王飛 劉克敏王安慶 劉四海 崔志剛

（首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，中國康復(fù)研究中心，北京博愛醫(yī)院骨科，北京 100068）

老年髖部周圍骨折圍手術(shù)期精神障礙的相關(guān)因素分析

王飛 劉克敏*王安慶 劉四海 崔志剛

（首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，中國康復(fù)研究中心，北京博愛醫(yī)院骨科，北京 100068）

背景：老年髖部周圍骨折患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中圍手術(shù)期精神障礙（perioperative delirium,POD）近年來逐漸得到國內(nèi)骨科醫(yī)師的重視。預(yù)防POD發(fā)生，是擺在骨科醫(yī)生面前的重要問題。

目的：探討老年髖部周圍骨折患者中 POD的發(fā)病率,以及其發(fā)病相關(guān)的危險因素和保護(hù)因素。

方法：回顧性分析2001年1月至2013年1月收治的384例老年髖部周圍骨折行大型手術(shù)的患者，女206例，男178例；年齡 65～95 歲，平均78.3歲。以性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血、藥物治療及合并癥為自變量，POD的發(fā)病率為因變量，進(jìn)行 Logistic 回歸分析。

結(jié)果：384 例患者 平 均住院時 間 15.8 d（7～35 d），其 中 79 例發(fā)生 POD，發(fā)生率 為 20.6%。經(jīng)分 析 進(jìn)入 Logistic 回 歸方程的因素是年齡、手術(shù)時間、麻醉方式、合并癥、輸血、藥物治療（P<0.05）。其中高齡、手術(shù)時間過長、全身麻醉、合并癥（尤其腦血管病變）是POD的危險因素，輸血和藥物治療是保護(hù)因素。性別及手術(shù)方式對發(fā)生POD的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論：老年髖部周圍骨折易并發(fā)POD。圍手術(shù)期仔細(xì)評估POD形成的相關(guān)因素，避免全身麻醉和手術(shù)時間過長，積極治療合并癥。高?；颊弑匾獣r應(yīng)輸血并采用藥物預(yù)防以降低POD的發(fā)生率。

老年髖部骨折；圍手術(shù)期；精神障礙；因素分析

Background:Hip fractures in elderly patients prone to a variety of perioperative complications.Perioperative delirium (POD)has been paid more attention in recent years.

Objective:To investigate the incidence,risk factors and protective factors of POD in the elderly with hip fracture.

Methods:A retrospective analysis was performed in 384 elderly patients with hip fracture treated by surgery from January 2001 to January 2013.There were 206 females and 178 males with a mean age of 78.3 years(range,65 to 95 years).Gender,age,operative time,surgical approach,anesthesia,blood transfusion,medications and complications were taken as independent variables,and the incidence of POD was taken as dependent variable for Logistic regression analysis.

Results:The mean hospital stay of the 384 patients was 15.8 days(range,7 to 35 days).POD occurred in 79 patients,and the incidence of POD was 20.6%.The age,operation time,anesthesia,complications,blood transfusion and medication were enrolled into Logistic regression equation(P<0.05).Advanced age,extremely-long operative time,general anesthesia, complications(cerebrovascular disease,especially)were risk factors for POD,while medications and blood transfusion were protective factors.Gender and surgical approach were not significantly related to POD(P>0.05).

Conclusions:Elderly hip fractures are often complicated by POD.Orthopaedic surgeons should carefully evaluate perioperative factors related to POD,avoid general anesthesia,decrease surgical time,and actively manage complications.It is essential to take transfusion and drug prophylaxis for high-risk patients.

