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股動(dòng)脈和(或)肱動(dòng)脈入路腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征臨床觀察

2014-04-05 23:49魏民新
山東醫(yī)藥 2014年11期
關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲椎動(dòng)脈鎖骨

楊 森,魏民新

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津300052)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈在椎動(dòng)脈近心端狹窄或閉塞,由于虹吸作用使同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆向流動(dòng)供應(yīng)患側(cè)上肢,導(dǎo)致椎—基底動(dòng)脈供血不足、患肢亞急性或慢性缺血等一系列癥狀。腔內(nèi)治療因具有微創(chuàng)的特點(diǎn),目前是治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的首選方法[1]。2008年7月~2013年1月,我們采用經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者72例,取得良好療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者72例,男43例,女29例;年齡41~82歲,平均67.3歲。術(shù)前雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓壓力差為38~90 mm-Hg,平均51 mmHg。所有患者術(shù)前均行彩超及CTA或MRA檢查,證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈近心端存在局限性狹窄或閉塞。狹窄長(zhǎng)度0.9~4.0(2.7±0.5)cm,閉塞長(zhǎng)度2.0~5.1(4.1±1.0)cm。椎基底動(dòng)脈缺血52例,如頭痛、頭暈、眩暈、暈厥、耳鳴等;患肢缺血43例,如患肢發(fā)涼、無(wú)力;兩者癥狀均有23例。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變51例,右側(cè)21例。合并高血壓28例,高血脂47例,糖尿病21例。1例患者既往應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈行冠脈搭橋術(shù),2 a后出現(xiàn)乳內(nèi)動(dòng)脈—鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。57例有長(zhǎng)期吸煙史。

1.2 治療方法 術(shù)前3 d患者口服拜阿司匹林腸溶片100 mg、1 d/次,氯吡格雷75 mg、1 d/次。1例行單純球囊擴(kuò)張,71例行支架植入。局麻下行Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,置入5F動(dòng)脈鞘管,全身肝素化。行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影,準(zhǔn)確測(cè)量鎖骨下動(dòng)脈病變段長(zhǎng)度、病變段前后正常鎖骨下動(dòng)脈直徑、病變段至椎動(dòng)脈開(kāi)口的距離等重要數(shù)據(jù)。評(píng)估病變部位、程度、范圍及側(cè)枝循環(huán)情況。置入超滑導(dǎo)絲,交換6F長(zhǎng)鞘,使用椎動(dòng)脈導(dǎo)管等超選鎖骨下動(dòng)脈,超滑導(dǎo)絲通過(guò)狹窄或閉塞段,沿導(dǎo)絲送入相應(yīng)直徑和長(zhǎng)度的球囊導(dǎo)管(本組1例),導(dǎo)管直徑4~10 mm,長(zhǎng)度2~4 cm,行病變段擴(kuò)張后造影看有無(wú)回縮及殘余狹窄;多數(shù)情況下需植入支架(本組71例)以保證效果,支架直徑5~8 mm,長(zhǎng)度2~4 cm,精確定位于狹窄部位,確保不覆蓋椎動(dòng)脈,釋放后再次造影檢查治療效果。61例患者單純采用股動(dòng)脈入路,成功開(kāi)通鎖骨下動(dòng)脈病變;11例患者先采用股動(dòng)脈入路,但導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)鎖骨下動(dòng)脈閉塞段,遂行小切口解剖肱動(dòng)脈后采取聯(lián)合入路血管內(nèi)成形術(shù),取得成功。術(shù)后應(yīng)用低分子肝素4 000 U,每12 h 1次,共用5 d,口服氯吡格雷75 mg/d至少6個(gè)月,長(zhǎng)期口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征、雙上肢血壓、脈搏及皮溫。積極控制患者的基礎(chǔ)疾病(如控制血壓、血脂、血糖等)。

1.3 觀察方法 觀察手術(shù)成功率、治療前后患/健側(cè)收縮壓、并發(fā)癥及術(shù)后1、3、5年血管通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示,比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率為100%(72/72)。手術(shù)前后患/健側(cè)收縮壓分別為(0.53±0.09)、(0.99±0.07)mm-Hg,兩者比較P<0.05。經(jīng)治療后,椎基底動(dòng)脈缺血癥狀消失50例,好轉(zhuǎn)2例。上肢缺血癥狀完全消失42例,好轉(zhuǎn)1例。1、3、5年血管通暢率分別為96%、90%、85%。并發(fā)癥:術(shù)后36~48 h出現(xiàn)傷口部位皮下滲血7例,其中股動(dòng)脈入路6例、肱動(dòng)脈入路1例,考慮與圍手術(shù)期采用抗凝、抗血小板治療有關(guān),經(jīng)觀察后好轉(zhuǎn),均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 d出現(xiàn)患側(cè)上肢皮溫低1例,彩超證實(shí)肱動(dòng)脈血栓形成,考慮術(shù)中導(dǎo)絲損傷肱動(dòng)脈內(nèi)膜繼發(fā)血栓形成,經(jīng)抗凝等治療后好轉(zhuǎn),無(wú)上肢乏力、發(fā)涼等缺血癥狀。隨訪6~60個(gè)月,1例行單純球囊擴(kuò)張治療者13個(gè)月后再度狹窄,僅有輕度上肢缺血癥狀,無(wú)神經(jīng)缺血癥狀,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn);1例行支架治療者18個(gè)月后因急性心肌梗塞死亡。

