陳 莉, 肖 平, 馮 亮

(四川省綿陽(yáng)404醫(yī)院, 四川 綿陽(yáng), 621000)

手足口病是由腸道病毒引起的丙類急性傳染病，重癥病例多由腸道病毒71 型(EV71) 感染引起，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，病情兇險(xiǎn)，病死率高。部分嬰幼兒可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭時(shí)會(huì)在短期內(nèi)危及生命[1]，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。本研究對(duì)小兒傳染病科2011年1月—2013年10月收治的2154例手足口患兒(其中201例重癥、危重癥)的護(hù)理方法進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年1月—2013年10月收治手足口病患兒中，2011年住院698人次，其中重癥患兒49例，危重癥患兒15例；2012年住院718人次，其中重癥患兒20例，危重癥患兒7例；2013年住院738人次，重癥患兒70例，危重癥患兒40例。發(fā)病年齡4個(gè)月～23歲，一般為6個(gè)月～5歲，除54例>14歲患者外，患兒平均年齡(2.13±1.09)歲。年齡分布方面, <1歲為9.52%, 1歲為42.33%, 2歲為25.93%, 3歲為12.17%, 4歲為6.88%, 5～14歲為1.06%, >14歲為2.11%。重癥及危重癥患者中，最大11歲9個(gè)月，最小6個(gè)月，其中>1歲8例(5.76%), 1歲49例(35.25%), 2歲44例(31.65%), 3歲25例(17.99%), 4歲7例(5.04%), 5歲2例(1.44%), 6～11歲3例(2.87%)。

1.2 判別指標(biāo)與分層方法

1.2.1 重點(diǎn)患兒判別指標(biāo): ① 體溫：反復(fù)>39 ℃超過(guò)2 d, 降溫效果差; ② 呼吸：安靜狀態(tài)下，呼吸增快(<2歲, >40次/min; >2歲，>30次/min); ③ 中樞：精神差、嗜睡、聲音無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、抽搐等癥狀，嬰幼兒有拍頭、抓發(fā)等異常表現(xiàn); ④ 循環(huán)：未哭鬧狀態(tài)下，心率增快(<2歲，>140次/min; >2歲，>120次/min)。出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2 s); ⑤ 血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。

1.2.2 分層方法：發(fā)現(xiàn)上述任一指標(biāo)，均列入重點(diǎn)觀察對(duì)象，尤其年齡<4歲患兒。根據(jù)《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治建議(2012年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦綜合評(píng)價(jià)符合重癥者，加強(qiáng)觀察和治療；符合危重癥者立即轉(zhuǎn)入PICU監(jiān)護(hù)治療。

2 護(hù)理分層方法及護(hù)理措施

2.1 一般患兒

2.1.1 分層檢診：年齡在4歲以上；多為不規(guī)則發(fā)熱，或一過(guò)性發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)；可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等癥狀[1]; 呼吸心率平穩(wěn)；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.1.2 護(hù)理措施：安置于傳染病病房；按呼吸道、消化道及接觸隔離[2]; 2級(jí)護(hù)理，N1級(jí)護(hù)士主管,上級(jí)護(hù)士每日巡查5次，檢查管床護(hù)士對(duì)患兒的護(hù)理措施是否得當(dāng)，是否按照護(hù)理級(jí)別進(jìn)行巡視，護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確及時(shí)；每2～4 h測(cè)體溫1次，體溫37.5～38.5 ℃的患兒，給予散熱、多飲水、溫水擦浴等物理降溫。溫水擦浴時(shí)動(dòng)作要輕柔(有皮疹者不宜使用乙醇擦浴)?；純后w溫超過(guò)38.5 ℃時(shí)，增加測(cè)體溫次數(shù)，給予物理降溫的同時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑予藥物降溫。注意觀察降溫效果及末梢循環(huán)情況。降低室溫，禁忌衣物、包被過(guò)厚影響散熱。在體溫上升時(shí)若患兒出現(xiàn)畏寒癥狀，要給予適當(dāng)保暖。應(yīng)用退熱劑后要注意觀察面色、出汗等情況，防止出汗過(guò)多引起虛脫，及時(shí)更換衣服及被單[3]。保持口腔及皮膚清潔，防止患兒抓撓皮疹而繼發(fā)感染。給予溫流食，減輕口腔刺激。在患兒體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，水皰結(jié)痂脫落后方可解除隔離[4]。

2.2 重癥患兒

2.2.1 分層檢診：年齡在4歲以內(nèi)；體溫>39 ℃持續(xù)1 d以上；安靜狀態(tài)下，呼吸增快(<2歲, >35次/min; >2歲，>30次/min); 精神差、嗜睡、聲音無(wú)力、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、抽搐等癥狀，嬰幼兒有拍頭、抓發(fā)等異常表現(xiàn)；未哭鬧狀態(tài)下，心率增快(<2歲，>140次/min; >2歲, >110次/min)出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2 s); 血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。

