梁 燕 指導(dǎo):蔡春江 河北聯(lián)合大學(xué)研究生學(xué)院2012級碩士研究生(唐山063000)

△河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科(唐山063000)

肝硬化腹水是肝硬化晚期(失代償期)的標志，屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，為臨床常見難治病癥，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢及特色。現(xiàn)將近年來中醫(yī)治療進展綜述如下。

1 病因病機鄭保平，姚乃禮［1］等研究發(fā)現(xiàn):其病因主要包括六淫侵襲、酒食不節(jié)、情志所傷、蟲毒感染、他病續(xù)發(fā)、勞欲過度6個方面。其中絕大多數(shù)醫(yī)家認為“脾虛不運”是其主要病機;也有不少人認為與“肝脾不調(diào)”及“脾腎兩虛”有關(guān);在絡(luò)病病機方面則認為是“邪阻肝絡(luò)”。

傅志泉［2］認為，肝硬化腹水的形成，其病因不外乎內(nèi)、外兩方面:情志失調(diào)、酒食不節(jié)、勞欲過度、黃疸積聚日久不愈為內(nèi)因;感染濕熱邪毒等為外因，病機為本虛標實，肝、脾、腎三臟功能損傷，即水寒、土濕、木郁為本，氣滯、水停、血瘀為標。馮文忠［3］指出肝硬化腹水病雖由肝引起，但卻能影響到全身臟腑功能，導(dǎo)致其功能紊亂，尤其是肝、脾、腎三臟氣血失和，表現(xiàn)出虛實交雜的病證。

2 治則治法張國泰［4］運用扶正祛邪八法治療腹水:行氣疏導(dǎo)法、活血消癥法、利水消脹法、逐水消脹法、益氣健脾法、調(diào)肝解郁逐瘀法、溫腎助陽法、滋陰補腎法。

諶寧生［5］認為鼓脹治法不外攻、消、補三法。①攻法:重在腸胃，包括逐水、攻下、破瘀、消堅等法;②消法:重在肝，包括疏肝、行氣、活血、利水、消脹等;③補法:重在脾腎，包括益氣健脾，溫補脾腎，滋補肝腎等法。

沈舒文［6］對肝硬化的治療總結(jié)為:把握標本虛實，急則治標，緩則治本;重視絡(luò)瘀氣虛，化瘀通絡(luò)，補氣健脾;早期重脾，運脾除脹，化瘀利水;病變活動期清濕熱，久病濕毒傷陽溫陽氣;后期利水兼養(yǎng)陰，補腎兼溫陽。

楊世忠［7］將肝硬化腹水的治療總結(jié)為行氣利水以消脹、健脾滋腎以固本、活血化瘀以軟堅，用藥提倡“利水不傷陰、補而不留邪、活血不破血”的原則，因人而異，強調(diào)中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病相結(jié)合。

3 辨證論治3.1 辯證分型論治 辨證分型是按中醫(yī)辨證論治的原則，進行分型治療，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特點，療效肯定。根據(jù)肝硬化腹水的發(fā)病機理與及病情進展情況，中醫(yī)對本病從不同角度進行分型。

傅淑艷等［8］據(jù)肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)分以下4型施治。①肝郁氣滯脾虛濕阻證:予疏肝散合平胃散加減;②肝脾瘀血水濕泛濫證:予調(diào)營湯合四君子湯加減;③肝腎陰虛證:予一貫煎合化瘀湯加減;④濕熱蘊結(jié)證，予五苓散去桂枝。

馬龍［9］據(jù)其表現(xiàn)及舌脈，分四型辨證論治，取得良好療效:①脾虛氣滯者方用五苓散合平胃散加丹參、郁金、車前子，以健脾化濕利水;②脾腎陽虛者治用實脾飲加減，以溫陽利水;③肝腎陰虛者方用一貫煎或六味地黃湯加減以滋養(yǎng)肝腎;④陰虛濕熱者方用茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減以行氣利水，清熱利濕。

3.2 專病專方研究 近些年，在辨證基礎(chǔ)上，以基本方為主隨證加減治療“鼓脹”被廣泛采納。

傅志泉［2］認為肝硬化腹水的病機關(guān)鍵在于水寒、土濕、木郁，治宜暖水燥土疏木，以真武湯為基本方，在此基礎(chǔ)上根據(jù)標證主次進行加減治療屢獲奇效。

楊本雷［10］治療“鼓脹”注重調(diào)節(jié)其“氣、水、瘀、虛”的關(guān)系，臨床形成以大、小陷胸湯為主的治法，療效顯著。劉慶春［11］應(yīng)用參苓白術(shù)散加減治療肝硬化腹水33例，治療4個療程后復(fù)查B超和有關(guān)生化指標，結(jié)果:臨床治愈20例，好轉(zhuǎn)10例，無效3例。

