顧金紅

(江蘇省建湖建陽(yáng)眼科醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224700)

TransPRK即經(jīng)角膜上皮準(zhǔn)分子激光角膜表層切削術(shù)，屬于優(yōu)化表層切削術(shù)(ASA)，是目前唯一可避免角膜與任何器械或乙醇接觸、一步完成上皮切削和屈光矯正的表層手術(shù)方式，是一種新型的屈光手術(shù)方法。本研究對(duì)102例(203眼)屈光不正患者進(jìn)行了圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2012年12月—2013年5月于本院行TransPRK手術(shù)的患者102例(203眼)，其中男53例(雙眼53例)，女49例(雙眼48例，單獨(dú)右眼者1例)；患者年齡18～36周歲，平均24.5歲，術(shù)前屈光度球鏡-1.00DS～10.00DS，柱鏡-0.25DC～3.00DC。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)過(guò)程均由同一位醫(yī)生在表麻下完成，準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)采用德國(guó)SCHWIND公司的AMARIS阿瑪仕準(zhǔn)分子激光治療儀，高速500Hz的飛點(diǎn)掃描，0.54 mm的超高斯分布激光光斑，高達(dá)1 050 Hz的五維眼球跟蹤系統(tǒng)，均采用非球面消像差切削方案。術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用眼球靜態(tài)自旋控制技術(shù)和動(dòng)態(tài)眼球自旋控制技術(shù)。開瞼器撐開眼瞼，對(duì)好焦點(diǎn)定好中心后，選擇TransPRK切削模式，術(shù)中未用絲裂霉素，也不用冰水沖洗；術(shù)畢術(shù)眼放入繃帶式角膜接觸鏡，結(jié)膜囊內(nèi)滴妥布霉素地塞米松(典必殊)眼液及雙氯芬酸鈉眼液。

1.3 結(jié)果

經(jīng)圍術(shù)期系統(tǒng)的護(hù)理后，102例(203眼)術(shù)后5～30 d有86%達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，術(shù)后1.5個(gè)月96%達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力，無(wú)1例發(fā)生角膜感染。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)53眼發(fā)生1級(jí)Haze(26.11%)，4只眼發(fā)生2級(jí)Haze(1.97%)，經(jīng)用藥治療均有好轉(zhuǎn)，3級(jí)以上Haze未發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月發(fā)生激素性高眼壓6眼(2.95%)，經(jīng)停用激素眼水，點(diǎn)滴0.25%噻嗎咯爾眼液治療，眼壓均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史：嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，年齡滿18周歲以上，近2年屈光狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，角膜接觸鏡應(yīng)停戴2周，眼部檢查無(wú)活動(dòng)性炎癥，角膜中央厚度應(yīng)>450 μm, 無(wú)青光眼、圓錐角膜、干眼癥，無(wú)糖尿病、免疫缺陷病，無(wú)疤痕體質(zhì)等全身性疾病。對(duì)手術(shù)思想顧慮極大的患者應(yīng)暫緩手術(shù)[1]。

2.1.2 術(shù)前檢查：術(shù)前檢查患者裸眼視力、屈光不正度數(shù)、矯正視力，并測(cè)量眼壓、角膜曲率、角膜地形圖，行角膜厚度測(cè)量、眼軸長(zhǎng)度測(cè)量、Pentacam眼前節(jié)綜合分析儀、SCHWIND角膜波前像差分析儀等詳細(xì)的醫(yī)學(xué)檢查。常規(guī)裂隙燈檢查、眼底檢查及散瞳驗(yàn)光等。經(jīng)系統(tǒng)檢查確定患者能夠手術(shù)后，選擇最佳手術(shù)方案。

2.1.3 心理護(hù)理：屈光手術(shù)是在相對(duì)健康人的眼球上進(jìn)行的手術(shù)，因而大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后效果期望值較高，心理負(fù)擔(dān)較重，尤其擔(dān)心手術(shù)是否會(huì)對(duì)眼睛造成不良影響或并發(fā)癥，加上對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解和擔(dān)心手術(shù)設(shè)備是否先進(jìn)、手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是否豐富，可引起緊張、焦慮、恐懼等復(fù)雜心理。因此術(shù)前應(yīng)運(yùn)用溫和、鼓勵(lì)的語(yǔ)言與患者進(jìn)行有效溝通，明確手術(shù)目的及預(yù)期效果。通過(guò)宣傳手冊(cè)、掛圖、觀看手術(shù)錄像等方式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)方式的宣教并講解術(shù)中注意事項(xiàng)，告知患者TransPRK無(wú)刀、無(wú)瓣、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中只需注視上方的紅點(diǎn)，無(wú)須緊張。指導(dǎo)患者練習(xí)用眼睛注視固定視標(biāo)，學(xué)會(huì)固視，以避免手術(shù)時(shí)過(guò)分頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)眼球?qū)е率中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。讓患者認(rèn)真閱讀手術(shù)須知，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，取得患者的信任，開通24 h咨詢電話。消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，使患者以最佳的心理狀態(tài)去接受并配合手術(shù)。