隨著醫(yī)療及生活水平的提高，人類壽命不斷延長，老年人外傷后髖部周圍骨折發(fā)生率也逐年增高[1]。出于緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量等目的，老年髖部周圍骨折首選手術(shù)治療[2]。但老年患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中圍手術(shù)期精神障礙（perioperative delirium,POD）近年來逐漸得到國內(nèi)骨科醫(yī)師的重視。POD的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，臨床實踐中如何及時發(fā)現(xiàn)高危人群、正確認(rèn)識相關(guān)因素、及早采取干預(yù)措施，預(yù)防POD發(fā)生，是擺在骨科醫(yī)生面前的重要問題。本文通過研究近年來在我院實施老年髖部周圍骨折大型手術(shù)的患者資料，對臨床中多個POD影響因子進(jìn)行整理和回顧性分析，明確POD危險因素和保護(hù)因素，協(xié)助篩選POD高危患者，并評估預(yù)防措施的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入2001年1月至2013年1月我院收治的384例老年髖部周圍骨折行大型手術(shù)患者，女206例，男178例；年齡65～95歲，平均78.3歲。按骨折類型分類：股骨頸骨折125例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折239例，股骨頭骨折20例。按手術(shù)方式分類：髖關(guān)節(jié)置換150例，股骨髓內(nèi)固定102例，股骨髓外固定132例。

1.2 病例納入及排除[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②同期單側(cè)肢體手術(shù)；③術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)POD；④隨訪時間3個月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期其他部位手術(shù)或合并其他部位骨折；②半年內(nèi)有其他大手術(shù)病史；③12個月內(nèi)有嚴(yán)重腦外傷；④6個月內(nèi)有心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重肺部疾?。虎菽X卒中病史并遺留后遺癥；⑥合并惡性腫瘤；⑦術(shù)前患有神經(jīng)、精神障礙疾病，長期應(yīng)用抗精神病藥物；⑧有酒精或藥物依賴的患者。⑨因手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的患者。

1.3 診斷方法

POD 的 臨 床 診 斷[4]：主 要 從 患 者 注 意 力 集 中 情況、認(rèn)知狀態(tài)、發(fā)作情況和誘發(fā)原因4個方面進(jìn)行判斷，并根據(jù)患者發(fā)作當(dāng)時的狀態(tài)將POD分為狂躁型、抑郁型和混合型。

1.4 預(yù)防和治療措施

①調(diào)節(jié)一般身體狀況：對急診患者進(jìn)行入院評估，篩查高?；颊?。②調(diào)整原有內(nèi)科合并癥：請內(nèi)科?？漆t(yī)生協(xié)助診治，如高血壓、糖尿病、腦血管疾患等；注意患者心理護(hù)理，鼓勵家屬陪護(hù)和關(guān)愛，減少患者緊張和不安。③糾正貧血狀態(tài)，高危患者必要時輸血。④術(shù)后早期功能鍛煉：第2天鼓勵患者坐起，行足踝、膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，輔以下肢靜脈泵及關(guān)節(jié)被動活動儀CPM的應(yīng)用。⑤藥物治療：對于出現(xiàn)POD的患者，在積極消除病因的同時，在精神科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

以 POD 的 發(fā) 生 率 為 因 變 量 ，可 能 影 響POD 發(fā)生的因子作為自變量。根據(jù)美國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）[4]為指南，結(jié)合老年髖部周圍骨折的手術(shù)特點，選擇以下指標(biāo)：性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)方式、輸血、藥物治療及合并癥作為自變量，并對變量賦值（表 1）。應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，建 立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫，對 上述自變量進(jìn)行 Logistic回 歸 分 析 。 首 先 以 POD 有 無 發(fā) 生（1，0）對 上 述 影響因子（X1～X8）進(jìn)行單因素分析。P<0.05 的因素被認(rèn)為是有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，進(jìn)入最后的回歸方程分析。

