馬知遙，方海明，宋莎莎，章禮久

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，合肥230601)

缺血性結腸炎(IC)是由于腸道血液供應不足或 回流受阻致腸壁缺氧損傷所引起的急性或慢性炎癥性病變，是缺血性腸病最常見的一種類型。近年來，隨著人民生活水平的提高及社會老齡化，IC的患病率呈上升趨勢。IC臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和血便，缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診、漏診。現(xiàn)對我院2010年4月～2014年3月經(jīng)臨床及腸鏡確診的30例IC患者進行分析，旨在提高對該病的早期診治水平。

1 資料分析

經(jīng)臨床和結腸鏡檢查確診為IC的患者共30例，其中男6例、女24例，男女之比為1∶4。年齡42～83歲、平均61.83歲，40～49歲6例、50～59歲8例、60～69歲7例、70～79歲6例、80歲以上3例。各季節(jié)患病人數(shù)分別為春季8例、夏季4例、秋季5例、冬季13例。73.3%(22/30)既往有一項或幾項基礎疾病，既往有高血壓11例、冠心病4例、糖尿病2例、血小板減少2例、腦梗塞1例、帕金森1例、高脂血癥1例、甲亢1例、腹部及盆腔手術史6例。27例(90%)出現(xiàn)腹痛，以下腹痛為主，呈持續(xù)性或間歇性疼痛，有絞痛、鈍痛、針刺樣痛;28例(93.3%)出現(xiàn)便血癥狀，以鮮血便多見(19例)，9例(30%)為暗紅色血便;6例(20%)出現(xiàn)腹瀉，2例為糊狀便，4例血水樣便;2例(40%)出現(xiàn)惡心嘔吐。30例IC患者均行血常規(guī)檢查，白細胞升高者7例，最大值為18.22×109/L，中性粒細胞比例升高者15例，最大值為88.6%;血清酶譜(ALT、AST、ALP、γ-GT)檢測發(fā)現(xiàn)，1 例存在 ALT(79 U/L)、AST(45 U/L)、γ-GT(139 U/L)升高;30 例均行大便常規(guī)檢查，隱血試驗陽性者17例，鏡檢有白細胞者14例，有紅細胞者16例，有膿血球者2例;21例患者檢測D-二聚體值，其中升高者11例。有5例行腸系膜血管彩超檢查，均無異常;所有患者均行腹部CT檢查，其中有6例顯示腸管異常，包括局部腸管管壁增厚、僵硬。30例患者均于起病后72 h內(nèi)行結腸鏡檢查，結果如下:①病變部位:病變累及升結腸1例，橫結腸6例，降結腸18例，乙狀結腸24例，直腸2例，橫結腸、降結腸6例，降結腸、乙狀結腸13例，橫結腸、降結腸、乙狀結腸4例，橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸2例，全結腸1例。②鏡下征象:本組病例均為一過型。病變多呈節(jié)段性分布，表現(xiàn)為不同程度黏膜充血水腫、斑片狀糜爛及不規(guī)則淺表潰瘍形成、黏膜血管網(wǎng)消失，病變黏膜與正常黏膜分界清楚。其中有5例患者出現(xiàn)“假瘤征”(由于嚴重水腫致黏膜皺襞增厚呈隆起性改變，形態(tài)如腫塊)導致腸腔狹窄;有3例患者同時合并結腸息肉。病理組織學檢查顯示，黏膜多水腫，毛細血管擴張充血，間質(zhì)內(nèi)中性粒細胞浸潤，黏膜下出血;當病程較長時部分可見炎性肉芽腫形成;未見特征性小血管內(nèi)纖維素血栓形成或含鐵血黃素沉積。有7例患者在行腸鏡檢查前被誤診，其中3例誤診為急性胃腸炎，2例誤診為腸道腫瘤，2例誤診為痔瘡。治療:①控制伴發(fā)的基礎疾病，如控制血壓血糖等;②補充能量、維持血流動力學穩(wěn)定及電解質(zhì)平衡;③患者均予以舒血寧20 mL+5%葡萄糖250 mL擴血管治療，每天1次，療程為7～14 d;④有21例患者同時使用抗生素，包括左氧氟沙星、頭孢美唑等，療程3～5 d。2周后13例患者復查結腸鏡，其中9例病變基本愈合，4例病變明顯減輕，但仍有輕度糜爛，無死亡病例。