2.2.2 護(hù)理措施：安置于傳染病區(qū)的手足口集中病房，按呼吸道、消化道及接觸隔離；1級(jí)護(hù)理，N2級(jí)護(hù)士主管，上級(jí)護(hù)士每日巡查5次，檢查管床護(hù)士對(duì)重癥患兒的護(hù)理評(píng)估是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理計(jì)劃是否及時(shí)的修改和實(shí)施，各種急救設(shè)備和藥品是否齊備完好，護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確等；使用床旁監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)心率、心律、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每2 h測(cè)血壓，掌握患兒的循環(huán)、呼吸情況，準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，備用氧氣和負(fù)壓，必要時(shí)吸氧和吸痰；密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)現(xiàn)有精神差、嗜睡、易驚、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征；及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇0.5～1.0 g/kg, 20～30 min靜脈注射，必要時(shí)加呋塞米以降顱壓，注意水電解質(zhì)平衡，防治低血鉀[5]。每日用生理鹽水及碳酸氫鈉行口腔清潔護(hù)理，同時(shí)密切觀察患兒的口腔黏膜有無(wú)糜爛與潰瘍[6]。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)性感染。給予溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)、高蛋白、高纖維營(yíng)養(yǎng)豐富、刺激性小的飲食，且少吃零食，吃飯要定時(shí)定量，減少唾液的分泌從而減輕患兒口腔的不適[7]。

2.3 危重癥患兒

2.3.1 分層檢診：呼吸急促(<2歲, >45次/min; >2歲, >35次/min)或呼吸窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常，口唇發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體；持續(xù)血壓降低或休克；嚴(yán)重腦功能衰竭表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。

2.3.2 護(hù)理措施: ① 安置于兒童傳染病PICU病房，按呼吸道、消化道及接觸隔離；特級(jí)護(hù)理，N3級(jí)護(hù)士主管，護(hù)士長(zhǎng)每日巡查5次；觀察危重癥患兒的病情變化，行床旁查房，應(yīng)用臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)理念管理危重癥患兒；檢查管床護(hù)士對(duì)危重癥患兒的搶救措施是否有效，呼吸機(jī)等急救設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；消毒隔離措施是否落實(shí)等; ② 消毒隔離，動(dòng)態(tài)消毒機(jī)每日消毒3次，每次2 h, 消毒前開(kāi)窗通風(fēng)30 min; 床單元、物表及地面用500 mg/L有效氯消毒液消毒處理；垃圾放入雙層黃色塑料袋中，外貼特殊標(biāo)簽，焚燒處理[8]; ③ 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，每1 h監(jiān)測(cè)生命體征；病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄。保持呼吸道通暢，吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?。確保2條靜脈通道通暢，常規(guī)股靜脈置管，保證搶救藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。若循環(huán)系統(tǒng)受累，遵醫(yī)囑正確給予血管活性藥物如米力農(nóng)、多巴胺等; ④ 并發(fā)癥呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)患兒病情進(jìn)行氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。癥狀不能緩解者及早實(shí)施有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。采用集束護(hù)理措施做好上機(jī)患者的管理，預(yù)防感染及其他并發(fā)癥：遵醫(yī)囑霧化，濕化呼吸道，同時(shí)加入解痙消炎化痰藥；每2 h翻身叩背有利于痰液排出。對(duì)于無(wú)力咳嗽昏迷患兒應(yīng)定時(shí)給予吸痰，吸痰前充分給氧，動(dòng)作需輕柔，負(fù)壓不宜過(guò)大，吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，觀察患兒口周皮膚黏膜顏色，監(jiān)聽(tīng)肺部呼吸音、心音，觀察缺氧改善情況，呼吸是否趨于平穩(wěn)，心音是否有力。對(duì)于患兒有大量的呼吸道血性分泌物時(shí)，通常給予高PEEP以減少出血，PEEP值一般設(shè)在5～10 cmH2O。使用PEEP的目的是提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)滲出，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧。用防水彈性膠布固定氣管導(dǎo)管，兩肺、雙側(cè)胸廓起伏呼吸音一致，通過(guò)胸部X線檢查確定并調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置，用紅筆在中切牙處做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄，嚴(yán)格交接班。感控人員監(jiān)督各類人員嚴(yán)格實(shí)行兩前三后洗手指針及正確洗手方法，嚴(yán)防醫(yī)源性感染； ⑤ 高熱患兒及時(shí)的給予藥物降溫和物理降溫，勤換內(nèi)衣，及時(shí)靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止脫水和低血鉀?；純侯^部抬高30°，以利于顱內(nèi)血液回流[9]； 嘔吐者采取側(cè)臥位。血糖升高者遵醫(yī)囑給予胰島素稀釋后靜脈泵入，速度控制在0.005～0.1 U/(kg·h), 并每2～4 h監(jiān)測(cè)血糖變化。使用鎮(zhèn)靜、止驚等對(duì)癥治療，用藥后注意患者安全，給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止墜床、預(yù)防壓瘡。

