趙 杰, 朱凌云, 宣錦花

(江南大學(xué)附屬無錫市第四人民醫(yī)院 外科, 江蘇 無錫, 214062)

近年來，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)廣泛應(yīng)用于臨床治療，具有操作簡單、安全、留置時(shí)間長等特點(diǎn)，尤其有利于大量強(qiáng)刺激性化療藥物或高濃度營養(yǎng)物質(zhì)的輸注，減少對(duì)外周靜脈的刺激[1]。堵管、導(dǎo)管破損、漏液以及導(dǎo)管滑出等是導(dǎo)管留置期間的相關(guān)并發(fā)癥，盡管少見，一旦發(fā)生往往需要重新置管，老年患者血管條件較年輕人差，多合并靜脈血管壁增厚、管腔狹窄等，給重新置管帶來難題。現(xiàn)針對(duì)26例老年患者采用原位置換PICC，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月—2013年2月在本院行PICC需重新置管的患者26例，其中男17例，女9例；年齡58～75歲，平均年齡(66.04±5.89)歲；惡性腫瘤18例，非惡性腫瘤8例；采用PICC導(dǎo)管行靜脈化療 12例，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療10例，長期輸液治療4例；重新置換原因?yàn)樵趯?dǎo)管維護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)堵管14例、導(dǎo)管破損漏液7例、導(dǎo)管大部分脫出5例。

1.2 方法

重新置管前向患者及家屬做好解釋工作，講明置換導(dǎo)管的必要性和實(shí)施方法，緩解患者緊張恐懼心理，取得患者及家屬的同意?；颊呷∑脚P位，手術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，充分暴露穿刺部位，常規(guī)碘附消毒，范圍以原置管處為中心，直徑為20 cm，包括原PICC導(dǎo)管10～15 cm。打開導(dǎo)管置換包，戴手套鋪無菌區(qū)域，檢查PICC導(dǎo)管是否通暢，拔出導(dǎo)管，在保證所留的長度能穿入可撕裂鞘后用無菌剪刀剪斷遠(yuǎn)端導(dǎo)管，取出PICC穿刺針，退出針芯，將可撕裂鞘沿原導(dǎo)管斷端穿入，并從原穿刺點(diǎn)旋轉(zhuǎn)刺人皮膚再進(jìn)入血管，證實(shí)無阻力后拔除原導(dǎo)管，從可撕裂鞘送入新的PICC導(dǎo)管。抽回血證明導(dǎo)管在位，接可來福接頭，無菌透明貼膜固定，X線攝片判斷PICC導(dǎo)管末端位置。換管后定期觀察原穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲漏，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛和硬結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的穿刺成功率，局部滲血、血腫形成等出血性并發(fā)癥，以及靜脈炎等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

出血相關(guān)并發(fā)癥包括輕度和重度出血并發(fā)癥。輕度出血并發(fā)癥包括輕度滲血：每日需局部換藥2次以上，且在24 h內(nèi)改善，無需手術(shù)止血處理；和輕度血腫形成：皮下血腫直徑小于5 cm, 無需手術(shù)止血處理。重度出血并發(fā)癥包括局部血腫直徑大于5 cm或需手術(shù)止血處理的局部滲血等。

靜脈炎評(píng)判參照WHO標(biāo)準(zhǔn)[2], 0度：無不良反應(yīng); Ⅰ度：沿靜脈走向疼痛，持續(xù)時(shí)間≤2 d; Ⅱ度：疼痛和/或紅腫或水皰，持續(xù)時(shí)間為3～5 d; Ⅲ度：疼痛和/或紅腫或水皰，持續(xù)時(shí)間>5 d; Ⅳ度：疼痛不能耐受而停用。

2 結(jié) 果

所有患者均成功置換導(dǎo)管, X線全胸片提示PICC導(dǎo)管末端位于T6～T7水平下緣，位置正確。其中1次成功24例, 2次成功2例，平均留置導(dǎo)管時(shí)間6～12個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)重度出血并發(fā)癥。其中局部輕度滲血1例，給予無菌碘附小紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并每天更換貼膜后好轉(zhuǎn)；置管后靜脈炎Ⅱ度1例，予局部藥物外敷后好轉(zhuǎn)；所有患者均未發(fā)生靜脈血栓形成、空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥，拔管后穿刺點(diǎn)愈合好，管尖培養(yǎng)以及血培養(yǎng)均無致病菌生長。

