王曉蕾,王雁林,韓兆東,劉麗萍
(1濱州醫(yī)學(xué)院,山東濱州256603;2濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)
妊娠在28周以前終止、胎兒體質(zhì)量在1 000 g以下者稱為自然流產(chǎn),連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn),孕12周前發(fā)生者為早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。自然流產(chǎn)在所有臨床診斷的妊娠中發(fā)病率約15%~40%,其中孕12周前占62%,不明原因的達(dá)40%~60%[1]。隨著早孕診斷技術(shù)的提高,臨床前(發(fā)育異常、著床失敗)妊娠失敗檢出率增加,有研究發(fā)現(xiàn)妊娠不成功高達(dá)70%~80%[2]。原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指不存在染色體、解剖、內(nèi)分泌及生殖道感染等病因的反復(fù)自然流產(chǎn)。目前認(rèn)為,免疫因素尤為重要,尤其是早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與人類白細(xì)胞抗原(HLA)的關(guān)系已成為生殖免疫研究的熱點(diǎn)。但在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),單獨(dú)給予黃體支持療法對(duì)提高早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠成功率亦有一定療效[3]。2011年3月~2012年5月,我們將配偶淋巴細(xì)胞注射聯(lián)合黃體支持用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中,取得了良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選擇濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者184例,年齡23~35歲;孕3個(gè)月內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)2次或2次以上,HLA抗體陰性;嚴(yán)格排除染色體核型分析異常,TORCH檢查排除病毒感染,經(jīng)陰道超聲及碘油造影排除解剖結(jié)構(gòu)異常,月經(jīng)規(guī)律、基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常排除內(nèi)分泌失調(diào),婦科檢查及白帶常規(guī)排除生殖道感染,血液檢查排除自身免疫性疾病患者。男方精液各項(xiàng)指標(biāo)正常,排除染色體核型分析異常。所有患者隨機(jī)分為A組(47例)、B組(41例)、C組(96例),各組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。
1.2 治療方法 A組接受患者配偶淋巴細(xì)胞注射治療,B組排卵指導(dǎo)同房后接受黃體支持(地屈孕酮片+黃體酮+HCG)治療,C組同時(shí)接受配偶淋巴細(xì)胞注射加黃體支持治療。①配偶淋巴細(xì)胞注射:治療前,夫妻雙方均進(jìn)行傳染病(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)和乙肝五項(xiàng)檢查,患者配偶另進(jìn)行乙肝DNA定量檢查。確定無(wú)傳染病。抽取患者配偶新鮮外周血20 mL,加肝素鈉抗凝,分離淋巴細(xì)胞,調(diào)整淋巴細(xì)胞濃度為(2~3)×107/mL,于患者前臂內(nèi)側(cè)作8點(diǎn)皮下注射,每個(gè)療程注射4次,每次間隔1周,3個(gè)療程后復(fù)查封閉抗體,陽(yáng)性者鼓勵(lì)妊娠,陰性者追加療程,直至陽(yáng)性后鼓勵(lì)妊娠,并于妊娠后加強(qiáng)免疫1個(gè)療程。②黃體支持治療:陰道B超監(jiān)測(cè)到排卵后,指導(dǎo)同房開始給予黃體支持,黃體酮20 mg/d,HCG 2 000 U/3 d,共3次,地屈孕酮20 mg/d,服用至排卵后14 d,抽血作HCG檢測(cè),5周后復(fù)查陰道B超,確定妊娠后,繼續(xù)用藥至孕10周后逐漸減量至停藥。
1.3 觀察方法 臨床妊娠率:排卵后指導(dǎo)同房,排卵后14~16 d抽血作HCG測(cè)定,排卵后5周陰道B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊和原始心管搏動(dòng),確診為臨床妊娠。繼續(xù)妊娠率:妊娠超過3個(gè)月,B超檢查未見異?;蚍置涑龌顙?,視為繼續(xù)妊娠成功。足月分娩率:妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩,視為足月分娩。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A組、B組、C組妊娠成功率分別為93.75% (90/96)、36.59%(15/41)、27.66%(13/47),A組分別與B組、C組比較P均<0.05;繼續(xù)妊娠率分別為85.42%(82/96)、29.27%(13/41)、23.40%(11/ 47),A組分別與B組、C組比較P均<0.05;足月分娩率分別為84.37%(81/96)、29.27%(13/41)、19.15%(9/47),A組分別與B組、C組比較P均<0.05。
