唐政杰 卓成龍 李宇博 丁立祥

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

椎體后凸成形術后再發(fā)骨折內固定治療失效1例治療報告

唐政杰 卓成龍 李宇博 丁立祥*

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院骨科，北京 100038）

骨質疏松癥正日益成為一個嚴峻的公共健康問題，其最嚴重的并發(fā)癥是脆性骨折；其中骨質疏松性椎體壓縮骨折最常見，我國每年新發(fā)椎體骨折患者約 有 181 萬 人 。 椎 體 成形 術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）可明顯緩解患者疼痛，改善功能和提高生活質量[1,2]。然而有觀點認為椎體骨水泥強化術會帶來高的再發(fā)骨折風險[3]。開放內固定手術受限于疏松的骨質，經常會導致內固定失效。本文報道我科收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，PKP術后再發(fā)爆裂骨折，二次行前路椎體切除，鈦籠、接骨板植入后，內固定失效1例。

1 臨床資料

患者，女，72歲，既往類風濕關節(jié)炎40余年，繼發(fā)肺間質性纖維化10余年，曾行糖皮質激素等藥物治療；因類風濕關節(jié)炎破壞畸形，2001年行左膝關節(jié)置換術，2003年行左髖關節(jié)置換術；患骨質疏松癥，自行口服“福善美”等治療，用藥不規(guī)律。2005年7月因“腰痛1周”入院，行影像學檢查（圖1A、1B），診斷為“腰1骨質疏松性壓縮骨折”，行L1椎體后凸成形術治療（圖1C、1D）。術后疼痛緩解明顯，功能恢復良好。

2008年10月，患者再次出現(xiàn)明顯腰痛，并逐漸加重，伴雙下肢感覺運動障礙。查體：L1棘突處明顯后凸，壓痛叩擊痛明顯，雙側腹股溝區(qū)以下感覺麻木，雙下肢肌力Ⅰ級。影像學檢查：X 線、CT（圖 2A-2D）示L1椎體爆裂骨折，局部壓迫脊髓。診斷為“PKP術后L1再發(fā)骨折，伴脊髓壓迫”。為解除壓迫，于2008年11月全麻下前入路行“L1椎體切除，鈦籠、接骨板植入固定、植骨術”（圖 2E、2F）?；颊咝g后下肢感覺運動恢復滿意。

該患者2009年6月再次出現(xiàn)腰痛癥狀，以左側為重，并伴左下肢外側放射痛。影像學檢查：X線示鈦網與接骨板螺釘松動，椎體不穩(wěn)，后凸畸形較術后加重，固定失效（圖3A、3B）?？紤]固定失效是由于患者椎體骨質疏松所致，復查骨密度 T 值為-2.9。2009年7月全身麻醉下行L1椎板切除，椎管減壓，腰椎后路椎弓根螺釘內固定（T10-L3），骨水泥釘道強化，橫突間植骨融合（圖3C、3D）?；颊咝g后下肢感覺恢復正常，肌力Ⅴ級，功能活動良好。術后給予患者規(guī)范抗骨質疏松藥物治療，佩帶支具及適當腰背肌鍛煉。術后4年復查CT示：椎體骨水泥聯(lián)合釘棒系統(tǒng)固定牢固，骨水泥位置滿意，螺釘無松動，椎體高度和曲度滿意，胸腰椎椎管無狹窄（圖3E）。

圖1 術前、術后腰椎X線檢查

圖 2 PKP術后3 年 L1 再發(fā)骨折

2 討論

圖3 鋼板鈦籠植入術后7個月，內固定失效，接骨板及螺釘松動

椎體后凸成形術（PKP）自 2001 年 Lieberman 等報道用于治療骨質疏松椎體壓縮骨折以來，大量報道已證實其良好的臨床療效。但有人認為會有骨水泥滲漏及再發(fā)骨折等并發(fā)癥，其中以會引起再發(fā)骨折的爭議最大，2/3的再發(fā)骨折會發(fā)生在相鄰椎體。