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的常見(jiàn)病因是動(dòng)脈硬化,其他少見(jiàn)病因有大動(dòng)脈炎、放療后血管炎、主動(dòng)脈夾層、先天發(fā)育因素如第7頸肋壓迫等[2]。1960年Contorni[3]首先在動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象。既往鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征主要采用外科搭橋手術(shù)治療,如腋—腋動(dòng)脈搭橋及頸—鎖骨下動(dòng)脈搭橋,但需要全身麻醉,手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。1980年Bachman等[4]首次報(bào)道經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄。近年來(lái),腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征在臨床得到廣泛應(yīng)用,且取得了良好的效果。孟慶友等[5]報(bào)道,鎖骨下動(dòng)脈狹窄及閉塞患者的技術(shù)成功率分別為100%和91.6%,患/健側(cè)收縮壓比由術(shù)前(0.60±0.11)mmHg提高至(0.95±0.12)mmHg,臨床癥狀且有不同程度改善,無(wú)腦卒中及栓塞等并發(fā)癥發(fā)生,隨訪(30.0±3.0)個(gè)月再狹窄率為8.3%,1、3年血管通暢率分別為92.5%、81.3%。Patel等[6]報(bào)告了170例鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腔內(nèi)治療及隨訪結(jié)果,手術(shù)成功率為98.3%,病死率與并發(fā)癥為5.9%,1年血管通暢率為93%,5年血管通暢率84%。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的腔內(nèi)治療,首選股動(dòng)脈入路,因穿刺簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少,多數(shù)患者經(jīng)股動(dòng)脈入路能成功開(kāi)通鎖骨下動(dòng)脈病變[7]。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口部位閉塞時(shí),股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲、導(dǎo)管尋找開(kāi)口困難,一旦導(dǎo)絲穿出閉塞血管近端,易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。可采用聯(lián)合入路,小切口解剖肱動(dòng)脈后穿刺,導(dǎo)絲、導(dǎo)管距離短,固定較好,具有良好的支撐力和方向性,若導(dǎo)絲在閉塞血管遠(yuǎn)端穿出血管外,一般不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。小切口解剖肱動(dòng)脈后穿刺,手術(shù)創(chuàng)傷不大,可避免肱動(dòng)脈痙攣引發(fā)血栓形成、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)肱動(dòng)脈逆行穿刺的雙入路血管內(nèi)成形術(shù),手術(shù)方法簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少、臨床效果好,是治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞經(jīng)股動(dòng)脈入路難以開(kāi)通患者的有效治療方法[9]。蔡學(xué)禮等[10]認(rèn)為,因病變側(cè)椎動(dòng)脈血流為逆向,狹窄段擴(kuò)張后由逆向血流變?yōu)轫樞醒餍枰欢螘r(shí)間,擴(kuò)張過(guò)程中斑塊脫落首先流向鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端,多數(shù)不會(huì)流向椎動(dòng)脈,故一般不會(huì)發(fā)生椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞事件。我們認(rèn)為,右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處病變患者,尤其是重度狹窄或閉塞的患者,術(shù)中使用頸動(dòng)脈保護(hù)傘有利于降低腦血管栓塞事件的發(fā)生率。關(guān)于支架的選擇,由于自膨式支架貼壁性好,不易回縮及移位,彎曲順應(yīng)性好,更適合扭曲和受壓的動(dòng)脈,我們傾向選擇自膨式支架[11]。對(duì)于病變部位在鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈開(kāi)口處患者,因球擴(kuò)式支架徑向強(qiáng)度好,定位準(zhǔn)確,我們選擇球擴(kuò)式支架。研究[12]顯示,球囊擴(kuò)張式支架的狹窄率高于自膨式支架,本組病例未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象,可能與病例數(shù)不夠多、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。鎖骨下動(dòng)脈的第一段除了發(fā)出椎動(dòng)脈外,還發(fā)出乳內(nèi)動(dòng)脈(胸廓內(nèi)動(dòng)脈),在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中,通常選用乳內(nèi)動(dòng)脈。如果鎖骨下動(dòng)脈起始部發(fā)生狹窄或閉塞,提供心肌供血的乳內(nèi)動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)逆向血流,即乳內(nèi)動(dòng)脈—鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象,從而引發(fā)心絞痛的再次發(fā)作。因此,對(duì)于冠狀動(dòng)脈—乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋后盜血或準(zhǔn)備行患側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋者,我們必須重視鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄或閉塞的診斷與治療[13]。本研究顯示,本組手術(shù)成功率為100%,患/健側(cè)收縮壓由術(shù)前(0.53±0.09)mmHg升高至術(shù)后(0.99±0.07)mmHg,1、3、5年血管通暢率分別為96%、90%、85%,并發(fā)癥發(fā)生率低。

總之,腔內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法,可以顯著改善椎—基底動(dòng)脈供血不足、患肢缺血等臨床癥狀[14]。經(jīng)肱動(dòng)脈及股動(dòng)脈的聯(lián)合入路血管內(nèi)成形術(shù),可有效提高鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率。

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