張云輝 賀韜 張超 董宇啟

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127）

解剖鎖定接骨板結(jié)合改良加墊式植骨治療鎖骨骨不連療效分析

張云輝 賀韜 張超 董宇啟*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127）

背景：近年來，鎖骨骨折接受手術(shù)治療患者越來越多，因內(nèi)固定失效致骨不連患者也漸多。國內(nèi)外報道多針對鎖骨骨不連的治療方法，但在植骨方式的選擇上尚存爭議。

目的：探討解剖鎖定接骨板結(jié)合自體骨改良加墊式植骨治療鎖骨骨不連的臨床效果。

方法：2006年3月至2014年8月采用切開復(fù)位解剖鎖定接骨板內(nèi)固定結(jié)合自體骨髂骨加墊式植骨術(shù)治療9例鎖骨中段骨不連，記錄手術(shù)時間，術(shù)后隨訪行X線片檢查觀察骨折愈合情況，并采用簡短肩臂手殘障功能評分系統(tǒng)（quick-DASH）評估其功能情況，末次隨訪胸部正位X線片，通過對比患側(cè)與健側(cè)的鎖骨長度評價鎖骨骨不連愈合后的短縮情況。

結(jié)果：9 例患者的平均手術(shù)時間為（112.22±19.22）min；均獲得骨性愈合，無感染、接骨板斷裂及再骨折發(fā)生，平均愈合時間為（10.67±2.83）周；術(shù)后 quick-DASH 為（14.33±1.66）分 ；末 次 隨 訪 患側(cè)鎖骨長度較健 側(cè) 平 均 短縮（0.27±0.09）cm，兩側(cè)鎖骨長度對比無顯著性差異（P＞0.05）。

結(jié)論：解剖鎖定接骨板結(jié)合自體骨改良加墊式植骨是治療鎖骨骨不連的一種有效方法，能有效防止鎖骨短縮，恢復(fù)患肢的良好功能。

解剖鎖定接骨板；改良加墊式植骨；骨不連

Background:There is a growing trend to treat clavicular fractures with open reduction and plate fixation,so nonunion has become common because of fixation failure.Surgical methods for clavicular nonunion have been reported,however,the selection of bone graft is still in dispute.

Objective:To investigate clinical outcomes of anatomic locking plate with modified padded bone graft in the treatment of nonunion of mid-shaft clavicle fractures.

Methods:From March 2006 to August 2014,9 cases of nonunion of mid-shaft clavicle fracture were treated with open reduction and internal fixation by anatomic locking plate with modified padded bone graft.Operation time and union time were recorded.The union of fracture was measured by radiographic examination.Functional outcomes were evaluated according to the quick disability of arm,shoulder and hand score(quick-DASH).The length of affected clavicle was compared with the healthy one at the last follow-up.

Results:The average operation time was(112.22 ± 19.22)min.Bone union was achieved in all patients,and the average union time was(10.67±2.83)weeks.No infection,pain,refracture or breakage of plate occurred.The average quick-DASH scores were 14.33±1.66.Compared with the healthy side,the affected clavicle shortened by(0.27±0.09)cm(P＞0.05).

Conclusions:Anatomic locking plate with modified padded bone graft is an effective method for nonunion of mid-shaft clavicle fractures,which can prevent the shortening of the clavicle and recover the function of the clavicle.

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折，在成人骨折中占 2%～5%,其中鎖骨中段骨折占所 有 鎖 骨 骨折的69% ～82%[1]。 傳 統(tǒng) 上 ，因 鎖 骨 骨 折 具 有 較 高 的 愈 合率、良好的功能預(yù)后及較高的患者滿意率，大多選擇保守治療。但近來有研究報道手術(shù)治療可降低鎖骨骨折的不愈合、畸形愈合和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率[2,3]。無論采用何種治療方法，鎖骨骨不連是鎖骨骨折的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者持續(xù)的疼痛及患肩關(guān)節(jié)功能的丟失，因此鎖骨骨不連的治療應(yīng)予以重視。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報道中采用接骨板結(jié)合自體松質(zhì)骨植骨治療鎖骨骨不連的預(yù)后良好[4,5]，但存在容易導(dǎo)致鎖骨短縮、影響肩關(guān)節(jié)功能等弊端。本研究探討解剖鎖定接骨板結(jié)合改良加墊式植骨（圖1）治療鎖骨骨不連的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年3月至2014年8月用解剖鎖定接骨板結(jié)合自體骨改良加墊式植骨治療鎖骨骨不連患者9例，男7例，女2例，年齡38～61歲，平均50歲。初次治療至此次治療時間間隔為6個月～6年，原始創(chuàng)傷均為閉合性損傷，均為鎖骨中段骨折。初次治療采用非手術(shù)治療1例，接骨板內(nèi)固定治療7例，螺釘克氏針治療1例。查體均有不同程度的局部疼痛、畸形、壓痛及患肩關(guān)節(jié)功能欠佳等癥狀，根據(jù)X線片檢查可見接骨板斷裂3例，螺釘松動2例。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取沙灘椅位，患肩軟墊墊高，頭朝對側(cè)。取原手術(shù)切口逐層切開，暴露內(nèi)固定物并小心取出（1例保守治療患者取鎖骨前上方以骨折端為中心的S型切口切開），顯露骨折端，清除骨折周圍疤痕及肉芽組織，用電鉆及刮匙打通骨折端髓腔，直視下骨折端復(fù)位并維持鎖骨原長度防 止短縮，另取同側(cè)自體髂骨，修整為 10 mm× 6 mm×40 mm 的骨板塊，置于鎖骨下方，骨板放置的鎖骨下方區(qū)域預(yù)先粗糙化，骨板的松質(zhì)骨側(cè)放置在鎖骨下方與預(yù)先粗糙化區(qū)域吻合，連接骨折斷端，兩把復(fù)位鉗固定，骨斷端缺損處較大者用髂骨松質(zhì)骨骨塊嵌入，較小者用松質(zhì)骨骨粒充填，然后用長度合適的解剖鎖定接骨板固定，遠(yuǎn)近端各至少3枚螺釘固定，其中髂骨骨板兩端各 1枚螺釘，“C”型臂X 線機透視位置良好并活動患肢骨折端穩(wěn)定后，沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后 24 h 預(yù)防性靜脈滴注頭孢噻吩鈉 4.5 g，患肢頸腕懸吊帶固定2～3周，懸吊期間允許患肩旋轉(zhuǎn)運動，并逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動外展運動，積極活動肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，X線片檢查證實骨折臨床愈合后，鼓勵患者積極主動肩關(guān)節(jié)各向活動。

