解 鵬，李紅新，黃穎蘭，張琴芬，屠文娟

(常州市兒童醫(yī)院，江蘇常州213003)

目前，氣管插管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其不僅可以快速建立人工氣道，還可以進(jìn)行氣管內(nèi)給藥和清除氣管內(nèi)異物，是新生兒急救的重要措施［1］。常用的氣管插管術(shù)有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管兩種方式，國內(nèi)不同醫(yī)院采取的方式各不相同［2］，多數(shù)醫(yī)生根據(jù)自己的習(xí)慣選擇插管方式，隨意性較高。2011年1月～2012年12月，我們就經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種插管方式在不同環(huán)境下插管的效果進(jìn)行了比較。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 124例擬行氣管插管患兒，院前急救(包括外出轉(zhuǎn)運期間和急診搶救室內(nèi))中行氣管插管患兒45例(院前急救組)，男25例、女20例，年齡(40.50 ±23.68)歲，胎齡(39.1 ±2.7)周，體質(zhì)量(3 250±210)g。其中擬行經(jīng)口氣管插管24例(A1組)，經(jīng)鼻氣管插管21例(B1組)。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中行氣管插管患兒79例(NICU組)，男46 例、女33 例，年齡(55.51 ±30.59)歲，胎齡(39.7±3.1)周，體質(zhì)量(3 840±320)g。其中擬行經(jīng)口氣管插管37例(A2組)，經(jīng)鼻氣管插管42例(B2組)。四組一般資料具有可比性。

1.2 氣管插管方法及觀察指標(biāo) 4組均選用美國生產(chǎn)的塑料導(dǎo)管，管徑型號為2.5～4.0 mm，根據(jù)體質(zhì)量選擇合適型號的導(dǎo)管，經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種插管方式前期均戴無菌手套，患兒仰臥位，頸部墊高，使頭向后伸。經(jīng)口插管需將消過毒的鐵芯事先插入導(dǎo)管，注意不要超過導(dǎo)管的長度，并將導(dǎo)管前端涂抹上紅霉素軟膏;經(jīng)鼻插管則需要準(zhǔn)備好彎鉗和F6或F8胃管，當(dāng)導(dǎo)管通過鼻部有阻力時可用胃管進(jìn)行引導(dǎo)，在插管者準(zhǔn)備期間，助手可給患兒復(fù)蘇囊加壓吸氧2～3 min，使患兒的血氧飽和度(SpO2)維持在90%以上，插管者持喉鏡暴露咽喉部，經(jīng)口插管計時開始再將帶有鐵芯的導(dǎo)管通過聲門送入氣管，并將鐵芯拔出的過程用秒表計時;經(jīng)鼻插管先將導(dǎo)管通過鼻腔進(jìn)入咽部，用喉鏡暴露咽喉部，計時開始再用彎鉗將導(dǎo)管通過聲門送入氣管，用同一秒表計時，兩種方式插管超過20 s還未成功，需停止插管，認(rèn)定為插管失敗，退出喉鏡固定導(dǎo)管不包括在計時內(nèi)。插管成功的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是指接上呼吸囊擠壓，胸廓起伏，兩肺聽到對稱呼吸音，棉簽感受到導(dǎo)管口處有呼出氣流，SpO2迅速上升為95%以上，同時可以床旁攝片再次確定插管位置。計數(shù)四組首次插管平均操作時間和平均留管時間，計算首次插管成功率、非計劃性拔管發(fā)生率及黏膜損傷發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，樣本構(gòu)成比及率的比較采用χ2檢驗，在最小期望頻數(shù)＞1，少于1/5格子的期望頻數(shù)＜5，且有效例數(shù)＞40時，使用皮爾遜卡方值進(jìn)行校正卡方檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