3 討 論

PICC具備操作簡便、穿刺成功率高、較深靜脈置管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用，如應(yīng)用于惡性腫瘤化療、靜脈高營養(yǎng)或長期補(bǔ)液治療。隨著置管時(shí)間增加，導(dǎo)管留置期間會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，從而縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，導(dǎo)管堵塞是PICC最常見并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)21.3%, 其他諸如導(dǎo)管破損、脫落以及漏液等也是較為嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生往往需要重新置管。原位置管技術(shù)可以避免反復(fù)穿刺，減輕患者痛苦的同時(shí)維護(hù)了原有靜脈通路，延長了留置導(dǎo)管的使用時(shí)間。與年輕患者不同，老年患者往往合并高血壓、糖尿病等多種疾病，血液處于高凝狀態(tài)，皮膚組織松弛，靜脈血管壁增厚、變硬以及管腔狹窄，更難于穿刺，目前有關(guān)PICC原位置換在老年患者中應(yīng)用的系統(tǒng)研究少見報(bào)道。

吳方苑等[3]報(bào)道32例PICC原位置換病例，年齡24～65歲，成功29例(90.6%), 置管原因中導(dǎo)管堵塞13例(40.6%); 丘德林[4]也報(bào)道8例惡性腫瘤患者原位置換PICC導(dǎo)管，年齡24～81歲，其中導(dǎo)管堵塞3例(37.5%), 導(dǎo)管大部分脫出3例(37.5%), 導(dǎo)管折斷2例(25.0%)。本研究中老年患者中因?qū)Ч芏氯霉?4例(53.8%), 高于上述患者。趙法榮[5]也報(bào)道老年P(guān)ICC患者中并發(fā)導(dǎo)管堵塞顯著性高于非老年患者，分析可能與老年患者常并發(fā)肺部疾病、糖尿病等因素有關(guān)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)、血黏稠度過高，最終產(chǎn)生血栓堵塞管道[6-8]。因此在預(yù)防措施上需堅(jiān)持在常規(guī)維護(hù)中采用正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液脈沖式?jīng)_管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成湍流，保證輸液的連續(xù)性，可使用輸液泵來保證液體的勻速輸入，在輸注高濃度營養(yǎng)液或刺激性藥物后可用50～100 mL生理鹽水及時(shí)沖管。

本研究中導(dǎo)管脫出患者共5例(19.2%), 考慮可能與老年患者需要經(jīng)常翻身拍背等牽拉致使導(dǎo)管脫出，或部分老年患者喪失正確判斷能力，自行拉扯導(dǎo)管的體外部分造成脫管有關(guān)。黃秀紅等[9]也報(bào)道23例神經(jīng)外科PICC原位置換患者中，由于患者的精神狀態(tài)原因?qū)е聦?dǎo)管絕大部分脫出高達(dá)8例(34.8%)。故需加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教、提高自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)正確固定導(dǎo)管，及時(shí)處理松動(dòng)或脫落的敷貼或縫線，對(duì)于部分患者，可給其戴上并指手套，防止脫管或患者自己拔管。

在臨床實(shí)際置換操作過程中需注意：嚴(yán)格無菌操作，以免引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，并用無菌貼膜固定導(dǎo)管，如穿刺處有滲血、紅腫，可用無菌碘附小紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并每天更換貼膜，注意觀察穿刺處有無出血等；將可撕裂鞘沿原導(dǎo)管斷端穿入時(shí)，需以原導(dǎo)管為引導(dǎo)旋轉(zhuǎn)緩慢刺入皮膚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，以免可撕裂鞘前端破損，不可強(qiáng)行刺入，以免造成局部組織損傷；建議由首次穿刺置管操作者實(shí)施原位置換操作，因其熟悉首次穿刺的解剖及方向，可降低置換失敗率。

PICC原位置換術(shù)可安全有效地應(yīng)用于老年患者，解決導(dǎo)管堵塞，脫落以及漏液等難題，避免了反復(fù)穿刺的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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