2.1.4 術(shù)前用藥指導(dǎo)：術(shù)前3 d抗生素眼水點(diǎn)眼3～4次/d, 1～2滴/次。告知患者術(shù)前用藥的重要性和必要性，其目的是預(yù)防性減少結(jié)膜囊細(xì)菌的數(shù)量[2]，降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前3 d點(diǎn)滴0.1%雙氯芬酸鈉眼液，目的是改善患者在圍術(shù)期的舒適性，減輕術(shù)中、術(shù)后的角膜刺激癥狀以及炎癥反應(yīng)、提高患者對(duì)手術(shù)的接納程度及圍術(shù)期的滿意度[3]。

2.1.5 術(shù)前個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：告知患者手術(shù)當(dāng)日清潔頭面部，不要用任何化妝品及香水，術(shù)前1 d洗頭洗澡，更換衣服[4], 做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，保持心情愉快，保證充足睡眠。

2.1.6 術(shù)前眼部準(zhǔn)備：術(shù)前行術(shù)眼周邊皮膚清潔，點(diǎn)鹽酸丙美卡因眼水表面麻醉2～3次，每次1～2滴，間隔3～5 min，避免頻繁點(diǎn)滴造成角膜水腫[5]。用0.9%氯化鈉500 mL加慶大霉素24萬(wàn)U溶液充分沖洗結(jié)膜囊，洗去眼內(nèi)油脂及分泌物，0.5%聚維酮碘消毒液消毒結(jié)膜囊及術(shù)區(qū)皮膚，并注意閉眼休息，以備手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：核對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)眼別及屈光度等，引領(lǐng)患者平臥于手術(shù)床上，以溫和的語(yǔ)言告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)，囑眼睛注視上方的紅點(diǎn)避免眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，熟悉激光發(fā)出的聲響及發(fā)射激光會(huì)產(chǎn)生的焦糊味等，減輕患者的緊張情緒，使其積極主動(dòng)配合手術(shù)，避免因緊張而產(chǎn)生不自主的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及身體顫動(dòng)，導(dǎo)致激光切削不規(guī)則，影響手術(shù)效果。

2.2.2 無(wú)菌操作：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)格手術(shù)器械滅菌消毒，做到一人一巾一管一用一消毒。保持手術(shù)區(qū)域清潔，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)。鋪巾動(dòng)作輕柔、避免人員頻繁走動(dòng)進(jìn)出，以減少空氣中的塵埃，避免細(xì)菌沉降于手術(shù)區(qū)而增加感染機(jī)會(huì)等。

2.2.3 術(shù)中處理：完成激光切削后，術(shù)眼配戴繃帶式角膜接觸鏡，以保護(hù)角膜、減輕疼痛，結(jié)膜囊點(diǎn)典必殊眼液及雙氯芬酸鈉眼液。立即在裂隙燈下檢查，觀察角膜上有無(wú)碎屑、微粒、異物，如有應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)為患者沖洗。休息0.5～1 h后，再次檢查術(shù)眼，如無(wú)異常即可離院，外出戴準(zhǔn)分子激光防護(hù)眼鏡。告知患者術(shù)后不良反應(yīng)的癥狀、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等，如有特殊情況及時(shí)來(lái)院就診。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 健康宣教：術(shù)后注意保護(hù)術(shù)眼，避免揉眼或碰撞，術(shù)日盡量閉眼休息，減輕眼部反應(yīng)。

2.3.2 飲食指導(dǎo)：避免煙酒等辛辣刺激性食物，因其可使結(jié)膜充血、分泌物增多而加重炎癥反應(yīng)。盡量攝入清淡、易消化、富含維生素的食物。