院前急救組首次插管平均操作時間為(16.87±3.61)s，平均留管時間為(71.82 ±30.22)h，首次插管成功率為35%，非計劃性拔管發(fā)生率為17.8%，黏膜損傷發(fā)生率為17.8%;NICU組分別為(11.81 ± 2.99)s、(87.05 ± 37.90)h、72.0%、13.9%、18.9%;兩組首次插管平均操作時間、平均留管時間、首次插管成功率比較，P均＜0.05。

院前急救環(huán)境下，A1、B1組首次插管平均操作時間分別為(14.62 ±3.12)、(17.33 ±2.69)s，平均留管時間為(66.67 ±27.37)、(91.43 ±27.62)h，兩組比較P＜0.05。A1、B1組首次插管成功率分別為79.2%、76.2%，非計劃性拔管發(fā)生率分別為20.8%、14.3%，黏膜損傷發(fā)生率分別為 8.3%、28.6%，兩組比較 P 均 ＞0.05。NICU 環(huán)境下，A2、B2組首次插管平均操作時間分別為(11.67±2.51)、(11.91 ±2.59)s，平均留管時間為(81.92 ±33.25)、(91.05 ±33.94)h，首次插管成功率分別為94.6%、88.1%，兩組比較P 均 ＞0.05。非計劃性拔管發(fā)生率分別為24.3%、4.8%，黏膜損傷發(fā)生率分別為 8.1%、28.6%，兩組比較 P 均 ＜0.05。

3 討論

氣管插管是一種有創(chuàng)操作，常用的經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種插管方式各有利弊［3］，作為一名新生兒科醫(yī)生要熟練掌握兩種方式的氣管插管操作流程，合理選擇在不同環(huán)境下，針對不同患兒合適的插管方式，不僅可以提高患兒搶救成功率，而且還可以避免一些不必要的并發(fā)癥［4］。

本研究顯示在院前急救環(huán)境下，A1組首次插管的操作時間明顯短于B1組，經(jīng)鼻插管因其從鼻腔到氣管，經(jīng)過復(fù)雜，繞過鼻咽才到達(dá)口咽，對顯露氣管有一定困難，需要操作者有較高插管技術(shù)和熟悉的解剖位置，且固有鼻腔黏膜較薄，內(nèi)有豐富的血管吻合叢，易導(dǎo)致出血［5］，雖然本次B1組的操作時間不包括導(dǎo)管通過鼻腔的時間，但經(jīng)鼻插管需要用彎鉗把導(dǎo)管送入氣管，需要更好的暴露聲門，在院前急救環(huán)境不利因素下可能會導(dǎo)致經(jīng)鼻插管時間偏長，故在院前急救環(huán)境下建議采用經(jīng)口氣管插管方式。兩種環(huán)境下對比亦顯示院前急救組的首次插管操作時間要長于NICU組，首次插管成功率低于NICU組，原因可能與在院前急救環(huán)境下往往不具有好的搶救設(shè)施［6］，例如可能沒有遠(yuǎn)紅外搶救臺、光線不好、環(huán)境嘈雜等不利因素有關(guān)，提示操作者在院前急救環(huán)境下要做準(zhǔn)備工作，盡量縮短插管操作時間，提高插管的成功率。平均留管時間在院前急救中經(jīng)口插管的留管時間要短于經(jīng)鼻插管，在兩種環(huán)境對比中也可以看到，院前急救組的平均留管時間要短于NICU組，其中一部分原因是經(jīng)口插管容易松動，易發(fā)生非計劃拔管現(xiàn)象［7～9］，往往再次插管通常會改用經(jīng)鼻插管方式，另一部分原因可能與院前急救環(huán)境下氣管插管的指征適當(dāng)放寬，以保證患兒在轉(zhuǎn)運途中的安全。經(jīng)口插管盡管成功率高、操作時間短，但由于固定相對困難，上機(jī)時間久后口腔分泌物較多，經(jīng)常會使固定導(dǎo)管的膠布松脫［10］，故非計劃性拔管的發(fā)生率要高于經(jīng)鼻插管方式，故建議對上機(jī)時間較長的患兒建議采用經(jīng)鼻氣管插管方式。