表1 老年髖部周圍骨折POD形成相關(guān)因素量化賦值結(jié)果

2 結(jié)果

本研究384例患者中，79例發(fā)生POD，發(fā)生率為20.6%，經(jīng)治療后恢復(fù)良好。隨訪時間3～18個月，平均12.2個月，單因素分析結(jié)果見表2。進(jìn)入回歸分析模型的危險因素有年齡、麻醉方式、手術(shù)時間及合并癥（表3）。輸血和藥物治療因素的值為負(fù)數(shù)，表明二者為POD發(fā)生的保護(hù)因素。性別、手術(shù)方式對POD的 發(fā) 生差異 無 統(tǒng)計學(xué) 意 義（P>0.05）。采 用 Hosmer-Lemesho 檢驗 ：χ2=7.632，自 由 度（df）=7，P=0.278，說明模型擬合度良好。統(tǒng)計結(jié)果表 3 中，Exp（β）即為優(yōu)勢比估計OR，根據(jù)分析結(jié)果，年齡越高，術(shù)后發(fā)生POD的危險性越高。全身麻醉后發(fā)生POD的危險性要高于連續(xù)硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，后二者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)時間超過 90 min 的患者發(fā)生 POD 的危險性是手術(shù)時間少于90 min 患者的 4.477 倍，合并有原發(fā)性高血壓或糖尿病 患者 的 危 險 性分 別是 無 合 并 癥患 者的 2.422 倍 、2.757倍。而合并腦血管病變的患者發(fā)生 POD 的危險性則高達(dá)無合并癥患者的14.510倍。

表2 老年髖部周圍骨折POD形成因素的單因素分析結(jié)果

3 討論

POD是一種急性精神混亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為注意力差、意識混亂或思維無序[5,6]，還包括記憶損害、感知障礙、精神運動異常和睡眠紊亂，是在老年人中樞神經(jīng)退化的基礎(chǔ)上，多因素共同作用致中樞神經(jīng)遞質(zhì) 分 泌 代 謝 紊 亂 所 引 起 的 急 性 精 神 紊 亂 綜 合 征[7]。盡管國外對此有相關(guān)研究，但國內(nèi)骨科醫(yī)師對此仍存在認(rèn)識上的不足。

3.1 入院風(fēng)險評估

POD是老年髖部周圍骨折的常見并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部周圍骨折 POD 發(fā)生率 5.1%～31.0%[8]，POD不僅影響患者預(yù)后，而且導(dǎo)致住院時間延長，認(rèn)知功能受損，1～5 年病死率增加[9]等。Bitsch 等[10]綜述了12 篇相 關(guān)研 究 ，共 1823 例老 年髖 部 周 圍 骨 折 患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后精神障礙發(fā)生率 16%～62%（平均35%）。如此高的發(fā)病率提示對老年髖部周圍骨折患者的入院風(fēng)險評估尤為重要。Vochteloo 等對 387 例老年髖部周圍骨折患者進(jìn)行入院評估，并制定了風(fēng)險評 估表[11]（RD model,the risk model for delirium），此表能夠幫助醫(yī)生及早判斷POD發(fā)生的可能。并且發(fā) 現(xiàn) POD高 風(fēng) 險 因 素 包 括 ：高 齡（ ≥80 歲），女 性 ，ASA分級：Ⅲ～Ⅳ，全身麻醉，合并老年癡呆癥，獨居等。其中高齡和全身麻醉是較高獨立的危險因素。這與本研究結(jié)果基本一致。我們對384例患者進(jìn)行了回顧性評分分析，發(fā)現(xiàn)評分≥5分的患者共計115例（29.94%），其中 79 例（68.70%）發(fā)生了 POD。筆者認(rèn)為，RD model評分表對患者發(fā)生 POD 識 別率高，能夠指導(dǎo)我們對高?；颊卟扇☆A(yù)防措施，值得臨床上推廣使用。

3.2 性別因素

在我國，通常女性壽命高于男性，并且多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，行走能力差，獨居，所以骨折風(fēng)險一般較 男 性 高 。 本 研 究 384 例 患 者 ，女 性 患 者 206 例（53.65%）。雖然本研究中性別因素對POD的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是 Samuelsson[12]等對 2134 例老年髖部周圍骨折患者研究后認(rèn)為，老年女性患者髖部骨折后發(fā)生POD的風(fēng)險高于男性患者，性別因素是確定POD發(fā)生及功能恢復(fù)的最重要的單一因素。且隨訪2年后，死亡率也高于男性患者。因此，筆者認(rèn)為，性別因素仍然是術(shù)前風(fēng)險評估的重要因素，老年女性依然是POD發(fā)生的高危人群，應(yīng)受到醫(yī)生更多的關(guān)注。