2.3.3 用藥指導(dǎo)：術(shù)后遵醫(yī)囑用抗生素眼液典必殊點(diǎn)眼3～7 d，4次/d，1～2滴/次，同時(shí)使用促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物滴眼液，4次/d，1～2滴/次。教會(huì)患者正確的點(diǎn)眼藥方法及注意事項(xiàng)：點(diǎn)眼液前后洗手，避免交叉感染；點(diǎn)眼液時(shí)動(dòng)作輕柔，瓶口不可觸及睫毛、角膜、結(jié)膜；眼液疑有污染時(shí)，及時(shí)更換。同時(shí)點(diǎn)多種眼藥后間隔3～5 min，使藥物有效時(shí)間延長(zhǎng)。囑患者所有眼藥(尤其是激素類藥物)都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不得擅自停藥、減藥或改藥，同時(shí)應(yīng)按時(shí)定期復(fù)查。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理: ① 疼痛的護(hù)理。關(guān)心安慰患者，告知患者術(shù)后15 min即可點(diǎn)雙氯芬酸鈉眼液, 4次/d，持續(xù)用藥3 d, 達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎作用。給患者聽(tīng)音樂(lè)、廣播等，分散患者注意力，以減輕疼痛感。剛開展此項(xiàng)手術(shù)時(shí)，患者術(shù)后疼痛比較明顯，反應(yīng)重，后經(jīng)圍術(shù)期使用雙氯芬酸鈉眼液后，術(shù)后疼痛感基本消失; ② 角膜感染的觀察及護(hù)理。角膜感染為準(zhǔn)分子激光手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是病原微生物感染，常見(jiàn)癥狀有眼部紅腫、畏光、流淚、疼痛、分泌物增多、視力模糊或下降。一旦發(fā)生，如感染不能控制可導(dǎo)致角膜穿孔或全眼球炎。角膜感染重在預(yù)防，其預(yù)防措施應(yīng)貫穿于圍術(shù)期全過(guò)程，因此術(shù)前要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證，積極治療干眼癥、瞼緣炎、結(jié)膜炎等，等炎癥控制后方可手術(shù)。術(shù)前局部點(diǎn)抗生素眼液，徹底沖洗結(jié)膜囊，嚴(yán)格術(shù)眼消毒。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，手術(shù)物品-用-滅菌，嚴(yán)防交叉感染。術(shù)后做好健康指導(dǎo)，指導(dǎo)用眼衛(wèi)生，防止意外損傷及感染發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少眼部感染機(jī)會(huì)。指導(dǎo)局部用藥方法、時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，按時(shí)復(fù)查。如有不適，及時(shí)就診。本組病例未發(fā)生1例感染; ③ 術(shù)后高眼壓。術(shù)后

長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼液可致激素性青光眼的發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼壓升高，伴頭痛、眼球脹痛、虹視、視物模糊或視力下降，甚至惡心嘔吐。因此要高度重視術(shù)后激素性青光眼的防范，做好術(shù)后健康教育，加強(qiáng)隨防。教會(huì)患者識(shí)別高眼壓的癥狀和體征，眼部出現(xiàn)脹痛不適、視力下降時(shí)，要立即停藥、來(lái)院檢查。本組患者102例(203只眼)術(shù)后1個(gè)月發(fā)生激素性高眼壓6眼(2.95%)，經(jīng)停用激素眼水，點(diǎn)滴0.25%噻嗎咯爾眼液治療后，眼壓均恢復(fù)至正常范圍內(nèi); ④ 角膜上皮下霧狀混濁(Haze)。本組病例102例(203眼)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)53眼發(fā)生1級(jí)Haze(26.11%), 4眼發(fā)生2級(jí)Haze(1.97%), 經(jīng)用藥治療均有好轉(zhuǎn)，3級(jí)以上Haze未發(fā)生。

2.3.5 眼部護(hù)理指導(dǎo)：注意用眼衛(wèi)生，避免用不潔的手、毛巾、紙巾擦拭術(shù)眼，注意保持眼部清潔。特別告知患者手術(shù)當(dāng)日多閉目休息，防止灰塵、異物進(jìn)入眼內(nèi)。避免外傷、揉眼；避免用眼疲勞，因疲勞可使眼抵抗力下降，增加感染機(jī)會(huì)。遠(yuǎn)離不潔環(huán)境，術(shù)后1周內(nèi)避免煙塵、污水進(jìn)入眼內(nèi)，外出戴上防護(hù)眼鏡以減少紫外線刺激。

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