周金芳，鐘紅平

(1延安市人民醫(yī)院，陜西延安716000;2延安大學(xué)附屬醫(yī)院)

川崎病(KD)是一種全身血管炎性綜合征，病因尚不明確，發(fā)病率逐年上升，成為兒童后天性心臟病的主要病因之一［1，2］。在 KD患者中，有15%～25%的患者因未及時(shí)治療而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變［3，4］。近幾年，臨床對(duì)于KD的診治取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，預(yù)后好于以前［5］，但仍然缺乏特異的治療方法，主要是急性期控制全身非特異性血管炎癥、防止血栓性阻塞和冠狀動(dòng)脈瘤形成［6］。2012年7月～2013年6月，我們觀察了單次靜脈輸注丙種球蛋白治療KD合并冠狀動(dòng)脈病變的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取延安市人民醫(yī)院就診的KD合并冠狀動(dòng)脈病變患者68例，其中男38例、女30例，年齡(3.66±2.30)歲;超聲心動(dòng)圖檢查均顯示冠狀動(dòng)脈直徑≥3.0 mm，但未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤和血栓異樣形成，符合KD合并冠狀動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。將患者隨機(jī)分為A、B組，每組34例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予阿司匹林80～100 mg/(kg·d)進(jìn)行退熱治療，熱退后阿司匹林減量至5～10 mg/(kg·d)，持續(xù)用藥至癥狀消失，通常連續(xù)用藥3個(gè)月。A組單次靜脈輸注丙種球蛋白2 g/kg，B組單次靜脈輸注丙種球蛋白1 g/kg，均在8～12 h內(nèi)輸注完畢。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組治療后冠狀動(dòng)脈血栓情況、冠狀動(dòng)脈直徑變化、冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生情況、總發(fā)熱時(shí)間、淋巴結(jié)腫大消退時(shí)間、充血與水腫消退時(shí)間，評(píng)價(jià)治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］:顯效為臨床癥狀、體征改善≥75.00%;有效為臨床癥狀、體征改善≥30.00%;無(wú)效為臨床癥狀、體征改善＜30.00%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。有效率使用百分比表示;計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B組治療后分別有21、17例冠狀動(dòng)脈直徑減小至＜3 mm，其余患者冠狀動(dòng)脈直徑仍≥3 mm，但與治療前比較均有所減小，總有效率分別為61.8%(21/34)和50.0%(17/34)。A組治療前冠狀動(dòng)脈直徑(4.2 ±0.8)mm、治療后(2.6 ±0.5)mm(P ＜0.05)，B 組治療前冠狀動(dòng)脈直徑(4.4 ±0.7)mm、治療后(3.0 ±0.7)mm(P ＜0.05)，治療后 B 組冠狀動(dòng)脈直徑大于A組(P＜0.05)。A組出現(xiàn)動(dòng)脈血栓2例(5.9%)，B組未出現(xiàn)血栓異樣;兩組均未發(fā)生巨大冠狀動(dòng)脈瘤。A組總發(fā)熱時(shí)間(9.5±3.2)d、淋巴結(jié)腫大消退時(shí)間(2.5±1.2)d、充血與水腫消退時(shí)間(2.2 ±1.2)d，B 組分別為(9.3 ±3.0)、(2.7±1.3)、(2.1 ±1.0)d，P 均 ＞0.05。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)［9，10］，KD 可能是由1 種或多種病原微生物進(jìn)入機(jī)體后誘發(fā)，并以機(jī)體免疫活化或免疫功能紊亂為主要特點(diǎn)的全身性血管炎癥反應(yīng)性疾病。KD合并冠狀動(dòng)脈病變患兒存在免疫性血管損傷，在急性期應(yīng)用大劑量丙種球蛋白進(jìn)行治療，可阻斷一切引起血管損傷的免疫反應(yīng)并減少血小板聚集，在一定程度上減輕冠狀動(dòng)脈損傷，即減輕冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張［11，12］。本研究發(fā)現(xiàn)，A、B 組首次靜脈注射丙種球蛋白后，冠狀動(dòng)脈直徑均明顯減小，尤其是大劑量A組效果更為明顯。另外，研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射丙種球蛋白還可以抑制免疫活性細(xì)胞的活化，減少炎癥遞質(zhì)的合成及釋放，同時(shí)中和自身抗體以減輕血管炎癥反應(yīng)，最終降低冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率、迅速退熱及消除急性期癥狀［13］。本研究顯示，A、B組均未發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤。同時(shí)，A、B組發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、充血與水腫也在短期內(nèi)消退，效果較為明顯，但A、B兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首次靜脈注射丙種球蛋白改善KD急性期癥狀并減少冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生的機(jī)制可能是［14］:靜脈注射丙種球蛋白能夠中和血液循環(huán)中的致病微生物及毒素，消除致病因素;能夠?qū)⒚庖呋钚约?xì)胞壁的FC受體封閉以抑制免疫細(xì)胞的過(guò)度活化，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng);含有多種細(xì)胞因子自身抗體，能夠中和細(xì)胞因子;抑制由血管內(nèi)皮損傷引起的血小板源生長(zhǎng)因子以及激活其血管途徑，從而抑制血管的免疫性損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組有2例出現(xiàn)血栓異樣，B組未發(fā)現(xiàn)，提示過(guò)大丙種球蛋白劑量有引起血栓的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)合理控制給藥劑量。

