梁 柱，陶 冶，龔 蓉，金麗珠

(1成都市第三人民醫(yī)院，成都610031;2四川大學(xué)華西醫(yī)院)

急性腎損傷(AKI)是普通住院患者的常見急癥［1，2］，肝、肺移植術(shù)后也有發(fā)生 AKI的報道，但腎移植術(shù)后 AKI的報道相對較少［3～5］。本研究對腎移植術(shù)患者術(shù)后資料進行回顧性分析，以了解腎移植術(shù)后并發(fā)AKI的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):腎移植術(shù)后患者;有術(shù)后至少1個月完整資料，部分患者隨訪至術(shù)后1 a。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜14歲，資料不完整或失訪者。收集2011年8月～2012年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院的腎移植術(shù)后患者198例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中男146例、女52例，年齡為(34.1±9.7)歲;均行同種異體腎移植，其中尸腎移植22例、活體腎移植176例;術(shù)后抗排斥方案均為潑尼松、驍悉、他克莫司，其中應(yīng)用環(huán)孢素3例。對發(fā)生AKI者，予潑尼松200～500 mg沖擊治療，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整免疫抑制劑劑量。

1.2 方法

1.2.1 臨床分析方法 根據(jù)腎移植術(shù)后是否發(fā)生AKI分為AKI組和非AKI組，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度、分期參照2012年KDIGO發(fā)布的AKI臨床實踐指南［1］?；A(chǔ)腎功能定義為腎移植術(shù)后肌酐最低值［2］。記錄兩組年齡、性別、術(shù)前血壓、術(shù)前血紅蛋白、熱缺血時間及冷缺血時間，觀察AKI發(fā)生情況、療效及預(yù)后等。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈為肌酐恢復(fù)到正常水平;好轉(zhuǎn)為肌酐較AKI發(fā)生時明顯好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常水平;未愈為肌酐無明顯下降。隨訪至術(shù)后1 a時，評價腎功能受損情況。腎功能受損標(biāo)準(zhǔn):血清肌酐＞140 μmol/L(至少測定2次，取平均值)。如同一患者術(shù)后1個月～1 a反復(fù)發(fā)生血清肌酐升高且每次達AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮診斷為反復(fù)發(fā)作 AKI。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 AKI組31例，男26例、女5 例，年齡(35.9±8.4)歲，術(shù)前收縮壓(132.8 ±23.2)mmHg、舒張壓(85.5 ±21.5)mmHg，術(shù)前血紅蛋白(93.6 ±19.6)g/L，熱缺血時間(6.0 ±3.8)min、冷缺血時間(211.8 ±155.4)min;非 AKI組 167例，男121 例、女46 例，年齡(34.6 ±9.1)歲，術(shù)前收縮壓(146 ±20.5)mmHg、舒張壓(94.1 ±14.3)mm-Hg，術(shù)前血紅蛋白(99.8 ± 24.4)g/L，熱缺血時間(5.8 ±10.4)min、冷缺血時間(143.5 ±79.8)min;非AKI組冷缺血時間少于AKI組，P＜0.01;其余指標(biāo)組間比較，P 均 ＞0.05。

2.2 AKI發(fā)生情況 AKI組中，AKI 1期23例、2期6例、3期2例。發(fā)生于腎移植術(shù)后1個月22例，原因為排斥13例、感染4例、藥物相關(guān)2例、混合因素3例;超過腎移植術(shù)后1個月發(fā)生9例，原因為排斥4例、感染1例、藥物相關(guān)1例、混合因素3例。僅1例治療無效，腎功未恢復(fù);治愈、好轉(zhuǎn)者占96.77%(30/31)。5例(9次)反復(fù)發(fā)作。

2.3 兩組術(shù)后隨訪腎功能受損情況比較 術(shù)后1個月，非 AKI組 8.38%(14/167)、AKI組 41.94%(13/31)出現(xiàn)腎功能受損，P ＜0.01;術(shù)后 1 a，非AKI組5.56%(8/144)、AKI組25.00%(5/20)出現(xiàn)腎功能受損，P ＜0.05。

