劉金婷，郝仲芳，孫壽廣

(天津市寧河縣醫(yī)院，天津301500)

患者女，56歲。因腦膠質(zhì)瘤于2013年7月10日于天津市環(huán)湖醫(yī)院行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，8月7日開(kāi)始行放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療，9月18日治療結(jié)束。12月1日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后憋氣、喘息，休息后好轉(zhuǎn)，可平臥，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血。否認(rèn)吸煙、飲酒等不良嗜好。12月6日就診于我院，查體:T 36.5 ℃、P 84 次/min、R 19 次/min、BP 110/70 mm-Hg。全身皮膚、黏膜、淺表淋巴結(jié)無(wú)異常;頭顱右頂部可見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm手術(shù)疤痕，愈合良好;胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫均減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及細(xì)捻發(fā)音;心臟及神經(jīng)科查體無(wú)異常。血、尿、便常規(guī)及肝腎功能均正常。動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.45，PO265.1 mmHg，PCO237 mmHg，AaDO245.8 mmHg，P5023.59 mmHg，SBE 2.2 mmol/L，SBC 26.5 mmol/L，余正常。免疫球蛋白、自身免疫抗體均正常，風(fēng)濕五項(xiàng)除高敏C反應(yīng)蛋白升高(6.88 mg/L)外均正常，結(jié)核抗體陰性。腹部及心臟彩超、血鈉尿肽、心電圖正常，雙下肢血管彩超、凝血全項(xiàng)及D二聚體正常。連續(xù)3次痰培養(yǎng)、真菌涂片及抗酸染色均無(wú)異常，病毒檢測(cè)陰性，降鈣素原正常。肺功能:限制性通氣障礙，彌散功能減低。胸部CT:兩肺肺間質(zhì)內(nèi)滲出性改變，可見(jiàn)多發(fā)磨玻璃狀陰影，邊緣模糊;兩肺間質(zhì)增多，呈細(xì)網(wǎng)狀改變，右側(cè)胸腔少量積液。診斷:間質(zhì)性肺炎。給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入3 L/min，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/(次·d);治療1周后患者憋氣、喘息較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馐?pH 7.45、PO270 mm-Hg、PCO238 mmHg、AaDO241 mmHg，余大致同前。改為靜滴氫化可的松琥珀酸鈉100 mg、1次/d，1周后改為口服醋酸潑尼松片20 mg、1次/d，后每周減量5 mg直至停藥，激素治療期間予左氧氟沙星預(yù)防感染。1個(gè)月后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，均正常，胸部CT示兩肺間質(zhì)內(nèi)滲出性改變吸收、好轉(zhuǎn)，胸腔積液基本吸收、消失。

討論:目前化療是膠質(zhì)瘤治療的重要、必要環(huán)節(jié)之一［1］，替莫唑胺是新一代烷化劑類化療藥物，具有服用方便、治療效果好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)［2，3］。2007年Maldonado等［4］首次報(bào)道1例88歲男性腦膠質(zhì)瘤患者服用替莫唑胺導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，給予激素(醋酸潑尼松)治療后好轉(zhuǎn)。

藥物相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的診斷需要根據(jù)典型的影像學(xué)特點(diǎn)，并排除其他因素。間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難，肺功能出現(xiàn)限制性通氣障礙，彌散功能減低，肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓遞差增大，低氧血癥［5］。本例既往體健，除替莫唑胺外，無(wú)其他特殊用藥史;患者化療前胸部CT正常，無(wú)可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的職業(yè)及環(huán)境接觸史;停用替莫唑胺2個(gè)月余出現(xiàn)憋氣、喘息癥狀，臨床輔助檢查可除外風(fēng)濕免疫疾病、肺栓塞、心力衰竭、肺感染等所致的憋氣、喘息;肺功能檢查及肺部影像學(xué)檢查支持間質(zhì)性肺炎診斷，因此，考慮為替莫唑胺導(dǎo)致的藥物性間質(zhì)性肺炎。

間質(zhì)性肺炎的治療，目前仍以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療為主，特別是早期應(yīng)用。此外，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療間質(zhì)性肺炎，療效滿意［6］?？垢腥局委熓情g質(zhì)性肺炎治療中的重要措施之一，建議激素治療的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。該病對(duì)于少數(shù)激素不敏感患者，病死率極高，但應(yīng)用干擾素有一定療效［7］。

［1］Lukas RV，Boire A，Nicholas MK.Emerging therapies for malignant glioma［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2007，7(12):S29-36.

［2］Cavaliere R，Wen PY，Schiff D.Novel therapies for malignant gliomas［J］.Neurol Clin，2007，25(4):1141-1171.

［3］ Limper AH.Chemotherapy-induced lung disease［J］.Clin Chest Med，2004，25(1):53-64.

［4］Maldonado F，Limper AH，Lim KG，et al.Temozolomide-associated organizing pneumonitis［J］.Mayo Clin Proc，2007，82(6):771-773.

［5］褚衍彪，楊蕾，吳大瑋.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的診斷及治療進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(4):63-64.

［6］林殿杰，靳長(zhǎng)俊.急性間質(zhì)性肺炎的診斷與治療［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(4):66.

［7］ Suratt BT，Lynch DA，Cool CD，et al.Interferon-gamma for delayed pulmonary toxicity syndrome resistant to steroids［J］.Bone Marrow Transplant，2003，31(10):939-941.