總之，首次靜脈注射丙種球蛋白能減小KD合并冠狀動(dòng)脈病變患者冠狀動(dòng)脈直徑，明顯改善病情，但劑量的增大可能會(huì)增大血液黏度，增加形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］Cheung YF，Huang GY，Chen SB，et al.Inflammatory gene polymorphisms andsusceptibility to kawasaki disease and its arterial sequelae［J］.Pediatrics，2008，22(3):608-614.

［2］白新鳳，田杰，張靜.川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤預(yù)后研究［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2011，26(10):77-79.

［3］吳瑤，黃國(guó)英.應(yīng)用丙種球蛋白治療川崎病的進(jìn)展［J］.國(guó)際兒科學(xué)雜志，2009，36(2):128-130.

［4］楊金紅.靜脈滴注丙種球蛋白聯(lián)合口服阿司匹林治療川崎病的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(20):137-139.

［5］Huang YC，Lin YJ，Chang JS，et al.Single nucleotide polymorphism in the ITPR3 gene is associated with the risk of developing coronary artery aneurysmin children with Kawasaki disease［J］.Int J Immunogenet，2010，37(6):439-453.

［6］萬(wàn)宏，李雪迎，杜軍保.靜脈注射丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)型川崎病藥物治療 Meta分析［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25(7):551-556.

［7］Shimizu C，Matsubara T，Onouchi Y，et al.Matrix metalloproteinase haplotypesassociated with coronary artery aneurysm formation in patients with kawasaki disease［J］.J Hum Genet，2010，55(12):779-784.

［8］楊彩云，吳明昌，王慧欣，等.靜脈注射不同劑量丙種球蛋白治療重癥新生兒ABO溶血病48例療效觀察［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，6(1):28-31.

［9］Onouchi Z，Hamaoka K，Ozawa S，et al.Neutropenia in the acute phase ofKawasaki disease and prevention of coronary artery aneurysm［J］.Pediatr Int，2009，51(4):448-459.

［10］李培國(guó)，劉平輝，牛秀艷.小兒消積止咳口服液治療肺炎臨床體會(huì)［J］.山東中醫(yī)雜志，2013，9(2):790-795.

［11］張學(xué)麗，李健，李丹，等.羥丁基殼聚糖CD+133抗體溫敏膜對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的影響［J］.山東醫(yī)藥，2014，54(1):17-24.

［12］Vetri V，D'Amico M，F(xiàn)oderà V，et al.Bovine Serum Albumin protofibril-like aggregates formation:solo but not simple mechanism［J］.Arch Biochem Biophys，2011，508(1):13-24.

［13］徐有青，崔培林.重視危重疾病時(shí)腸黏膜屏障的保護(hù)［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(16):1-2.

［14］劉雯，李健，安毅.復(fù)合羥丁基殼聚糖納米載體攜載CD+133溫敏膜對(duì)豬髂動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的影響［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(1):18-20.