3 討論

腎移植術(shù)后AKI的報道相對較少，以往多認(rèn)為其與腎功能恢復(fù)延遲(DGF)有關(guān)［4］;陸任華等［2］報道，腎移植術(shù)后 AKI發(fā)生率為17.1%;Mehrotra等［6］報道，27 232例腎移植術(shù)后存活6個月以上患者中11.3%發(fā)生 AKI;本組腎移植術(shù)后AKI發(fā)生率為15.66%，遠(yuǎn)高于普通住院患者的2.4%～3.8%［2，7］。

本研究AKI組、非AKI組術(shù)前血壓、血紅蛋白、移植腎熱缺血時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。AKI在男性中發(fā)生例數(shù)較女性多，原因可能與男性腎單位對腎臟缺血損害更為敏感有關(guān);女性雌激素有水鈉潴留作用，有助于血容量不足時代償腎灌注不足，從而保護腎功能。AKI組冷缺血時間大于非AKI組，原因可能是冷缺血時間與移植腎功能恢復(fù)狀況呈反比，與所造成的再灌注損傷呈正比［8］。在腎移植手術(shù)前，盡可能減少移植腎冷缺血時間，可能減少腎移植術(shù)后患者AKI的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后患者發(fā)生AKI的病因主要包括移植物功能延遲、缺血性腎小管損傷、血管意外、尿路梗阻、尿外滲或排斥等［3，7］;本組 AKI發(fā)生的原因主要為急性排斥、感染、抗排異藥物相關(guān)及混合因素等。急性排斥反應(yīng)［2］主要表現(xiàn)為發(fā)熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升，多發(fā)生于術(shù)后1～4周。本組排斥反應(yīng)的發(fā)生率也較高，以術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生最多，但程度明顯輕于瞿立輝等［5］的報道。本組無AKI患者需要血液透析治療，考慮與腎移植技術(shù)的提高、新型抗排異藥物的合理使用及本組患者多系活體腎移植等有關(guān)。抗排異藥物血藥濃度過高或過低均可導(dǎo)致AKI的發(fā)生，提示腎移植術(shù)后監(jiān)測抗排異藥物濃度是很有必要的。此外，由于大量免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，這也是腎移植術(shù)后患者發(fā)生AKI的主要病因之一。本組中，混合性因素導(dǎo)致AKI發(fā)生高達16.1%，提示腎移植術(shù)后患者發(fā)生AKI的因素較為復(fù)雜，在處置時應(yīng)考慮多種因素，從而提高其救治率。

已有研究證實［9～14］，當(dāng)患者出現(xiàn)以血清肌酐水平升高為標(biāo)志的AKI時，其遠(yuǎn)期不良預(yù)后事件增加。其機制為AKI后實際腎組織血流量已經(jīng)減少，腎臟通過殘存腎單位代償肥大來維持腎小球過濾率穩(wěn)定，造成腎臟缺血再灌注損傷。本研究也發(fā)現(xiàn)，腎移植后AKI患者短期預(yù)后良好，無死亡及終末期腎病發(fā)生;但腎移植術(shù)后1個月，AKI患者出現(xiàn)腎功能異常比例高于非AKI組;腎移植術(shù)后1 a，非AKI組及AKI組患者分別有5.56%和25.00%出現(xiàn)腎功異常;提示AKI的發(fā)生影響移植腎短期及長期腎功能。但是，由于本組例數(shù)少、隨訪時間短，還需進一步擴大樣本量及延長隨訪時間以明確AKI對移植腎功能的影響。

綜上所述，腎移植術(shù)后患者AKI發(fā)生率較高、程度較輕、持續(xù)時間較短、治愈率高;但移植術(shù)后1個月及1 a的移植腎功能已有損害。減少腎移植冷缺血時間、減少術(shù)后急性排斥、感染、監(jiān)測抗排異藥物血藥濃度等措施可能減少術(shù)后AKI的發(fā)生，從而減少AKI對移植腎功能的不良影響，改善腎移植術(shù)后患者的預(yù)后。

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