2 討論

IC是腸道血管功能或形態(tài)改變所致的一組獨立性疾病，Marston等［1］根據(jù)其病變輕重依次分為一過型、狹窄型、壞疽型。本文病例均屬一過型，為臨床最常見類型，癥狀較輕，預后較好。

本組病例發(fā)病平均年齡61.83歲，女性居多，這與Chang等［2］的報道相符，提示老年女性是IC的好發(fā)人群，應注意有效防治。此外，我們發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病季節(jié)多數(shù)居于冬季，而夏季甚少發(fā)病，考慮與冬季寒冷及運動減少所致低血流狀態(tài)有關。

IC的典型癥狀為腹痛后解血便，多在腹痛后24 h內(nèi)出現(xiàn)，以鮮血便為主，腹痛多為左下腹突發(fā)性絞痛，也可為鈍痛或針刺樣疼痛，多在起病1～2 d后緩解，其他伴隨癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱、腹瀉等［3］。本組病例絕大數(shù)有典型的腹痛后便血癥狀，但對于僅便血或腹痛患者，或伴有其他胃腸道癥狀(嘔吐、腹瀉等)者，臨床易出現(xiàn)誤診，常誤診為急性胃腸炎、痔瘡及腫瘤等。本組患者在行腸鏡檢查前誤診7例，考慮與這些患者無相關基礎疾病或癥狀不典型有關。IC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，既往病史即危險因素常有助于其診斷。IC的危險因素或誘因有全身低灌注(如心力衰竭、胰腺炎、血液透析、心臟或大血管手術等)、血栓或栓塞(如高凝狀態(tài)、動脈栓子等)、小血管病變、動脈硬化癥及手術、藥物(如抗高血壓藥物、非甾體消炎藥)等［4］，各種可引起全身或腸道局部低血流狀態(tài)的因素均可引起IC的發(fā)生。本組病例大部分患者均有明確的危險因素，而部分無相關病史患者不能排除存在未發(fā)現(xiàn)的小血管病變的可能。

王海燕等［4］認為臨床上腹痛伴有白細胞計數(shù)＞20×109/L及代謝性酸中毒，提示腸缺血和梗死;而馮巨濱［5］認為缺血性腸病患者與非缺血性腸病患者白細胞計數(shù)指標差異無統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)，外周血白細胞計數(shù)升高陽性率及中性粒細胞比例升高陽性率均不高，且白細胞計數(shù)最大值＜20×109/L，故認為白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例可能對IC診斷的意義不大，但是否與IC嚴重程度有關尚有待進一步研究。劉曉等［6］認為，急性腸缺血時，血清酶(LDH、CK、ALP等)可有增高，但在輕型的缺血中較少見，嚴重缺血損傷或疾病晚期才會有增高，因此對于診斷IC不具特異性。本組病例均在IC發(fā)生后24 h內(nèi)進行血清ALT、AST、ALP和γ-GT的檢測，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者存在ALT、AST、γ-GT的輕度升高。對于IC患者 D-二聚體的檢測，Block［7］研究發(fā)現(xiàn)血中D-二聚體＞0.9 mg/L對IC診斷特異性92%、敏感性 60%、準確性 69%;Akyi等［8］認為其升高程度與病情嚴重程度的關系仍需進一步研究。本組病例D-二聚體升高(＞0.55 mg/L)的陽性率為52.4%，患者預后均良好，認為D-二聚體檢測對IC的診斷有一定的價值，但是否存在一個數(shù)值范圍來判定其預后尚有待進一步研究。此外，本組數(shù)據(jù)顯示大部分患者大便化驗有異常(隱血、含有白細胞或紅細胞)，但需注意與腸道感染相鑒別。

腸系膜血管彩超、腹部CT、血管三維重塑及腸系膜血管造影是缺血性腸病診斷的重要檢查，彩超和CT可以顯示擴張的腸管和血管的管腔狹窄，有一定的診斷意義。有研究報道，腸系膜血管彩超的敏感性及特異性受患者體型、配合度、腸內(nèi)氣體、醫(yī)技人員水平等多因素影響，且病變血管為較小的血管分支，而目前超聲僅能顯示腸系膜動脈主干及其較大的分支，因此超聲沒有發(fā)現(xiàn)血管病變時也不能排除缺血性腸病的可能［9］。本組病例中，行腸系膜血管彩超的5例均無異常，行腹部CT檢查的全部患者中僅6例提示局部腸管管壁增厚或僵硬，故認為彩超、普通CT檢查對病情較輕、預后較好的IC的診斷及治療意義較局限。

