(fā)。

一期跟腱延長可有效糾正跟腱攣縮所致馬蹄足畸形，但因局部皮膚攣縮，傷口出現(xiàn)裂開、皮緣壞死、感染等并發(fā)癥的風險較高。跖屈位固定有助于避免切口張力過大，但會造成近期畸形復(fù)發(fā)。因此對于重度攣縮、軟組織條件較差者，外固定矯形不失為一個較好的選擇。

本研究患者術(shù)后3個月及6個月隨訪時，反映患足功能的 AOFAS評分和反映患者生活質(zhì)量的 SF-36評分均較術(shù)前明顯改善，而兩者間均無統(tǒng)計學差異，提示跟腱延長術(shù)可有效糾正畸形，恢復(fù)功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，血友病性跟腱攣縮癥的手術(shù)治療可以緩解足踝部疼痛，改善足踝功能。術(shù)前應(yīng)行凝血因子預(yù)試驗，并在圍手術(shù)期行凝血因子替代治療，以降低術(shù)后大出血的風險。因其發(fā)生率低，本研究納入病例數(shù)尚少，部分患者隨訪時間較短，仍需進一步觀察遠期療效。

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Surgical treatment for hemophilia induced contracture ofAchilles tendon

GAO Peng,WENG Xisheng*,QIAN Wenwei,LI Ye,CHEN Feng,FAN Yu
(Department of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730,China)

hemophilia;contracture of Achilles tendon;Achilles tendon lengthening;blood coagulation factor;substitution therapy

*通信作者：翁習生，E-mail:xshweng@medmail.com.cn