經(jīng)鼻氣管插管的不足之處在于對鼻黏膜的損傷，由于新生兒鼻腔細(xì)小、鼻黏膜血管豐富以及皮膚薄嫩，在插管時經(jīng)常難以通過，用力過度就會導(dǎo)致鼻腔出血。我們的體會是，先用胃管插入氣管導(dǎo)管，當(dāng)胃管通過鼻腔之后將導(dǎo)管插入會更加順利;另外導(dǎo)管前端可以適當(dāng)涂抹紅霉素軟膏，不僅可以起到潤滑劑的效果，而且還有抑菌的作用，但如果上機(jī)時間較長或者患兒經(jīng)常煩躁，部分患兒會有明顯的鼻黏膜損傷。本研究顯示NICU環(huán)境下鼻插管鼻黏膜損傷發(fā)生率要高于口腔黏膜損傷的發(fā)生率，表現(xiàn)在鼻黏膜紅腫、破潰、鼻腔變大和鼻中隔偏曲，會有個別損傷嚴(yán)重的留下來永久性疤痕，存在醫(yī)療糾紛的隱患。目前的解決方式，首先告訴家長氣管插管會有鼻黏膜的損傷，其次護(hù)理觀察到位，發(fā)現(xiàn)有明顯異?？筛鼡Q鼻孔，或改經(jīng)口插管。有報道［11］稱使用安普貼可預(yù)防鼻部壓瘡，另外選用膠布也很重要，要求膠布有一定黏度還要有一定彈性。目前的插管固定方法還是傳統(tǒng)的膠布纏繞式固定，有很多不足之處，而溫嬪等［12］研究中則采用3M膠帶及透明敷料加強(qiáng)固定的方法，結(jié)果顯示該方法對小兒氣管插管固定效果滿意。

綜上所述，新生兒院前急救時經(jīng)口氣管插管效果好于經(jīng)鼻氣管插管，NICU環(huán)境下需長時間上機(jī)時經(jīng)鼻氣管插管效果好于經(jīng)口氣管插管，操作過程中需注意保護(hù)鼻黏膜。

［1］王煜.氣管插管術(shù)在新生兒重度窒息搶救中臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(21):41-42.

［2］唐小晶，許峰.兒科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)緊急氣管插管的前瞻性研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(28):3385-3387.

［3］尹萬紅，王波，康焰，等.重癥加強(qiáng)治療病房內(nèi)氣管插管分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(4):413-415.

［4］Chang LC，Liu PF，Huang YL，et al.Risk factors associated with unplanned endotracheal self-extubation of hospitalized intubated patients:a 3-year retrospective case-control study［J］.Appl Nurs Res，2011，24(3):188-192.

［5］蔣小燕.經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣患者鼻黏膜糜爛的原因分析與護(hù)理對策［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(6):1050-1059.

［6］謝婉花，周偉，陳文瓊.213例機(jī)械通氣新生兒院間轉(zhuǎn)運的管理［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(2):107-109.

［7］Thille AW，Harrois A，Schortgen F，et al.Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients［J］.Crit Care Med，2011，39(12):2612-2618.

［8］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2011，20(4):304-311.

［9］冷雪娟.氣管插管固定的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理實踐與研究，2010，7(15):102-103.

［10］周永方，金曉東，康焰.兩種經(jīng)口氣管插管固定方法在外科ICU的應(yīng)用研究［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(48):71-73

［11］唐旭麗.安普貼在預(yù)防經(jīng)鼻氣管插管患者鼻部壓瘡中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報，2012，19(10):62-63.

［12］溫嬪，張健，王曉慧.使用3M膠帶及透明敷料行小兒氣管插管加強(qiáng)固定方法的研究［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(23):2328-2329.