3.3 麻醉方式

老年患者通常一般狀況差，合并多種內(nèi)科疾病，骨折后疼痛、臥床等加重內(nèi)科疾病的惡化，麻醉方式的選擇目前仍存在爭議。有研究表明，老年髖部周圍骨折患者術(shù)后發(fā)生精神障礙的高峰時間通常在術(shù)后 4 天內(nèi)[13]，麻醉方式的選擇直接影響到精神障礙發(fā)作的持續(xù)時間。Wei[14]推薦在高風(fēng)險的患者中使用區(qū)域阻滯麻醉下手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的患病率可以減少 50%。還有報道顯示[15]，全身麻醉是潛在的術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險因素。區(qū)域阻滯麻醉可以減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生。我們的研究顯示，全身麻醉后發(fā)生POD的危險性是連續(xù)硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的 8.457 倍，這與 Bryson 等[16]的研究結(jié)果相符。因此，筆者推薦在無禁忌證的情況下，盡可能在連續(xù)硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下手術(shù)。

表 3 老年髖部周圍骨折 POD 形成單因素的 Logistic 回歸模型分析結(jié)果

事實上，老年髖部周圍骨折患者術(shù)后痛苦和POD的發(fā)生之間也呈正相關(guān)關(guān)系。實驗室研究證據(jù)表明[17]，疼痛可影響認(rèn)知能力，從而誘發(fā)精神障礙，尤其在老年髖部周圍骨折的患者。Marcantonio 等[18]對541例髖部周圍骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，16%的患者出現(xiàn)精神障礙與劇烈疼痛相關(guān)。對這些患者進(jìn)行疼痛管理后，精神障礙的發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上減少了三分 之一 。 Sieber等[19]對 術(shù) 中麻 醉 用藥 與 術(shù) 后 POD 發(fā)生率關(guān)系進(jìn)行研究表明，在區(qū)域阻滯麻醉時，使用異丙酚限制鎮(zhèn)靜深度，并且術(shù)后給予椎管內(nèi)嗎啡長效鎮(zhèn)痛，這是一種簡單、安全、有效的防止老年患者術(shù)后精神障礙的干預(yù)方法。因此，筆者推薦術(shù)后可以給予常規(guī)嗎啡椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及口服長效鎮(zhèn)痛藥治療。

3.4 合并癥

老年患者通常合并內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病或腦血管病變（包括腦出血、腦梗死、腦血管畸形等）。Inouye 等[20]研究表明，術(shù)前合并腦血管病變是術(shù)后發(fā)生POD的一個單一、重大風(fēng)險因素。近期的研究還有報道[21]，術(shù)前合并老年癡呆癥或腦萎縮，也是術(shù)后 POD 發(fā)生的最強(qiáng)危險因素之一。Cole 等[22]解釋術(shù)前患有老年癡呆癥和髖部周圍骨折后發(fā)生POD之間的關(guān)系，指出兩者有相似的臨床癥狀，如注意力不集中和情緒波動等異常表現(xiàn)。并且兩者有相似的發(fā)病機(jī)制，其中包括基礎(chǔ)代謝率降低和膽堿能神經(jīng)功能受損，以及相似的致病因素，如興奮神經(jīng)毒性損傷和神經(jīng)元死亡等。本研究發(fā)現(xiàn)，合并腦血管病變的 患者 發(fā)生 POD 的 危 險 性 高 達(dá)無 合并 癥 患 者 的14.510倍。這充分說明合并腦血管病變是 POD發(fā)生的重大危險因素，骨科醫(yī)師必須對此引起注意，術(shù)前要給予預(yù)防措施，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)生POD，應(yīng)該協(xié)同內(nèi)科醫(yī)師積極治療。