自然流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要包括遺傳因素、內(nèi)分泌因素、解剖因素、感染因素和自身免疫因素[4]。除此之外,仍有部分患者發(fā)病機(jī)制不明,臨床上稱之為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。1981年Taylor等[5]首次成功采用輸注人血白細(xì)胞治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn),開啟了主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的先河。許多國(guó)家和地區(qū)嘗試采用各種主動(dòng)免疫方法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn),均取得了一定的療效[6]。目前,我國(guó)多采用配偶淋巴細(xì)胞或無(wú)關(guān)個(gè)體淋巴細(xì)胞經(jīng)皮下注射免疫療法。孕婦體內(nèi)有足量的孕酮是受精卵著床的必備條件之一,同時(shí)孕酮還抑制子宮收縮,降低子宮對(duì)縮宮素的敏感性,從而有利于孕卵的著床和胚胎發(fā)育[7]。臨床實(shí)踐中,黃體酮在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療中應(yīng)用廣泛。
免疫學(xué)因素與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系備受人們關(guān)注,尤其是與HLA的關(guān)系已成為生殖免疫研究的熱點(diǎn)[8,9]。由于HLA基因的遺傳多態(tài)性,個(gè)體之間細(xì)胞膜表面的HLA抗原分子相容性概率很低,即正常夫婦HLA抗原不相容,妊娠時(shí)胚胎所帶的父源性HLA抗原(滋養(yǎng)細(xì)胞表面)能刺激母體免疫系統(tǒng)并產(chǎn)生封閉抗體,封閉抗體能抑制母體混合淋巴細(xì)胞反應(yīng),并與胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞表面的HLA抗原結(jié)合,覆蓋來(lái)自父方的HLA抗原,從而封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞毒作用,保護(hù)胚胎或胎兒免受排斥[10,11]。如果孕婦對(duì)胚胎所攜帶的父源性HLA抗原識(shí)別能力和反映能力低下,孕期無(wú)法產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆忾]抗體和保護(hù)性抗體,可導(dǎo)致胚胎遭受排斥而流產(chǎn)[12,13]。趙愛民等[14]也證實(shí)了HLA-Ⅱ類分子相容性增加可以導(dǎo)致圍著床期流產(chǎn)。采用配偶外周血淋巴細(xì)胞對(duì)母體進(jìn)行免疫治療,目的是通過刺激母體免疫系統(tǒng),使其產(chǎn)生足夠的封閉抗體[15]。臨床發(fā)現(xiàn),經(jīng)配偶淋巴細(xì)胞注射治療后HLA抗體陽(yáng)性率明顯增多,再次妊娠的患者,封閉抗體陽(yáng)性者妊娠成功率明顯高于陰性者[16,17]。
此外,排卵后黃體內(nèi)的顆粒細(xì)胞分泌孕酮,子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化,胚泡植入發(fā)生。植入的最佳窗口期是LH峰后的6~10 d。黃體功能不足不僅導(dǎo)致胚泡植入失敗,還可引起孕早期流產(chǎn)。臨床中發(fā)現(xiàn),反復(fù)性流產(chǎn)的患者雖然孕前性激素及黃體功能檢查無(wú)異常,但孕后往往出現(xiàn)黃體功能不全。臨床已證明,黃體酮聯(lián)合地屈孕酮補(bǔ)充內(nèi)源性黃體分泌不足療效顯著。還有研究[18]認(rèn)為,一部分復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與Th1/Th2的平衡失調(diào)密切相關(guān),成功的妊娠與下調(diào)Th1相關(guān)細(xì)胞因子,上調(diào)Th2相關(guān)細(xì)胞因子有關(guān)。不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血中Th1/Th2明顯高于正常早孕女性,而孕酮或地屈孕酮可以誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生孕酮誘導(dǎo)阻滯因子PIBF。PIBF可激活淋巴細(xì)胞合成非細(xì)胞毒性Th2型細(xì)胞因子,降低細(xì)胞毒性Th1型細(xì)胞因子的水平,并使Th1向Th2轉(zhuǎn)化,更好的維持妊娠[19]。黃體除分泌E2、P之外,還分泌松弛素和其他尚不知道但對(duì)妊娠非常重要的物質(zhì),HCG能刺激黃體分泌所有的激素和因子,這一點(diǎn)單給黃體酮做不到。妊娠期HCG和HPL、雌激素、孕激素促進(jìn)血漿中產(chǎn)生大量抑制淋巴細(xì)胞的抑制物。這些抑制物對(duì)阻止發(fā)生排斥胎兒的免疫反應(yīng)也起到一定的作用[20]。本研究顯示,A組妊娠成功率、繼續(xù)妊娠率、足月分娩率均高于B組、C組。
總之,配偶淋巴細(xì)胞注射聯(lián)合黃體支持對(duì)提高早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠成功率及繼續(xù)妊娠率效果顯著。
[1]Beydoun H,Saftlas AF.Association of human leucocyt antigen sharing with recurrent spontaneousabortions[J].Tissue Antigens,2005,65(2):123-135.
