王 健，柳興軍，陳子祥，王雷波

(天津市海河醫(yī)院，天津300350)

結(jié)核性腦膜炎(TBM)約占肺外結(jié)核的3%～10%，其致死率和致殘率卻也是結(jié)核性疾病中最高的，近年來由于結(jié)核菌的抗藥性因素，TBM的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢，重癥TBM一直是臨床上治療的難點，往往因患者腦室系統(tǒng)或者腰大池過度粘連而導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能障礙，甚至死亡［1，2］。2009年1月～2011年12月，我們采用腦室腹腔分流術(shù)治療重癥TBM合并腦積水患者13例，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TBM患者13例，男8例，女5例;年齡31～68(54.3±12.9)歲;依照2003年中國結(jié)核病診斷標準確診，其中10例患者既往有明確的肺結(jié)核病史(包含侵潤性肺結(jié)核6例，血行播散性肺結(jié)核4例)并且接受了相對正規(guī)和足量的抗癆治療;另外3例患者則沒有明確的結(jié)核接觸史或者感染史。9例患者以發(fā)熱伴頭痛起病，4例患者則以劇烈頭痛為首發(fā)癥狀;所有患者腦脊液(CSF)［3］檢查總細胞及白細胞均升高，糖低于2.0 mmol/L者9例，2.20～2.24 mmol/L者2例，正常者2例;氯化物＜110 mmol/L者7例，110～115 mmol/L者4例，正常者3例。蛋白高于0.7 g/L者8例，0.4～0.7 g/L者5例。結(jié)核菌培養(yǎng)僅有2例患者CSF中明確培養(yǎng)出結(jié)核菌，其余患者均為明確培養(yǎng)出結(jié)核菌。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者入院后均給予抗癆［3HRZE(S)/9HRE方案］［4］、激素沖擊量和維持量治療、降低顱內(nèi)壓、控制體溫、營養(yǎng)支持等對癥處理，并且早期進行腰椎穿刺或者放置腰大池引流管進行顱壓測定和經(jīng)鞘內(nèi)給予抗結(jié)核藥物(異煙肼50 mg，地塞米松2 mg)。本組患者早期CSF循環(huán)通路通暢，在腰椎穿刺可以測到顱內(nèi)壓增高，但治療約2周后逐漸出現(xiàn)腰椎穿刺顱壓增高不明顯，卻有明顯的高顱壓癥狀的表現(xiàn)，經(jīng)復(fù)查頭CT顯示患者腦室系統(tǒng)擴張，考慮患者CSF循環(huán)系統(tǒng)粘連嚴重導(dǎo)致腦積水，進行腦室外引流方可緩解患者高顱壓癥狀。經(jīng)過10周左右腦室外引流后患者CSF蛋白含量完全正常，并且連續(xù)2周沒有變化，但拔出腦室外引流管患者顱壓迅速增高，患者無法耐受，意識狀況明顯惡化。此種情況下進行腦室腹腔分流手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療 全麻下手術(shù)，患者仰臥頭偏向左側(cè)，右肩稍抬高使頸部側(cè)方伸平。先于右顳后份(外耳道后方及上方各4 cm處)行顱骨鉆孔，用腦針垂直穿刺深入3～4 cm即達腦室三角區(qū)，證實有CSF流出后勿過多排放，隨即將分流管的腦室端，按腦針的方向和深度插入腦室，再將單向閥門固定在骨孔稍下方。然后經(jīng)頭皮帽狀腱膜下層自耳后直至頸側(cè)皮下作一隧道，并將分流管的腹腔端導(dǎo)入與閥門出口相接，隨即縫合頭皮切口。分流管遠端繼續(xù)經(jīng)頸部、胸部皮下潛行至右下腹。然后作闌尾炎麥氏切口，剪開腹膜后用環(huán)鉗將分流管末端沿盆腔右側(cè)壁小心送入直腸膀胱隱窩或子宮直腸隱窩?？p合腹壁切口及分段皮膚切口，不放引流。術(shù)后根據(jù)患者耐受情況對顱壓泵進行校對，顱壓調(diào)整在70～90 mmH2O。

1.3 觀察方法 ①顱壓:顱壓以腹腔分流前3次腦室壓力的平均值和腹腔分流術(shù)后3周分流泵的壓力值進行比較;②腦室體部寬度指數(shù):腦室體部寬度則以分流前CT和分流后3周后CT上腦室最寬徑的同一層面的數(shù)值進行比較;③并發(fā)癥:對分流術(shù)后并發(fā)癥［5］發(fā)生率進行統(tǒng)計;④生活質(zhì)量評分:應(yīng)用SF-36量表［6］對患者術(shù)后1 a生活質(zhì)量進行評估，對患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度進行評價。以正常人群［7］得分作為對照。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后顱壓、腦室體部寬度指數(shù)比較 治療前后顱壓分別為(264.29±32.10)、(83.33± 12.99)mmH2O，治療前后比較P＜0.05;治療前后腦室體部寬度指數(shù)分別為2.14±0.13、2.85± 0.24，治療前后比較P＜0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組13例患者術(shù)后發(fā)生腹腔分流管阻塞4例(30.76%)，堵管時間主要集中在術(shù)后6個月左右;9例(69.23%)患者CSF中可培養(yǎng)出細菌生長，其中6例為葡萄球菌，3例為桿菌，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱，經(jīng)靜脈輸注抗生素和腦室腹腔分流管泵處進行鞘內(nèi)注射后，患者細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，CSF白細胞數(shù)恢復(fù)正常。