術(shù)后1、2、3、6、9個月復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況；末次隨訪時采用 quick-DASH 評分系統(tǒng)評價患者的功能預(yù)后，末次隨訪時拍攝胸部正位X線片，通過測量雙側(cè)鎖骨的長度來評價鎖骨骨不連愈合后的短縮情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SAS 16.0 軟 件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合參數(shù)統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)的計量資料采用 t檢驗，設(shè)定檢驗水平α=0.05，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組9例，隨訪時間為6～24個月，平均11.4個月；手術(shù)時間為 80～140 min，平均（112.22±19.22）min；根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片示9例患者均達(dá)到臨床骨性愈合，無感染、接骨板斷裂、再骨折發(fā)生，平均愈合時間為（10.67±2.83）周 ；末次隨 訪 根據(jù) quick-DASH 評 分為12～16 分，平均（14.33±1.66）分（表 1）；末次隨訪患側(cè)平均鎖骨長度與對側(cè)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.614，表2），平均短縮（0.27±0.09）cm。

圖1 解剖鎖定接骨板結(jié)合改良加墊式植骨示意圖

3 討論

3.1 療效分析

鎖骨骨不連在臨床上雖不常見，但一旦發(fā)生即導(dǎo)致患者長期疼痛及患肢功能受損。Huang 等[6]的回顧性對照研究證實LC-DCP結(jié)合局部植骨是治療鎖骨中段骨不連的有效方法，所有患者均獲得骨性愈合，無感染、接骨板斷裂、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪quick-DASH評分平均為（16.4±7.79）分。同時，Huang等[7]通過 LC-DCP 結(jié)合髂骨自體骨植骨治療 36 例萎縮性 鎖 骨 骨 不 連，末 次 隨 訪 quick-DASH 評 分 平 均 為（19.5±11.68）分。近年來有研究通過解剖鎖定接骨板結(jié)合同種異體骨治療鎖骨骨不連，顯示骨不連愈合率為67%，術(shù)后疼痛、功能受限等并發(fā)癥的發(fā)生率為26%[8]。本研究中 9 例患者均獲得臨床愈合（圖 2），愈合率為100%，無感染、術(shù)后疼痛、功能受限等并發(fā)癥，末次隨訪 quick-DASH 評分平均為（14.33±1.66）分，說明解剖鎖定接骨板結(jié)合自體骨改良加墊式植骨治療鎖骨骨不連是治療鎖骨骨不連的有效方法，可最大程度地解除患者的疼痛及恢復(fù)患肢的功能。

3.2 內(nèi)固定物的選擇

鎖骨骨不連的治療方法較多，有效及穩(wěn)定的固定是治療骨不連的關(guān)鍵，所選用的固定材料如髓內(nèi)釘、克氏針、外固定支架及各種接骨板，均獲得了良好 的 結(jié) 果 及 高 愈 合 率[9-11]。 目 前 無 臨 床 依 據(jù) 提 示 不同固定方式的骨折愈合率存在明顯差異。本研究采用解剖鎖定接骨板治療鎖骨骨不連具有以下優(yōu)點：①鎖骨具有復(fù)雜的三維解剖形態(tài)，采用普通接骨板需要先塑形，因而降低了接骨板的原有強度；解剖鎖定接骨板因其具有釘、板、骨三者的緊密結(jié)合，從而提高了螺釘?shù)陌殉至Γ庸前鍩o需與骨面緊密貼合即可提供足夠的穩(wěn)定性；②解剖鎖定接骨板允許接骨板與骨面之間有一定間隙，從而減少對軟組織的剝離及壓迫，保護(hù)骨折端的血供，有利于骨折愈合。