[2]丁鳳云,顧娟,王一波.心理干預(yù)配合黃體支持對(duì)早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療效果分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2012,9(下): 3413.
[3]金志春.實(shí)用不孕不育診斷與治療技術(shù)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2009:302.
[4]Stephenson MD.Management of recurrent early pregnancy loss[J].JReprod Med,2006,51(4):303-310.
[5]Taylor C,F(xiàn)aulk WP.Prevention of recurrent abortion with leucocytetransfusion[J].Lancet,1981,11(1):68.
[6]周毅,周敏.反復(fù)性自發(fā)流產(chǎn)與淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(2):84-85.
[7]Nautiyal J,Kumar PG,Laloraya M.Mifeprimone(Ru486)antagonizes monocyte chemotacticprotein-3 down-regulation at early mouse pregnancy revealing immunomodulatory events in Ru486 induced abortion[J].Am JReprod Irranunol,2004,52(1):8-18.
[8]林其德,邱麗華.免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制及診斷和治療[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,29(11):1275-1278.
[9]龍燕,邊旭明,田秦杰.免疫因素所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床治療進(jìn)展[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(3):236-236.
[10]Yamashita T,F(xiàn)ujii T,Tokunaga K,et al.Analysis of human leukocyte antigen-gpolymorphism including intron 4 in Japanese couples with habitual abortion[J].Am JReprod Immunol,1999,41 (2):159-163.
[11]Hayakawa S,Karasaki-SuzukiM,Itoh T,etal.Effects of paternal lymphocyte immunization on peripheral Th1:Th2 balance and TCR Vb and Vg repertoire usage of patientswith recurrent spontaneous abortions[J].AJRI,2000,43(2):107-114.
[12]余江,張進(jìn).封閉抗體在反復(fù)自然流產(chǎn)中的作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(4):248-249.
[13]金燕,劉小蘭.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清三種抗體檢測(cè)及應(yīng)用分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,17(2):355-357.
[14]趙愛民,林其德.同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因及診治[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(12):901.
[15]孟慶勇,林萍,王鳴,等.配偶淋巴細(xì)胞免疫治療反復(fù)自然流產(chǎn)91例分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2005,13(12):57-58.
[16]劉艷秋,包娟,周萍.原因不明反復(fù)自然流產(chǎn)患者的主動(dòng)免疫治療[J].江西醫(yī)藥,2009,44(2):98-100.
[17]梁寶珠,譚忠偉,黎彩鵬,等.淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(25):3561-3562.
[18]Daya S.Luteal support:progestogens for pregnancy protection[J].Maturitas,2009,65(Suppl1):29-34.
[19]Raghupathy R,Al Mutawa E,Makhseed M,et al.Modulation of cytokine production by dydrogesterone in lymphocytes from women with recurrentmiscarriage[J].BJOG,2005,112(8):1096-1101.
[20]周建萍,胡國(guó)瑜,柒銘銘.主動(dòng)免疫聯(lián)合HCG治療原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2008,10(5):703-704.