2.3 腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后患者、正常人群生活質(zhì)量比較 結(jié)果見表1。

表1 腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后患者、正常人群生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

注:與正常人群比較，*P＜0.05

觀察對象 生理功能 生理職能 總體健康 活力 社會功能 情感職能 精神健康 軀體疼痛術(shù)后患者 80.73±7.01 37.91±6.22*56.37±14.81*40.27±5.29*23.89±3.99*88.62±18.56 80.37±7.73 86.28±7.92正常人群 88.27±7.22 78.37±10.81 83.14±9.02 80.32±7.09 77.81±11.72 89.71±17.27 88.01±9.38 90.01±7.51

3 討論

TBM的治療原則是抗結(jié)核和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，由于血腦屏障的作用，腦組織以及CSF中往往難以達到有效的血藥濃度［7］。目前認為，發(fā)生TBM時血腦屏障通透性會有一定程度的增加，但仍然難以達到有效的藥物濃度。因此，主張TBM的抗結(jié)核用量要略高于普通肺結(jié)核，異煙肼和吡嗪酰胺具有良好的CSF通透性，而鏈霉素盡管具有較強的抗結(jié)核活性，但是由于其不易通過血腦屏障，因此不作為抗TBM的一線用藥［8］。

由于抗結(jié)核藥物對TBM的治療效果有限，往往導(dǎo)致TBM遷延不愈，最終發(fā)展成為重癥TBM，而重癥TBM是預(yù)后最差，病死率最高的結(jié)核性疾病之一［9］。既往有文獻［10］報道重癥TBM的病死率高達80%，有學(xué)者甚至認為其病死率在90%以上。我們體會，本組重癥TBM有以下特點:①患者病情進展迅速，入院早期經(jīng)腰椎穿刺測患者顱壓普遍非常高，平均可達250 mmH2O以上，但2周后迅速出現(xiàn)腰穿測壓力不高，患者顱高壓征象明顯，逐漸出現(xiàn)意識障礙，嗜睡、昏睡、昏迷等;②經(jīng)腦室外引流檢測CSF蛋白含量明顯高于正常，部分患者甚至肉眼可見到明顯的大片的絮狀物漂浮在CSF中;③經(jīng)頭CT檢查可見到腦室系統(tǒng)增大，患者腦積水癥狀明顯，關(guān)閉腦室外引流裝置2～3 h，患者即出現(xiàn)不能耐受的高顱壓征象;④經(jīng)過CSF置換、鞘內(nèi)注射治療等患者CSF循環(huán)通路仍無改善。

腦室腹腔分流是神經(jīng)外科相對成熟的手術(shù)，但主要應(yīng)用于腦出血、外傷以及腫瘤等所致的腦積水，在TBM患者所導(dǎo)致腦積水中應(yīng)用相對報道很少。王彥斌等［11］報道，4例應(yīng)用腦室腹腔分流TBM的病例，均取得較好的療效，但并未對TBM患者進行腦室腹腔分流后患者并發(fā)癥及生存質(zhì)量等進行評估和報道。陳晨等［12］也有對腦室外引流治療TBM的報道。本研究中所有患者進行腦室腹腔分流的基本條件是CSF蛋白含量完全正常，并且細胞數(shù)接近正常，在此前提下才能盡可能低的降低腦室腹腔分流術(shù)后堵管率。對于進行腦室腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)CSF細菌培養(yǎng)陽性的病例，針對培養(yǎng)菌種選擇敏感抗生素，進行靜脈滴注，同時通過腦室腹腔分流管放置在皮下的壓力調(diào)節(jié)泵進行CSF鞘內(nèi)注射治療，并未出現(xiàn)壓力泵受損的病例。在患者壓力過高或者過低的情況下經(jīng)過壓力調(diào)節(jié)泵進行壓力調(diào)節(jié)，壓力控制在70～90 mmH2O，多數(shù)患者可耐受最后調(diào)節(jié)的壓力，未出現(xiàn)硬膜下積液或者積血的狀況，這與原發(fā)性腦積水患者進行腹腔分流后容易發(fā)生硬膜下血腫的狀況不同。

腦室腹腔分流手術(shù)對于重癥結(jié)合性腦膜炎患者不失為一種可行性治療方式，在患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛粘連，CSF循環(huán)系統(tǒng)堵塞的情況下，通過腦室腹腔分流手術(shù)，可以有效的建立新的CSF循環(huán)通路，降低患者的顱壓。以往出現(xiàn)CSF循環(huán)不暢的患者往往通過反復(fù)的腦室穿刺進行腦室外引流術(shù)，以便改善患者顱壓狀況，但是患者長期放置外引流瓶，往往需要長期臥床，還容易造成顱內(nèi)感染，而通過分流手術(shù)患者可以自如的下地活動，同時也可降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險。本研究顯示，治療后顱壓較治療前降低，腦室體部寬度指數(shù)較治療前升高，患者并發(fā)生發(fā)生率低，腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后患者生理職能評分、總體健康評分、活力評分、社會功能評分較正常人群降低。

總之，室腹腔分流術(shù)治療重癥TBM療效較好，并發(fā)癥少，且術(shù)后患者生存質(zhì)量高。

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