3.3 植骨方式的選擇

在骨不連的治療中，植骨是最常用的方法。因具有良好的骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)特性，自體骨為植骨術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。本研究采用鎖骨下改良加墊式植骨，其目的除誘導(dǎo)成骨外，還起到支撐作用，從而維持鎖骨的原有長度，防止短縮畸形。一項尸體的生物力學(xué)研究表明，當(dāng)鎖骨短縮超過10%，肩胛骨的運動幅度會 發(fā) 生 明 顯 改 變 ，可 能 影 響 肩 關(guān) 節(jié) 的 正 常 功 能[13]。Patel等[14]研究鎖骨畸形愈合的生物力學(xué)顯示，鎖骨發(fā)生短縮會導(dǎo)致上肢肌肉的外展及內(nèi)旋功能下降。Huang 等[6]通過局部植骨治療鎖骨中段骨不連，術(shù)后隨訪效果良好，但均有不同程度的短縮，平均短縮0.6 cm，可能影響患者將來的肩關(guān)節(jié)功能。因此，在鎖骨骨不連的手術(shù)治療過程中，確保骨折的良好愈合是首要目標(biāo)，同時應(yīng)防止鎖骨發(fā)生短縮畸形以提高患者的功能預(yù)后。曾炳芳和康慶林[15]提出了加墊式植骨方法治療鎖骨骨不連，以糾正術(shù)后鎖骨短縮，該植骨術(shù)將至少帶有一側(cè)皮質(zhì)骨的自體或異體松質(zhì)骨塊修剪為與受區(qū)骨干周徑等長的形狀，在骨塊的縱軸上鉆孔以貫通髓腔，然后嵌入兩個骨斷端間，復(fù)位后固定（圖3）。此植骨術(shù)雖然能夠防止短縮，但單純依靠加墊式植骨仍存在骨不連的風(fēng)險同時，因此本研究中9例患者采用了改良加墊式植骨術(shù)，將帶有三側(cè)皮質(zhì)骨的髂骨塊修剪成與鎖骨斷端下側(cè)相匹配的形狀，同時在骨缺損處輔以自體松質(zhì)骨植骨，復(fù)位后固定。本研究結(jié)果顯示該植骨方法能有效防止鎖骨短縮，同時獲得良好的骨愈合，從而提高患肢的功能。

表1 9例患者的臨床資料

表2 9 例患者的術(shù)后肢體短縮情況（cm）

圖2 典型病例，男，61歲，車禍傷致右側(cè)鎖骨骨折，行手術(shù)治療

3.4 改良加墊式骨板植骨的注意事項

①由于鎖骨特殊的三維解剖形態(tài)，在進(jìn)行髂骨骨塊修剪時，應(yīng)該盡量修剪成與鎖骨下段植骨區(qū)域相匹配；②鎖骨下端植骨區(qū)域應(yīng)預(yù)先粗糙化，有利于髂骨骨塊與鎖骨形成良好的愈合，前提是手術(shù)中要注意保護(hù)鎖骨下方的血供；③鎖骨下有重要的血管神經(jīng)經(jīng)過，為避免導(dǎo)致神經(jīng)血管癥狀，髂骨骨塊不宜過大過厚，有關(guān)鎖骨下血管神經(jīng)解剖數(shù)據(jù)的研究顯示，鎖骨下動靜脈及臂叢在鎖骨表面的投影范圍大約在其由內(nèi)向外的第2 個1/4段，鎖骨下動靜脈及臂叢和鎖骨下緣的最近距離左側(cè)平均為 0.42 cm，右側(cè)平均為 0.57 cm[16.17]。 本 研究中 9 例患 者 均 為 鎖骨中段骨不連，骨板植骨區(qū)域可以避免損傷鎖骨下血管神經(jīng)，末次隨訪均無血管神經(jīng)癥狀。

目前治療鎖骨骨不連的方法較多，本研究結(jié)果顯示解剖鎖定接骨板結(jié)合自體骨改良加墊式植骨不僅可以提供足夠的穩(wěn)定性，還能恢復(fù)鎖骨的原有長度，使骨折達(dá)到良好愈合并提高患肢的功能，是治療鎖骨骨不連的理想方法。本研究的局限性主要是研究的病例數(shù)較少，有待于更多病例的隨機對照研究評價該方法的有效性。

圖 3[15]加墊式植骨術(shù)，修剪后的骨塊嵌入兩骨折斷端

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Clinical outcome of anatomic locking plate with modified padded bone graft for clavicular nonunion

ZHANG Yunhui,HE Tao,ZHANG Chao,DONG Yuqi*
(Department of Orthopedics,Ren Ji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200127,China)

anatomic locking plate;modified padded bone graft;bone nonunion

*通信作者：董宇啟，E-mail:dyq001@gmail.com