3 結(jié) 果

入院后經(jīng)過(guò)首次分層評(píng)估符合重點(diǎn)病情者占31.54%，病情加重患兒確診為重癥危重癥的比例占2.52%。在進(jìn)行分層護(hù)理前(2011年)6例重癥、2危重癥患兒分析認(rèn)為診斷延遲，其中1例危重癥患兒死亡。分層護(hù)理至今，37例進(jìn)展性重癥危重癥患兒均得以及時(shí)診斷處置，均順利完全康復(fù)。分層護(hù)理前后效果差距顯著。本研究中重癥手足口病的救治統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2011年重癥總例數(shù)64例，死亡5例，2012年至今重癥總數(shù)137例，死亡1例。

4 討 論

重癥手足口病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率較高。研究結(jié)果顯示中樞損害是其中最重要的病理機(jī)制，腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，從而導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭以及高血糖癥，可在短期內(nèi)危及生命[1]。早期診斷，及時(shí)控制中樞的炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫，同時(shí)防治呼吸、循環(huán)衰竭及控制高血糖是本病救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床資料發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足、延誤診治成為本病病死率的重要影響因素之一[10]。本研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)進(jìn)展性病例比例達(dá)重癥危重癥患兒的27.04%，但本病的診斷主要靠臨床觀察檢測(cè)，所以嚴(yán)格的護(hù)理監(jiān)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)危重癥患者也是本病救治成功的重要環(huán)節(jié)。本院在總結(jié)既往的工作經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)到基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在早期發(fā)現(xiàn)重癥危重癥病例、提高救治成功率中的重要作用，相關(guān)文獻(xiàn)[5]也證實(shí)了這一方面的重要影響。重癥手足口病雖然進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，但是病程較短，康復(fù)快，病死率相對(duì)而言并不高[5,10]。根據(jù)本院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示重癥患兒平均住院時(shí)間(10.20±2.79) d, 有的研究資料[11]為(6.2±2.3) d, 考慮與本院為本地區(qū)唯一小兒傳染病救治醫(yī)院，病情相對(duì)較重有關(guān)；危重癥患兒康復(fù)在(13.42±3.13) d, 后者與其他作者[11]觀察結(jié)果一致。不同層級(jí)的患兒安置在不同的病區(qū)[12]，有明確的護(hù)理措施要求，能更及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征象，有效把握病情發(fā)展趨勢(shì)，提高了重癥危重癥患者的早期確診率，保證可疑患者重點(diǎn)監(jiān)測(cè)措施的依從性，從而使患者得到早期及時(shí)支持治療，提高了治愈率，降低了病死率。本院對(duì)護(hù)士實(shí)行層級(jí)管理和崗位管理，實(shí)行護(hù)理3級(jí)質(zhì)控網(wǎng)[13], 明確各級(jí)護(hù)士的任職標(biāo)準(zhǔn)和崗位要求，實(shí)施月、季度、年度考核，與績(jī)效、晉升掛鉤，有利于低年資護(hù)士的成長(zhǎng)，體現(xiàn)了高年資護(hù)士的價(jià)值，在很大程度上提高了各級(jí)護(hù)士的工作積極性，提高了工作效率，便于管理者更好的開(kāi)展業(yè)務(wù)工作?！赌c道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治建議(2012年版)》指出，重癥危重癥病例多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。根據(jù)本院手足口病診治統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1歲以下及3～4歲組病例所占比例超過(guò)10%，所以年齡因素控制在4歲以下?？傊肿?/p>

口病發(fā)病情況在近年有增多趨勢(shì)，但總病死率并不高，并逐年降低。這與對(duì)本病的診治和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不斷提高、社會(huì)對(duì)健康的認(rèn)識(shí)不斷深入有直接的關(guān)系。對(duì)于本病以及包括近年發(fā)生的多種病毒性傳染性疾病，尚缺乏有效的對(duì)因治療手段，對(duì)癥支持治療是有效且僅有的辦法。早期發(fā)現(xiàn)、早期處理重點(diǎn)病例的過(guò)程中，護(hù)理監(jiān)測(cè)工作成為其中較為重要的影響因素之一，需要不斷總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)。

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