近年來，隨著結腸鏡的普及，缺血性腸病的診斷率明顯提高，且內(nèi)鏡檢查能確定病變的范圍及程度，能獲取病變組織做病理學檢查。由于黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，因此于起病后72 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查非常重要［10］。IC好發(fā)于血供較差的部位，包括結腸脾區(qū)、降結腸及乙狀結腸。本組資料也顯示IC好發(fā)于左半結腸尤乙狀結腸，且常累及多腸段。直腸有腸系膜下動脈及直腸動脈雙重血供，很少發(fā)生IC，但本研究中有2例患者直腸受累及;IC甚少累及全結腸，本組病例中僅1例累及全結腸，且治療后復查腸鏡完全好轉(zhuǎn)，對于這種患者需與潰瘍性結腸炎全結腸型相鑒別。IC典型腸鏡表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，在嚴重的缺血病例中，結腸發(fā)生透壁梗死，鏡下可見灰綠色或黑色黏膜結節(jié)［3］。本組病例腸鏡下表現(xiàn)均較典型，且病變程度相對較輕，提示預后較好。缺血性腸病的病理基礎是腸壁水腫出血及壞死等微循環(huán)障礙，常表現(xiàn)為水腫、黏膜及黏膜下出血、固有層炎癥細胞浸潤、血管內(nèi)血小板血栓及壞死等，慢性期可見黏膜萎縮、顆粒樣組織及含鐵血黃素巨噬細胞，但活檢病理也可能呈非特異性［11，12］。本組患者活檢病理均提示炎性細胞浸潤，未發(fā)現(xiàn)纖維素血栓或含鐵血素細胞。

本組30例患者均在行結腸鏡確診后予以舒血寧治療，其中21例患者輔以抗生素。舒血寧注射液為銀杏葉提取物配制成的無菌水溶液，主要含有總黃酮苷和銀杏內(nèi)酯等成分，可以擴張心腦血管、改善微循環(huán)等。高云飛等［13］證實舒血寧可以促進IC患者的癥狀恢復及黏膜修復。陳四喜等［3］認為可以根據(jù)經(jīng)驗給予抗生素，一方面可以積極預防感染，另一方面可以減少小腸損傷時間和減輕病變程度。本組患者應用舒血寧治療后癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn)，復查腸鏡的13例患者可見損傷的腸道明顯或完全愈合，而使用與未使用抗生素者預后相差不大，故我們認為舒血寧治療IC的療效是肯定的，而抗生素的使用對其病程及預后的影響有待進一步研究。

［1］Marston A，Pheits MT，Thomas ML，et al.Ischemic colitis［J］.Gut，1966，7(1):1-15.

［2］Chang L，Kahler KH，Sarawate C，et al.Assessment of potential risk factors associated with ischaemic colitis［J］.Neurogastroenterol Motil，2008，20(1):36-42.

［3］陳四喜，王麗娟，楊雁冰，等.缺血性結腸炎的診斷和治療進展［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(4):429-432.

［4］王海燕，王慧吉，譚漫紅，等.缺血性結腸炎［J］.世界華人消化雜志，2010，18(33):3548-3552.

［5］馮巨濱.血漿D-二聚體檢測在缺血性腸病患者診斷及預后中的價值［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2(12):111-113.

［6］劉曉，謝鵬雁.缺血性結腸炎的診斷［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2010，19(12):1066-1068.

［7］Block T.Diagnostic accuracy of plasma biomarkers for intestinal ischemia［J］.Scand J Clin Lab Invest，2008，68(3):242-248.

［8］Akyi ldiz H，Akcan A，Ozturk A.The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia［J］.Am J Surg，2009，23(4):429-433.

［9］吳長才，舒建昌.缺血性腸病診斷方法的研究進展［J］.醫(yī)學綜述，2013，19(17):3158-3160.

［10］劉錦云.結腸鏡檢查并黏膜活檢病理檢查對缺血性腸病的診斷意義［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009(4):372-373.

［11］徐太軍.86例缺血性腸病臨床分析［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2011，37(6):449.

［12］秦耿，趙洪川.缺血性腸病的診治現(xiàn)狀及進展［J］.中日友好醫(yī)院學報，2012，26(2):699-700.

［13］高云飛，代文潔，王曉霞，等.舒血寧注射液治療缺血性結腸炎的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導刊，2010，12(7):1183-1184.