3.3 各家經(jīng)驗論治 朱建明［12］運用益氣滋陰淡滲中藥方(黃芪、白術(shù)、炙龜版、炙鱉甲、女貞子、澤蘭、郁金、澤瀉、豬苓、車前子、大腹皮、川軍)治療80例肝硬化腹水患者，結(jié)果提示:此法能明顯改善患者的臨床癥狀，有消除腹水改善肝功能的功效。鄭佳連［13］運用溫陽化氣法治療腹水，振奮陽氣，以絕痰飲滋生之源，使飲邪從表從下而走，取得良效，所謂“離照當空，陰霾自散”。朱良春［14］抓住肝硬化腹水本虛標實、瘀積為水的特點，治用菴閭子配楮實子為主，收到一定效果。郭淑云［15］治療鼓脹尤重健脾養(yǎng)血，臨床用之頗具驗效。包鵬程［16］認為其病機是由氣及血，由血及水，自擬“消癥丸”治療本病效果良好。尹清林［17］治以柴胡疏肝散為主方，強調(diào)既要以復(fù)方重劑推枯拉朽，又要顧及標本緩急。

3.4 外治療法 肝硬化腹水中藥口服治療有其特點和優(yōu)點，但腹水患者多數(shù)胃納較差，少數(shù)因其易損脾胃元氣而不宜口服湯劑，因而具有良好療效的中藥外治法備受青睞。

張金英等［18］治療肝硬化腹水在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用牽牛子冰芫散敷臍(敷臍散由大戟、芫花、商陸、黑白牽牛子各5g，硫磺、冰片各10g等七種藥物組成，前五者取等量烘干粉碎，后二者取等量研末，前后二種粉劑以9∶1的比例充分混合備用。使用方法:神闕穴局部消毒后取3g藥物填于其中，上敷紗布，外貼膠布固定，每日換藥1次，每30天為1個療程)，總有效率80.0%，明顯優(yōu)于對照組的42.5%。

黨中勤等［19］用中藥逐水膏(由大戟、芫花、甘遂、小茴香、牽牛子、冰片組成，粉碎后過100目篩，密封備用)穴位貼敷治療肝硬化腹水、胸水82例，臨床收到顯著療效，并未見明顯不良反應(yīng)。揚詠華［20］采用消脹散臍周外敷加用艾灸神厥等穴治療肝硬化腹水患者61例，取得了較好的療效，總有效率90.3%。

3.5 飲食療法 肝硬化患者的飲食治療除了要注重日常的飲食外，還可輔助一些食療方配合治療。綦永全［21］總結(jié)了多個食療方案，荷葉藥仁鴨子湯消腫、利尿，補血利水;杞子南棗堡雞蛋，滋補肝腎;冬筍香菇湯可疏肝健脾和胃;豬肚粥以臟補臟、以形治形，可用于肝硬化早期脾虛患者;赤豆鯽魚羹可治療肝硬化水濕偏盛、腹部膨大、納呆、便溏、小便不利等;泥鰍燉豆腐溫中益氣、利水解毒，對肝郁脾虛型肝硬化有較好療效。

綜之，肝硬化是各種內(nèi)外因素侵襲，使得肝脾腎三臟功能失司，而導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀，氣血水瘀積腹內(nèi)，以致腹部日漸脹大，而成鼓脹。臨床應(yīng)把握其標本、虛實、緩急，辨證論治，個體化治療。近年來中醫(yī)藥防治肝硬化腹水方面取得了一些成就，不論是辨證論治、專方加減治療、各家經(jīng)驗論治、飲食療法等內(nèi)治法，還是各種外治療法，均取得較好療效，初步顯示了中醫(yī)藥在治療這方面疾病的優(yōu)勢。但是對肝硬化的內(nèi)治法中，目前辨證分型不統(tǒng)一，文獻報道和臨床藥物分析治療方法繁多而復(fù)雜，這不僅不利于中醫(yī)的傳承，而且臨床療效也得不到保證，尚缺乏多中心、大樣本的臨床研究來形成一個系統(tǒng)化、規(guī)范化治療肝硬化腹水的治療方案。雖中藥口服有其固有的特點及優(yōu)勢，但是腹水患者胃納較差，服用不便，故簡便價廉、患者依從性大的中藥外治法受到更多醫(yī)家青睞。但是中藥外敷劑制作多粗糙、簡單，相關(guān)藥物研究停留在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，缺乏科學(xué)的藥理研究。因此，在以后的研究中，我們應(yīng)該運用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)方法，加強相關(guān)中藥的藥理研究，更加系統(tǒng)的評價及篩選有效藥物及組方，提高治療效果，保證藥物的安全性，并進行批量生產(chǎn)，以括大其臨床使用范圍，讓更多患者受益。

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