本病例為手術椎體的再發(fā)骨折，關于PKP或者PVP 術后病椎本身再發(fā)骨折的報道較少[4-7]，且報道的發(fā)病率差別很大（0.56%～63%）?？赡艿奈ｋU因素：手術椎體數多、過度的椎體前緣高度恢復、骨水泥的不均勻分布、椎體內裂隙征等。本病例術前MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病椎存在裂隙征，手術椎體僅一個，并且術后椎體高度恢復不明顯，但是本手術采用單側入路，注射骨水泥量少且在椎體內分布不均勻，呈局限性團塊分布。Kim 等[4]發(fā)現(xiàn) PKP 術后 原位椎體再發(fā)骨折組中骨水泥未與上下終板接觸的占70%，遠高于未骨折組的8.6%。本病例患者的骨水泥在椎體中呈局限性團塊狀分布，骨水泥塊與上下終板間就存在無骨水泥填充的區(qū)域，載荷不能在這個區(qū)域正常傳遞，便產生了“應力遮擋”效應，使未填充區(qū)域很脆弱，從而易發(fā)生再發(fā)骨折。Kim 等[8]和 Wilke 等[9]的生物力學實驗也證實了這點。

也有觀點認為椎體骨水泥強化術后的再發(fā)骨折可能是骨質疏松癥的自然病程[10]。激素類藥物引起的骨質疏松癥很常見，并且對骨骼的影響無安全劑量[11]。有報道稱激素導致的廣泛骨質疏松 PVP 術后再骨折率高達 38%。Tatsumi等[12]發(fā)現(xiàn) PKP 術后再發(fā)有癥狀的椎體壓縮骨折發(fā)病率為22.2%，長期口服類固醇類藥物是再發(fā)骨折唯一顯著的危險因素。綜上，結合患者長期類風濕關節(jié)炎激素治療病史、不規(guī)范抗骨質疏松治療以及持續(xù)低的骨密度水平，考慮藥物性和老年性骨質疏松癥也可能是導致患者原位椎體再發(fā)骨折的重要原因。

骨質疏松癥不僅會造成椎體的再次骨折，而且會降低內植物與骨的結合強度，因此忽視骨質疏松癥的開放手術，結果可能是災難性的。本例患者再發(fā)骨折后行鋼板螺釘固定，未經特殊加固，7個月后螺釘鋼板松動，內固定失效?；谝陨系姆此己涂紤]，我們第三次手術采用骨水泥強化的釘棒系統(tǒng)固定，經椎弓根向椎體內灌入骨水泥后，再置入椎弓根螺釘，通過骨水泥的強化增加椎弓根螺釘與骨接觸面的硬度和穩(wěn)定性，同時骨水泥也使整個椎體得到加強。Turner等[13]在體外尸椎上的生物力學研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥強化的椎弓根螺釘固定會增加16%的初始載荷力和65%的最大載荷力，并降低59%的失效率。2007 年，Tan 等[14]的另一項生物力學研究也證實，相比于無骨水泥強化組，骨水泥強化的椎弓根螺釘組能顯著提高椎體的最大載負能力和強度。本病例術后4年隨訪時良好的影像學表現(xiàn)（圖3E），也證實了這種骨水泥強化聯(lián)合釘棒固定系統(tǒng)在骨質疏松性椎體手術中的良好效果。

本病例的總結和教訓是：PKP術后的再發(fā)骨折可能是多因素引起，有骨質疏松癥自然病程和手術本身的原因，骨水泥的分布不均勻、長期口服類固醇類藥物及嚴重的骨質疏松癥會增加再骨折的風險。PKP手術應盡量使骨水泥在椎體內呈現(xiàn)均勻的形態(tài)學分布，避免骨水泥局限在骨小梁水平，并且術后應提倡規(guī)范系統(tǒng)的抗骨質疏松藥物治療。骨質疏松椎體的開放手術，應充分注意骨質疏松的程度，考慮到內固定失敗的可能，可以行骨水泥強化的內固定技術。

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*通信作者：丁立祥，E-mail:dinglixiang@medmail.com.cn