3.5 輸血

老年患者身體儲備能力差，營養(yǎng)狀況不良，加之髖部周圍骨折的隱性失血，常導(dǎo)致貧血的發(fā)生。Vochteloo[23]對 1262 例 老 年 髖 部 周 圍 骨 折 患 者 進(jìn) 行手術(shù)后回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時合并貧血及術(shù)后出現(xiàn)貧血是 POD發(fā)生的獨立危險因素。Landi甚至將合并多種內(nèi)科疾病并伴有貧血的老年患者稱為“虛弱綜合征”[24]族群，這種綜合征的典型特征之一是貧血。越來越多的證據(jù)表明，如果這些患者接受手術(shù)治療，貧血會嚴(yán)重影響POD的發(fā)生率和死亡率[25]。在本研究中，對中、重度貧血（Hg≤90 g/L）患者術(shù)前及術(shù)后給予成分輸血治療，能夠提高血紅蛋白濃度，對預(yù)防POD發(fā)生取得很好效果。因此，筆者認(rèn)為，必要的成分輸血治療貧血是POD發(fā)生的保護(hù)性因素。

3.6 藥物治療

老年髖部周圍骨折發(fā)生POD不僅影響術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，而且增加死亡率。如何有效地預(yù)防和治療是臨床工作中的重點問題。Kalisvaart等[26]在一項隨機(jī)對照試驗中指出，氟哌啶醇廣泛用于精神障礙的對癥治療。然而，氟哌啶醇并不能減少POD的發(fā)病率，但是它確實減少了發(fā)作持續(xù)的時間和 發(fā) 作 的 嚴(yán) 重 程 度 。 Amsterdam Delirium Study group 推 薦[27]術(shù) 前 RD model評 分 ≥5 分 的 高 風(fēng) 險 患者，給予口服氟哌啶醇預(yù)防治療，即氟哌啶醇每次1 mg，2 次/天，可 以有效減少 27%～52%的老 年 髖部周圍骨折患者POD的發(fā)病率。另外，POD發(fā)作過程中，經(jīng)常出現(xiàn)睡眠中斷-覺醒周期。褪黑激素對睡眠-覺醒周期的調(diào)節(jié)起著重要的作用，所以有人提出假說，褪黑激素的代謝改變可能對調(diào)控POD的發(fā)病發(fā)揮重要作用。但是目前正在研究階段，沒有確定結(jié)果。我們的臨床經(jīng)驗，如果氟哌啶醇使用不能有效控制POD的臨床癥狀，還可以應(yīng)用某些口服藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮、佐匹克隆；心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平；抗精神病藥：奎硫平、奧氮平，均能夠控制病情，并且取得良好治療效果。

由于本研究中所有患者資料都是回顧性資料，無論是對POD的診斷，還是對各患者8項因素的描述，仍存在一定的人為因素干擾。特別是對輕微癥狀的POD患者，由于臨床醫(yī)師認(rèn)知程度差異，不同程度漏診而導(dǎo)致數(shù)據(jù)的偏倚。在資料收集時，部分患者出現(xiàn)精神障礙后未及時進(jìn)行電解質(zhì)檢查，造成分析資料時結(jié)果不全面，故電解質(zhì)紊亂對POD的影響未納入本研究的討論。對術(shù)后藥物治療還存在一定隨意性，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究受條件限制，無法對更多的因素做出分析，希望以后通過多中心的研究來彌補(bǔ)不足。

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Abinary logistic regression analysis for perioperative delirium in the elderly with hip fracture

WANG Fei,LIU Kemin*,WANG Anqing,LIU Sihai,CUI Zhigang
(Department of Orthopaedics Surgery,Beijing Charity Hospital,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China)

Hip fracture,elderly;Perioperative period;Delirium;Factors analysis

*通信作者：劉克敏.E-mail:wangfei_iii@hotmail.com